Актуальность темы.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детей и взрослых, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям1.
По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируются до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, и около 5 млн. детей умирает от кишечной инфекции. Уровень заболеваемости в России остается постоянно высоким в течение последнего десятилетия. Это определяет первостепенное значение в необходимости знаний лечения этих состояний.
Патогенетическая характеристика острых кишечных инфекций.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) (острые диарейные болезни).
Это большая группа заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома. Сюда входят: Брюшной тиф, паратифы А и В, шигеллезы, сальмонеллез, ПТИ, ботулизм, холера, ротавирусная инфекция, эшерихиозы и др.
Для ОКИ характерны 3 синдрома
Поражение ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит и т.д.- боль в животе, тошнота, рвота, расстройство стула,);
Интоксикация – сложный комплекс взаимодействия микробов и их токсинов с организмом человека; (повышение температуры, головная боль, снижение работоспособности, нарушение сна);
Обезвоживание - синдром, обусловленный потерями организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ2:
при I степени потеря массы тела не превышает 3%,
при II – 4–6%,
при III – 7–9%,
при IV – 10% и более.
Для ОКИ характерно развитие 2 видов диарей:
1.Секреторная диарея
В основе ее лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета.
2. Инвазивная диарея
В основе ее возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике и в том числе при шигеллезе, сальмонеллезе.
Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.
Протокол лечения ОКИ.
Прежде чем начать терапию ОКИ, необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный). Определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит). Кроме этого, необходимо диагностировать развившиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т. д.) и оценить преморбидный фон пациента (есть ли у больного пищевая аллергия, иммунодефицитное состояние и т. д.)
Госпитализация в инфекционные отделения по показаниям:
Клинические (тяжесть состояния, ранний детский возраст, пожилой возраст);
Эпидемиологические (особо опасные инфекции, декретированное население, из закрытых учреждений).
Если пациент по каким – либо причинам не госпитализирован, лечение на дому проводится согласно протоколу лечения данного заболевания.
Двигательный режим.
На период тяжести обычно назначается постельный режим, по мере
стихания процесса – палатный.
Особенность при брюшном тифе и паратифах А и В во избежание
осложнений – строгий постельный режим назначается на весь период
лихорадки + 10 дней нормальной температуры3.
Диета.
При ОКИ рекомендуется щадящий вариант диеты (ЩВД).
Это диета, основанная на употреблении продуктов, которые ни химически,
ни механически, ни термически не раздражают пищевод, желудок и
кишечник. Поэтому пища должна быть полужидкой консистенции, средней
температуры, готовиться на пару или вариться, а также тщательно
измельчаться перед употреблением. Режим питания – 5-6-разовый.
При ротавирусной инфекции полностью исключаются молочные продукты, причем не только цельное молоко, но и кефир, йогурты, творог, сыр, сметана, поскольку они могут вызвать вздутие живота, усугубить диарею и усилить боли в животе. Из фруктов категорически запрещаются виноград, слива, абрикос и цитрусовые.
В зависимости от самочувствия возвращение к привычному рациону питания происходит постепенно в течение 3–4 недель после перенесенной ОКИ.
Патогенетическая терапия.
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, ставящая своими целями дезинтоксикацию и восстановление водно–электролитного и кислотно–основного состояний. Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов (физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы. Коллоидные растворы (декстранов) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания.
По мнению В.И. Покровского4, лишь 5–15% больных с ОКИ нуждаются во внутривенной терапии, в 85–95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем. С этой целью используются растворы цитроглюкосолан, глюкосалан, регидрон.
Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа:
I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап – коррекция продолжающихся потерь.
Водно–солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно со скоростью 70–90 мл/мин и в объеме 60–120 мл/кг, а при среднетяжелом течении – со скоростью 60–80 мл/мин и в объеме 55–75 мл/кг.
При холере с обезвоживанием II–IV степени оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70–120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания.
При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50–60 мл/мин. При более низкой объемной скорости и меньшем объеме регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и пневмонии, ДВС–синдрома и острой почечной недостаточности.
Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1–1,5 л/час (дробное питье солевых растворов, компота из сухофруктов, овощных отваров). Регидрон 1л в течении 2 часов дробно.
В случае превалирования интоксикационного синдрома над дегидратационным показано применение коллоидных растворов (рефортан, инфукол). Р-ор 6% инфукола 250,0 в/в капельно.
С целью дезинтоксикации целесообразно применение сорбентов подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями: используют сорбенты на основе угля активированного, порошка из активированных косточковых углей, гидрогель метилкремниевой кислоты и др., а наиболее эффективным сорбентом считается диосмектид5, полифепан, полисорб. Неосмектин по 1 пор. Х 3 раза в день (1 пор. растворить в 100,0 мл воды)
При развитии инфеционно-токсического шока назначаются противошоковые препараты улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию в органах и системах ( рефортан, инфукол, пентоксифелин, гордокс, контрикал).
Показано назначение витаминных препаратов: аскорбиновая
кислота, кокарбоксилаза, витамины группы В.
Острые кишечные инфекции сопровождаются развитием дисбактериоза, либо это состояние развивается после применения антибиотиков.
Различают четыре поколения эубиотиков, применяемых для лечения дисбактериоза:
I – классические эубиотики (коли–бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин);
II – самоэлиминирующиеся эубиотики (бактисубтил, биоспорин, споробактерин); бактисубтил 1 капсула х раза внутрь.
III – комбинированные эубиотики (Аципол и др.); Аципол 1 капсула х 3 раза в день.
IV поколение – иммобилизованные на сорбенте живые бактерии, представители нормальной микрофлоры – бифидумбактерин форте. Бифидумбактерин форте 5 доз х раза в день.
Эубиотики обычно назначают в сочетании с ферментами (абомин, ораза, фестал, дигестал, мезим и др.) и антигистаминными препаратами. Панкреатин 10000 ЕД х 3 раза в день.
При легком течении ОКИ достаточно назначить ЩВД, дробное питье солевых растворов и эубиотик. При средней степени тяжести заболевания, когда присоединяется рвота, регидратацию проводят в/в.
При неосложненом течении острых кишечных инфекций нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим.
При тяжелой степени тяжести к проводимой терапии добавляются кишечные антисептики.
Этиотропная терапия.
Терапия направлена на уничтожение возбудителя. С этой целью используется большая группа антимикробных препаратов.
Учитывая6, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатически: аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофураны (макримор, эрцефурил), комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом.
Антимикробные препараты назначают с учетом чувствительности к ним выделенного возбудителя заболевания.
Большинство7 зарубежных источников препаратами выбора для терапии инфекционных диарей у детей, протекающих с клиникой гемоколита, считают цефтриаксон и азитромицин, а у взрослых пациентов — фторхинолоны и азитромицин. Длительность назначения антимикробных препаратов не превышает 5 суток, а во многих случаях ограничивается 24–48 часами.
Для терапии шигеллезов сохраняют актуальность ампициллин, налидиксовая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, нитрофураны.
Эффективность антибактериальной терапии, основными критериями которой являются нормализация температуры тела, купирование или уменьшение выраженности интоксикации и диарейного синдрома, оценивается в течение 48–72 часов после начала лечения. Нифуроксазид по 0,2 х 4 раза внутрь.
Ко- тримоксазол 1 таб. х 3 раза внутрь.
При тяжелых формах ОКИ целесообразно начинать терапию с парентерального введения антимикробных препаратов, а по достижении клинического эффекта возможен переход на пероральный прием антибиотика до завершения полного курса терапии.
Цефтриаксон 1,0 х 2 в/в, амикацин 0.08 х 2 в/м – 5 дней.
Симптоматическая терапия
Терапия направленная на купирование отдельных симптомов. При ОКИ это может быть повышение температуры, боли в животе. Следовательно будем назначать жаропонижающие – ибупрофен, парацетамол. Ибупрофен 0,2 х 3 раза в день.
Спазмолитические препараты: дротаверин, папаверин гидрохлорид.
Дротаверин 0,4 х 3 раза в день внутрь.
ОКИ сопровождаются рвотой и поносом – это защитная реакция организма, он таким путем освобождается от микробов и их токсинов, поэтому никакие противорвотные и антидиарейные препараты не назначаем!
|
