Руководство Европейского реанимационного совета для проведения реанимации 2015. Резюме Адаптированный перевод: Микуев Е. Б. анестезиолог-реаниматолог гбу рк «Территориальный центр медицины катастроф Республики Коми»
|
Скачать 0.8 Mb.
|
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Executive summary David A. Zideman 3 , Emmy D.J. De Buck b, Eunice M. Singletary c, Pascal Cassand, Athanasios е. Chalkiase f, Thomas R. Evans g, Christina M. Hafner h, Anthony J. Handley 1, Daniel Meyran j, Susanne Schunder-Tatzber k, Philippe G. Vandekerckhovel,m n a Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK b Centre for Evidence-Based Practice, Belgian Red Cross-Flanders, Mechelen, Belgium c Department ofEmergency Medicine, University ofVirginia, Charlottesville, VA, USA d Global First Aid Reference Centre, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, Paris, France e National and Kapodistrian University of Athens, Medical School, MSc "Cardiopulmonary Resuscitation", Athens, Greece f Hellenic Society of Cardiopulmonary Resuscitation, Athens, Greece g Wellington Hospital, Wellington Place, London, UK h Department of General Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Medical University of Vienna, Vienna, Austria i Colchester University Hospitals NHS Foundation Trust, Colchester, UK j French Red-Cross, Paris, France k Austrian Red Cross, National Training Center, Vienna, Austria l Belgian Red Cross-Flanders, Mechelen, Belgium m Department of Public Health and Primary Care, Faculty of Medicine, Catholic University ofLeuven, Leuven, Belgium n Faculty of Medicine, University of Ghent, Ghent, Belgium Руководство Европейского реанимационного совета для проведения реанимации 2015. Резюме Адаптированный перевод: Микуев Е.Б. анестезиолог-реаниматолог ГБУ РК «Территориальный центр медицины катастроф Республики Коми», Сыктывкар, РК, РФ Введение Это резюме содержит основные алгоритмы проведения реанимации детей и взрослых, и в нем освещаются основные изменения, ориентировочно, с 2010 года Подробное руководство содержится в каждом из десяти разделов, которые публикуются в виде отдельных документов. Представленные руководящие принципы ERC 2015 не определяют единственный способ, которым реанимация может быть проведена; они просто представляют собой широко распространенное мнение о том, как реанимация должна проводиться, чтобы быть безопасной и эффективной. Публикация новых и пересмотренных рекомендаций по лечению не означает, что текущий клинический подход небезопасен, или неэффективен. Резюме изменений по сравнению с руководящими принципами 2010. Базовая поддержка жизни взрослых и автоматическая наружная дефибрилляция • Руководящие принципы СЛР 2015 выделяют критическую важность взаимодействия между диспетчером службы неотложной медицинской помощи, очевидцем, который обеспечивает СЛР и своевременным развертыванием АНД. Эффективная, скоординированная совместная ответная реакция на остановку сердца, которая соединяет эти элементы вместе - ключ к повышению уровня выживаемости при внебольничной остановке сердца (рис. 1.1).  Рис. 1.1. Взаимодействие между диспетчером неотложной медицинской помощи, очевидцем, который обеспечивает СЛР и своевременное использование автоматизированного внешнего дефибриллятора являются ключевыми компонентами для повышения выживаемости от внебольничной остановки сердца. • Диспетчер скорой медицинской помощи играет важную роль в ранней диагностике остановки сердца, предоставлении «диспетчерской помощи проведению СЛР» (также известна как телефон СЛР), помощь в обнаружении и применении АНД. • Очевидец, который обучен и способен оценить внезапно упавшего пострадавшего должен быстро определить, что у пострадавшего отсутствует нормальная реакция на раздражители и нормальное дыхание, а затем сразу же предупредить экстренные службы. • У пострадавшего, который не реагирует и не дышит нормально - остановка сердца и требуется СЛР. Очевидцы и диспетчеры неотложной медицинской помощи должны подозревать сердечный приступ у всех пациентов с генерализованными судорогами и должны тщательно оценить, нормально ли дышит пострадавший. • Проводящие СЛР должны выполнять непрямой массаж у всех пострадавших с остановкой сердца. Очевидцам, которые обучены и способны выполнять искусственное дыхание, следует объединить компрессию грудной клетки и искусственное дыхание. Наша уверенность в эквивалентности эффективности только компрессий грудной клетки и стандартной СЛР не достаточна для того, чтобы изменить существующую практику. • Высокое качество СЛР остается необходимым для улучшения результатов. Основополагающие принципы глубины и скорости компрессий не изменились. Проводящие СЛР должны обеспечить компрессию грудной клетки адекватной глубины (не менее 5 см, но не более чем 6 см) и со скоростью 100 - 120 сжатий в мин. После каждого сжатия позволяют груди полностью расправиться и сводят к минимуму перерывы в сжатиях. При предоставлении спасательной вентиляции необходимо проводить примерно 1 вдох в секунду, раздувая грудь с достаточным объемом, чтобы обеспечить заметный подъем груди. Отношение компрессии грудной клетки к вентиляции остается 30: 2. Для того чтобы обеспечить вентиляцию, не прерывайте непрямой массаж более чем на 10 секунд. • Дефибрилляция в течение первых 3 - 5 мин остановки сердца может давать выживаемость до 50 - 70%. Ранняя дефибрилляция может быть проведена очевидцами, использующими AED, находящимися в открытом доступе на месте проведения СЛР. Программы размещения AED для общественного доступа должны активно внедряться в общественных местах, имеющих высокую плотность населения. • Последовательность СЛР для взрослых может безопасно использоваться у детей, которые не реагируют и не дышат нормально. Глубина сжатия грудной клетки у детей должна быть не менее одной трети от глубины груди (для младенцев - 4 см, для детей - 5 см). • Инородное тело, вызывающее сильную обструкцию дыхательных путей является ситуацией неотложной медицинской помощи и требует немедленного лечения ударами по спине, а если этим не удается облегчить обструкцию - брюшного сжатия. Если жертва перестает реагировать, пока вызывается помощь, должна быть немедленно начата СЛР. Расширенное жизнеобеспечение у взрослых 11 ключевых изменений с 2010 года: • Дальнейший акцент на использовании систем быстрого реагирования для помощи пациентам с ухудшением и профилактики внутрибольничной остановки сердца. • Дальнейший акцент на минимально прерываемых высококачественных компрессиях грудной клетки во время проведения какого-либо вмешательства ALS: непрямой массаж сердца может быть кратко приостановлен только для того, чтобы предпринять конкретные меры. Это включает в себя минимизацию перерывов в компрессии грудной клетки до менее чем 5 сек, для того чтобы попытаться провести дефибрилляцию. • Введение акцента на использование самоклеящихся площадок в качестве электродов для проведения дефибрилляции и стратегии дефибрилляции, чтобы заранее минимизировать пери-шоковую паузу, хотя мы признаем, что электроды-лопасти (весла, утюги) дефибриллятора применимы в некоторых ситуациях. • Создан новый раздел по мониторингу во время ALS с повышенным акцентом на использование сигнала капнографии для подтверждения и постоянного контроля размещения трубки в трахее, качества СЛР и обеспечения раннего указания на восстановление спонтанного кровообращения (ROSC). • Существует множество подходов к управлению дыхательными путями во время СЛР и рекомендуется поэтапный подход, основанный на факторах пациента и навыках спасателя. • Рекомендации по лекарственной терапии во время СЛР не изменились, но есть большие противоречия, касающиеся роли лекарственных препаратов в улучшении исходов остановки сердца. • Рутинное применение механических устройств компрессии груди не рекомендуется, но они являются разумной альтернативой в случаях, когда последовательные высококачественные ручные сжатия грудной клетки нецелесообразны или угрожают безопасности спасателя. • «Пери-арестное» УЗИ может иметь определенную роль в определении обратимых причин остановки сердца.
Остановка сердца в особых обстоятельствах Особые причины Этот раздел был структурирован, чтобы охватить потенциально обратимые причины остановки сердца, которые должны быть определены или исключены во время любой реанимации. Они делятся на две группы по четыре - 4HS и 4Ts: гипоксия; гипо - / гиперкалиемия и другие нарушения электролитного баланса; гипо - / гипертермия; гиповолемия; напряженный пневмоторакс; тампонада (сердечная); тромбоз (коронарных и легочных сосудов); токсины (отравление). Выживание после остановки сердца, вызванной асфиксией, отмечается редко, а оставшиеся в живых, как правило, имеют серьезные неврологические нарушения. Во время СЛР, ранняя эффективная вентиляция легких с дополнительным кислородом имеет большое значение. Высокая степень клинического подозрения и агрессивное лечение могут предотвратить сердечный приступ от электролитных нарушений. Новый алгоритм обеспечивает клинические рекомендации экстренного лечения угрожающей жизни гиперкалиемии. Пациенты с гипотермией без признаков сердечной нестабильности могут быть повергнуты внешнему согреванию с помощью минимально инвазивных методов. Пациенты с признаками сердечной нестабильности должны быть непосредственно переданы в центр, имеющий возможности проведения экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS). Раннее распознавание и немедленное лечение с внутримышечным введением адреналина остается основой для экстренного лечения анафилаксии. Новый алгоритм лечения травматической остановки сердца был разработан, чтобы определить последовательность приоритетов спасательных мероприятий. Транспортировка с продолжающейся СЛР в больницу, где есть непосредственный доступ к лаборатории катетеризации, рентгеноперационная и опыт чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может быть полезной для некоторых пациентов. Рекомендации по введению фибринолитиков, когда подозреваемой причиной остановки сердца является легочная эмболия остаются без изменений. Особая окружающая среда Рубрика включает в себя рекомендации для лечения остановок сердца, происходящих в определенных местах. Эти места включают специализированные медицинские учреждения (например, операционная, кардиохирургия, лаборатория катетеризации, лаборатория диализа, стоматологический кабинет), коммерческие самолеты или воздушные средства скорой помощи, поле для игры, внешнюю среду (например, утопление, сложный рельеф местности, высокогорье, погребение под лавиной, удар молнии и электрические повреждения) или арены инцидента с массовыми жертвами. • Новый раздел охватывает общие причины и соответствующее изменение реанимационных процедур у пациентов, перенесших операцию. • У пациентов после крупных кардиохирургических операций, ключ к успешной реанимации - признание необходимости выполнения экстренной чрезвычайной рестернотомии, особенно в контексте тампонады сердца или кровоизлияния, где внешние компрессия грудной клетки могут быть неэффективными. • Остановка сердца от аритмогенного шока (фибрилляция желудочков (ФЖ) или безпульсовой желудочковой тахикардии (Pvt)) во время катетеризации следует немедленно лечить дефибрилляциями до трех суммарно, прежде чем начать компрессии грудной клетки. Использование механических устройств компрессия грудной клетки при ангиографии рекомендуется для обеспечения высокого качества компрессий грудной клетки и уменьшения радиационной нагрузки на персонал при ангиографии с постоянным проведением СЛР. • Дефибриллятор и соответствующее оборудование для СЛР должно быть обязательным на борту всех коммерческих самолетов в Европе, в том числе региональных и low-cost (недорогих) авиаперевозчиков. Рассмотреть технику СЛР «над головой», если ограниченный доступ исключает обычный способ. • Внезапное и неожиданное падение спортсмена на игровом поле, вероятно, будет сердечного происхождения и потребует быстрого распознания и ранней дефибрилляции. • Утопление более 10 мин ассоциируется с плохим исходом. Наблюдатели играют важную роль в раннем спасении и реанимации. Реанимационные стратегии для этих случаев, придыхательной или сердечной остановке продолжают уделять приоритетное внимание оксигенации и вентиляции. • Шансы хорошего исхода от остановки сердца в труднодоступной местности или в горах может быть снижены из-за задержки доступа и длительной транспортировки. Существует признанная роль воздушного спасения и наличия АНД (AED) в отдаленных, но часто посещаемых местах. • Пороговые критерии для длительной СЛР и экстракорпорального согревания жертв лавины с остановкой сердца стали более жесткими, чтобы уменьшить количество бесполезных случаев, леченных с экстракорпоральным поддержанием жизни (ECLS). • Подчеркиваются меры безопасности при предоставлении СЛР жертвам поражения электричеством. • Во время инцидентов с массовыми жертвами (МРП), если число жертв превышает ресурсы здравоохранения, не проводить СЛР для тех, кто не подает признаков жизни. Особые пациенты В разделе о особых пациентах даются указания для СЛР у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (бронхиальная астма, сердечная недостаточность с желудочковым вспомогательным устройством, неврологические заболевания, ожирение) и лиц с особыми физиологических условиями (беременность, пожилые люди). • У пациентов с желудочковым вспомогательным устройством (VAD), подтверждение сердечного приступа, возможно, будет трудным. Если остановка сердца в течение первых 10 дней после операции и не реагирует на дефибрилляции, немедленно выполнить рестернотомию. • Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием могут иметь изменения ЭКГ, которые предполагают острый коронарный синдром (ОКС). Будет ли компьютерная томография (КТ) головного мозга проводится до или после коронарной ангиографии - зависит от клинической оценки. • Никаких изменений в последовательности действий при реанимации пациентов, страдающих ожирением, не рекомендуется, но проведение эффективной СЛР может быть сложной задачей. Рассмотреть смену спасателей чаще, чем через стандартный интервал 2 мин. Рекомендуется ранняя интубация трахеи. • Для беременной женщины в остановке сердца, высокое качество СЛР с ручным смещением матки, раннего ALS и извлечение плода остаются ключевыми вмешательствами, если не удается раннее возвращение спонтанного кровообращения (ROSC). Уход после реанимации Этот раздел является новым для Руководящих принципов Совета Европы по реанимации; в 2010 году тема была включена в раздел о ALS. ERC сотрудничал с Европейским обществом интенсивной терапии, чтобы произвести эти руководящие принципы по пост-реанимационному уходу, которые признают важность качественного ухода после реанимации в качестве важного звена в цепи выживания. Наиболее важные изменения в медицинской помощи после реанимации с 2010 включают в себя: • Существует больший акцент на необходимости срочной коронарной катетеризации и ЧКВ (PCI) после внебольничной остановки сердца с вероятной сердечной причиной. • Целевое управление температурой остается важным, но в настоящее время вариант для целевой температуры 36 ° С вместо ранее рекомендованной 32 - 34 ° С. Предотвращение лихорадки остается очень важным. • Прогнозирование теперь должно проводиться с использованием мультимодальной стратегии, и есть акцент на предоставлении достаточного времени для неврологического восстановления и для того, чтобы пациенты были очищены от седативных препаратов. • Был добавлен раздел, который обращается к реабилитации после выживания от сердечного приступа. Рекомендации включают в себя организацию систематического последующего ухода, который должен включать скрининг потенциальных когнитивных и эмоциональных нарушений и предоставление информации. Жизнеобеспечение в педиатрии Ориентировочные изменения были сделаны в ответ на убедительные новые научные данные и, использование клинических, организационных и образовательных результатов, они были адаптированы для содействия их использования и облегчения обучения. Базовая поддержка жизни • Продолжительность доставки дыхания (вдоха) - около 1 с, чтобы совпасть со взрослой практикой. • Для компрессии грудной клетки, нижняя часть груди должна быть сжата, по крайней мере, на одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки (4 см для младенца и 5 см для ребенка). Управление тяжелобольным ребенком • Если нет никаких признаков септического шока, то дети с лихорадкой должны получить жидкость с осторожностью и переоценку после ее введения. При некоторых формах септического шока, ограничение жидкости с изотоническим кристаллоидом может быть полезным в сравнении с либеральным использованием жидкостей. • Для кардиоверсии при суправентрикулярной тахикардии (СВТ), то начальная доза была пересмотрена до 1J кг-1. Алгоритм остановки сердца в педиатрии • Многие из особенностей общие с взрослой практикой. Уход после реанимации • Предотвращение лихорадки у детей, у которых имеется восстановление спонтанного кровообращения (ROSC) во внебольничной среде. • Целевое управление температурой детей после ROSC должно быть направлено на нормотермию или гипотермию. • Не существует ни одного прогноза, когда остановить реанимацию. Реанимация и поддержка перехода младенцев при рождении Ниже приведены основные изменения, которые были сделаны в руководящих принципах ERC для реанимации при рождении в 2015 году: • Поддержка перехода: Признавая уникальную ситуацию младенца при рождении, который редко требует реанимации, но иногда нуждается в медицинской помощи в процессе постнатального перехода. Термин «поддержка перехода» был введен, чтобы лучше различать вмешательства, которые необходимы для восстановления жизненно важных функций органов (реанимации) или для поддержки перехода. • Пережатие пуповины: Для нескомпрометированных младенцев в настоящее время рекомендуется, для доношенных и недоношенных младенцев, задержка пережатия пуповины, по крайней мере, на 1 мин от полного выхода младенца. Пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать время, подходящее для пережатия пуповины, у детей, которые требуют реанимации при рождении. • Температура: Температура рожденных без асфиксии младенцев должна поддерживаться после рождения в пределах 36,5 и 37,5 ° С. Важность достижения этой цели была выделена и укреплена из-за сильной ассоциации с заболеваемостью и смертностью. Температура рождения должна быть записана и, как предсказатель результата, и в качестве индикатора качества. • Поддержание температуры: В сроке беременности < 32 недель, в дополнение к поддержанию температуры между 36,5 ° С и 37,5 ° С после родов и стабилизации, могут потребоваться дополнительные вмешательства. Они могут включать в себя согревание и увлажнение дыхательных газов, повышенную температуру плюс пластиковую упаковку тела и головы, а также тепловой матрас или только тепловой матрас, все из которых были эффективны в уменьшении гипотермии. • Оптимальная оценка частоты сердечных сокращений: Предполагается, что у младенцев, требующих реанимации, для обеспечения быстрой и точной оценки частоты сердечных сокращений можно использовать ЭКГ. • Меконий: интубация трахеи не должна быть обычным делом при наличии мекония и должна быть выполнена только при подозрении на непроходимость трахеи. Акцент должен быть сделан на инициирование вентиляции в течение первой минуты жизни у детей с отсутствующим или неэффективным дыханием, и это не должно быть отложено. • Воздух / кислород: респираторную поддержку доношенных детей следует начинать с воздуха. Для недоношенных детей на начальном этапе следует использовать воздух или низкую концентрацию кислорода (до 30%). Если, несмотря на эффективную систему вентиляции, оксигенация (в идеале - руководствоваться оксиметрией) остается неприемлемой, должно быть рассмотрено использование более высокой концентрации кислорода. • СРАР: Первоначальная респираторная поддержка спонтанно дышащих недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, могут быть предоставлены CPAP, а не интубации. Острые коронарные синдромы Ниже приводится краткая информация о наиболее важных новых взглядах и изменениях в рекомендациях по диагностике и лечению острых коронарных синдромов (ОКС [ACS]). Диагностические вмешательства при ACS • Добольничная запись 12-выводном ЭКГ (ЭКГ) рекомендуется пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Для них это ускоряет добольничную и стационарную реперфузию и снижает смертность. • Не врачебная ЭКГ STEMI интерпретация с помощью или без помощи компьютерной ЭКГ STEMI интерпретации предполагается, если адекватные диагностические характеристики могут осуществляться через тщательно контролируемые программы обеспечения качества. • Добольничная STEMI активация лаборатории катетеризации, может не только сократить задержки лечения, но может также снизить смертность пациентов. • Использование отрицательных высокочувствительных сердечных тропонинов (hS-cTn) при начальной оценке пациента не может быть применено в качестве отдельного меры, позволяющей исключить ACS, но у пациентов с очень низкими оценками риска может оправдать раннюю выписку. Терапевтические вмешательства при ACS • Аденозина дифосфат (АДФ), антагонисты рецепторов (клопидогрель, тикагрелор или прасугрель - с определенным ограничением) могут быть даны либо догоспитально, либо в ED больным ИМ с подъемом ST запланированных для первичной ЧКВ (PCI). • Нефракционированный гепарин (НФГ) можно вводить либо догоспитально, либо в больнице больным ИМ с подъемом ST и планируемой первичной PCI. • Добольнично эноксапарин может быть использован в качестве альтернативы догоспитальному НФГ при подъеме сегмента ST. • Пациенты с острой болью в груди и предполагаемым ACS не нуждаются в дополнительном кислороде, если у них нет признаков гипоксии, одышки или сердечной недостаточности. Реперфузионные решения при подъеме сегмента ST Реперфузионные решения были рассмотрены в различных возможных локальных ситуациях. • Если фибринолиз - плановая стратегия лечения, мы рекомендуем применять догоспитальный фибринолиз по сравнению с внутрибольничным фибринолизом для ИМ с подъемом ST, если время транспортировки > 30 мин и догоспитальный персонал хорошо обучен. • В географических регионах, где имеются и доступны учреждения PCI, прямая сортировка и транспортировка для PCI предпочтительнее догоспитального фибринолиза для ИМ с подъемом ST. • Пациент с подъемом сегмента ST должен быть немедленно доставлен из отделения неотложной помощи (ЭД) больницы неспособной проводить PCI в PCI центр при условии, что задержка лечения для PPCI меньше 120 мин (60-90 мин при ранних проявлениях и для тех, кто с распространенным инфарктом), в противном случае пациенты должны получать фибринолиз и транспортироваться в PCI центр. • Пациенты, которые получают фибринолитическую терапию в отделении неотложной помощи не-PCI центра должны перевозиться, если это возможно для ранней рутинной ангиографии (в пределах 3 - 24 ч после фибринолитической терапии), а не перевозиться, только если указано наличие ишемии. • PCI менее чем 3 ч после введения фибринолитических препаратов не рекомендуется и может быть выполнена только в случае неудачного фибринолиза. Госпитальныеа реперфузионные решения после возвращения спонтанного кровообращения • Мы рекомендуем неотложной кардиологической оценку в лаборатории катетеризации (и немедленное PCI, если требуется), аналогично для пациентов с ИМ с подъемом ST без сердца, и отдельных взрослых пациентов с ROSC после внебольничной остановки сердца (OHCA) с подозрением на сердечное происхождение с подъемом ST на ЭКГ. • У пациентов в коме и с ROSC после OHCA при подозрении на сердечное происхождение без подъема ST на ЭКГ, у пациентов с высоким риском коронарной причины остановки сердца целесообразно рассмотреть неотложную кардиологическую оценку в лаборатории катетеризации. Первая помощь |
Похожие:
 |
Российская федерация министерство здравоохранения Забайкальского... Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская... |
 |
Рекомендации по сердечно легочной реанимации Европейского реанимационного... Рекомендации по сердечно легочной реанимации Европейского реанимационного совета от 2010 года |
|
Рекомендации по сердечно легочной реанимации Европейского реанимационного... Рекомендации по сердечно легочной реанимации Европейского реанимационного совета от 2010 года |
|
Перечень «городской округ Подольск Московской области» от государственного казенного учреждения здравоохранения Московской области «Территориальный... |
|
Именуемое в дальнейшем «Исполнитель» Государственное автономное учреждение Республики Коми «Центр культуры Республики Коми при Постоянном представительстве Республики... |
|
Организация работы врачебно-сестринской бригады службы медицины катастроф Архангельской области: Методические указания. Архангельск. Министерство здравоохранения и социального развития Архангельской области.... |
|
Республики Коми «Национальный архив Республики Коми» А-1 и а-2) Государственного учреждения Республики Коми «Национальный архив Республики Коми» (далее гу рк «на рк») по информационному... |
|
Инструкция по судебному делопроизводству на судебном участке Республики... В соответствии Положением о Министерстве юстиции Республики Коми, утвержденным постановлением Правительства Республики Коми от 22.... |
|
Правительства Республики Коми Целью данного порядка является эффективное использование бюджетных средств Республики Коми направляемые на объекты капитального строительства... |
|
1. Основные тенденции социально-экономического развития Коми на 2017 год и на период до 2019 года (далее – прогноз) разработан в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми... |
|
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и Д. Ш. Биккулова (д м н., анестезиолог-реаниматолог, главный научный сотрудник отдела оптимизации хирургических методов лечения в... |
|
Кодекс деловой этики и служебного поведения работников гбу со «Многофункциональный центр» Целью Кодекса является установление этических норм и правил служебного поведения работников гбу со «Многофункциональный центр» для... |
|
Под редакцией: Шаркова В. В Публичный доклад «Образование Республики Коми в цифрах и фактах» является отчетом Министерства образования Республики Коми о состоянии... |
|
Заседание Председательствующий – Ковзель И. В., депутат Государственного Совета Республики Коми, избранный по единому избирательному округу... |
|
Публичный отчёт директора о деятельности государственного бюджетного... Министерство образования и науки Республики Марий Эл гбу республики Марий Эл «Волжский центр для детей-сирот и детей, оставшихся... |
|
Руководство по установке и использованию программных комплексов «анкета... Центра развития профессионального образования гоудпо «Коми республиканский институт развития образования» по заказу Министерства... |