Клинические рекомендации по ведению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на I этапе медицинской реабилитации

Скачать 1.33 Mb.

Название	Клинические рекомендации по ведению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на I этапе медицинской реабилитации
страница	1/10
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С

ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА I ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(проект)

Москва, 2017г.

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Иванова Г.Е., д.м.н., профессор (Москва),

Мамонтова Н.А., к.м.н. (Москва),

Иванова Н.Е., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург),

Кондратьев А.Н., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург),

Валиуллина С.А., д.м.н., профессор (Москва),

Семенова Ж.Б., д.м.н. (Москва),

Бойко А.Ю., врач ЛФК (Москва)
Авторский коллектив

Иванова Г.Е.	д.м.н., профессор, главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации инсульта НИИ ЦВПиИ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Мамонтова Н.А. Иванова Н.Е. Кондратьев А.Н.	к.м.н., врач-невролог, заведующая отделом реабилитации НИИ НДХиТ Департамента здравоохранения города Москвы д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» Минздрава России, член правления Ассоциации нейрохирургов России д.м.н., профессор, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» Минздрава России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ по СЗФО, заслуженный врач РФ, президент Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России
Валиуллина С.А.	д.м.н., профессор, заместитель директора по медицинским и экономическим вопросам, руководитель отдела реабилитации, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы, врач-педиатр высшей квалификационной категории, врач-организатор здравоохранения высшей квалификационной категории
Семенова Ж. Б.	д.м.н., врач – нейрохирург, главный внештатный детский специалист нейрохирург, руководитель отделения нейрохирургии и нейротравмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы, президент Евразийской ассоциации детских нейрохирургов, член правления Ассоциации детских нейрохирургов
Бойко А.Ю.	врач ЛФК, заведующая отделением двигательной реабилитации, реабилитационный центр "Преодоление"

Научное редактирование: главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России д.м.н., проф. Иванова Г.Е.,

главный внештатный детский специалист по медицинской реабилитации Минздрава России д.м.н., проф. Батышева Т.Т.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК АВТОРОВ
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОНЯТИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
МАРШРУТНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА ДЕТЕЙ В КОМЕ, ВС и МИНИМАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМАХ
стратегия анальгоседии для профилактики синдрома постинтенсивнй терапии
профилактика респираторных проблем у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой
профилактика синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW)
профилактика посттравматической эпилепсии
Профилактика нейроэндокринных нарушений
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ в сниженом состояние сознания.
ВЫБОР МЕТОДА КОГНИТИВНОЙ И ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ В ВС И МИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ Показания и противопоказания к проведению медицинской реабилитации. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ИНТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ.
ДИСФАГИЯ И НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ДЕТЕЙ В СНИЖЕНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА И ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ КОГНИТИВНОЙ И ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ В ЯСНОМ СОЗНАНИЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ Показания и противопоказания к проведению медицинской реабилитации
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ДЕТЕЙ В ВС ИЛИ МИНИМАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ и ЯСНОМ СОЗНАНИЯ . .
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ЧЛЕНОВ МКБ при работе с детьми с ТЧМТ.
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ УСЛУГ ПО ДИАГНОСТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЧМТ на 1-ом ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приложение: ОСНОВНЫЕ ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ У ДЕТЕЙ С ТЧМТ в остром периоде

МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронной базе данных,
публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 5 лет.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

консенсус экспертов,
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица №1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов,
систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств.

Таблица №1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение эксперта

Основные рекомендации: сила рекомендаций (А-С), уровни доказательств (I, IIa, IIb, III) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста (таблица №2).

Таблица 2

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведённых в рекомендациях доказательств. Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, врачей ЛФК в отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента в повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и также регистрировались.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций представлен для дискуссии в предварительной версии на конгрессе «Реабиитация и санаторно-курортое лечение в сентябре 2016 г.

Список сокращений

ВС – вегетативное состояние

ГО - гетеротипические оссификации

ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ИС – иммобилизационный синдром

КР - клинические рекомендации

КТ- кинезиотерапия

ЛФК - лечебная физкультура

МК - мультидисциплинарная команда

МС – минимальное состояние сознания

ОАР– отделение реанимации и интенсивной терапии,

ПЭ (PTE) - посттравматическая эпилепсия

РП - реабилитационные потенциал

РПп – реабилитационный прогноз

ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы

СВП - слуховые вызванные потенциалы

ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма

ШКГ – шкала комы Глазго

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

ФЗТ – физиотерапия

GOS - Glasgow Outcome Scale – шкала исходов Глазго

DRS - шкала инвалидности

Rancho Los Amigos Scale (RLAS) - шкала оценки когнитивных и поведенческих реакции

FIM (Functional Independence Measure) - шкала функциональной независимости
ВВЕДЕНИЕ

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) у детей является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств, требующих длительного лечения и реабилитации. Ежегодно в России получают травму головы более 270 тыс. детей, более 100 тыс. госпитализируются, 1,5 тысяч погибают, более 5 тысяч становятся инвалидами, возрастной состав от 1 года до 14 лет [Валиуллина С.А., Шарова Е.А., 2012; А.А. Артарян, А.С. Иова и соавт, 2005]. Улучшение качества диагностики, совершенствование реанимационных мероприятий, внедрение методов малотравматичной нейрохирургии увеличивают долю пациентов, выживших после тяжелых травм головы, что заставляет максимально уделить вниманию прогнозированию исхода и оптимизировать ранние подходы к реабилитации детей с ТЧМТ. В настоящее время отсутствуют доказательства, что ранняя реабилитация улучшает исходы заболевания. Однако, на ее значение в быстром восстановлении функций указывают большинство исследований [Столярова Л.Г. и д.р., 1978; Кадыков А.С. и др. 1997; 2003; Anderson T.R., 1989, Duncan P.W. e.a., 1992, Иванова Н.Е., Семенова Ж.Б., 2014].

Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в определении лечебно-реабилитационных стратегий в остром периоде ТЧМТ с учетом уровня сознания и клинико-неврологических симптомов, выполнение которых позволит выработать определенные правила, стандарты и обеспечить раннее восстановление пациента. В них описаны принципы ведения детей с ТЧМТ с указанием класса доказательности и уровня рекомендаций для каждого метода лечения.

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

1. Клинические рекомендации «Реабилитация в интенсивной терапии» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

2. Клинические рекомендации по лечению пострадавших детей с черепно-мозговой травмой [http://ruans.org/Documents]

3. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]

4. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

5. Клинические рекомендации СРР "Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

6. Клинические рекомендации СРР "Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта" [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

7. Национальное руководство СРР “Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

8. Клинические рекомендации «Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

9. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

10. Клинические рекомендации «Клинико-психологическая диагностика и клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями памяти при повреждениях головного мозга» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

7. Клинические рекомендации «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОНЯТИЯ

1-ый этап реабилитация – этап медицинской реабилитации, который осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации (ПРИКАЗ МЗ РФ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ от 29 декабря 2012 г. N 1705н).

Детский возраст – это дети от 1 месяца до 18 лет. В нем, выделяют пять периодов: период новорожденности (до 1 мес.), грудного возраста (от 1 мес. до 12 мес.), раннего детского возраста (от 1 до 3 лет), дошкольного возраста (от 3 до 6-7лет) и школьного возраста (младшего от 6-7 до 12 лет и старшего от 12 до 15 лет).

Тяжелая черепно-мозговая травма – травма головного мозга, которая приводит к потери сознания более чем на 6 часов с оценкой по ШКГ в 3-8 баллов.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические синдромы, которые наиболее часто возникают после травмы головы (когнитивные, психические и двигательные).

Когнитивные (познавательные) функции – это сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение, осуществление программы действий.

Двигательные (моторные, двигательный акт) функции – это сложные психомоторные действия, которые участвуют в реализации двигательной задачи. К ним относятся: координация, баланс, походка, функция верхних и нижних конечностей.

Программа реабилитации (ПР) – разработанный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психолого-педагогических и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных социальных связей и восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.

Реабилитационный потенциал (РП) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния .

Реабилитационный прогноз (РПп ) – это медицинская обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей.

Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МК) - совокупность независимых экспертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом развития и определенных заданий. Принцип горизонтального управления и метод взаимодействия – обсуждение.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ

В прогнозе для жизни и/или восстановления сознания в остром периоде ТЧМТ у детей, особенно, маленьких, имеет значение не только исход – выживет или нет, но также важно, как ребенок будет развиваться дальше. Течение травматической болезни головного мозга происходит хуже у детей, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детскоо возраста, а также и особенностями механизма реакции детского мозга на травму. Незавершенная миелинизация мозга у детей и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга и отеку [Семенова Ж.Б., Мельников А.В.,2014; П.П. Манжос, В.А. Бычков, 2008; Baguley I.J.,2003]. В прогнозе исходов у детей необходимо учитывать высокий репаративный потенциал и высокую пластичность детского мозга. В острейшем периоде заболевния реабилитационные мероприятия (медикамнозные и немедикаментозные) направлены на профилактику осложнений основного заболевания (ИС, тромбоза, контрактур и т.д.) и психологическое сопровождение родителей. При стабилизации витальных функций расширяются программы реабилитации с учетом уровня сознания и характера, степени двигательного дефицита.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

тяжесть и объем первичного повреждения (уровень сознания: ШКГ ниже 8 баллов);
возраст ребенка, чем мадше ребенок, те хуже прогноз по восстановлению когнитивных и двигательных фунций (вораст до 5 лет).
длительность комы свыше 1 месяца;
развитие после комы вегетативного статуса;
первично-стволовое расстройство сознание;
развитие артериальная гипотензия и гипоксемия в остром периоде ЧМТ;
последствия и осложнения травм, связанных с основным заболеванием и интенсивнми реабилитационными мероприятиями (соматические нарушения – гнойно-септические, высокий уровень сахара в крови, низкий гемоглобин, тромбоцитопению, нарушение коагуляции, тромбоз сосудов, тромбоэмболии, нарушения ритма ипроводимости сердца, выраженные колебания артериального давления, ишемия миокарда, переломы, ушибы, растяжения и другое);
развитие ранней посттравматической эпилепсии;
к наиболее неблагоприятным прогнозом по КТ-данным — облитерация базальных цистерн, субарахноидальное кровоизлияние и дислокация мозга, определяемые по Роттердамской шкале или шкале Маршалла, а также очаговые изменениями в обоих полушариях мозга или ДАП; ВЖК, гемотампонада желудочков.

Диагноз/группа диагнозов МКБ-10. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ТЧМТ в остром периоде представлена: как внутричерепная травма (S06) с различным ее проявлениями в рубриках с S06. 1 по S06.9:
модели пациента (формируются на основе оптимального выбора признаков: нозологическая единица, код по МКБ-10, возрастная категория, стадия заболевания, фаза заболевания, осложнения, стратификационный риск, вид медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, форма оказания медицинской помощи, оказывающих наибольшее влияние на тактику ведения больного).

МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
нозологическая форма	закрытая (открытая) ЧМТ тяжелой степени. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Переломы костей свода и основания черепа. Сдавление головного мозга (костными фрагментами, внутричерепными гематомами, гидромами, диффузное аксональное повреждение головного мозга).
МКБ-10	S06.1 по S06.9
МКФ	S 110 -Структура головного мозга
Домены МКФ, связанные с диагностикой сознания , инеллектуальных, речевой функцими	b110 Функции сознания b 117 Интеллектуальные функции b398 Функции голоса и речи, другие уточненные
Домены МКФ, связанные с диагностикой скелетно-мышечных и связанных с движением функцией	b730, b735 Функции мышц b750-b770 Двигательные функции
Боль	b280 Ощущение боли
Домены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением сознания и скелетно-мышечных наршений	b110 Функции сознания b71 b730, b735 b750-b770 , связанные с реабилитацией скелетно-мышечных и связанных с движением функцией,
Определитель кода МКФ, отмечающий величину уровня здоровья	ххх.1 – легкие проблемы ххх.2 - умеренные проблемы ххх.3 – тяжелые проблемы ххх.4 – абсолютные проблемы
Категория возрастная	дети от 1 месяца до 18 лет
Пол	любой
Этапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)	1 ый этап
Стадия	любая
Осложнения	вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи	специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи	стационарная помощь, консервативное, оперативное лечение
Средние сроки лечения (количество дней)	50 дней (МЭС 41118)

МАРШРУТНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ (блок схема №1)

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА В КОМЕ В ВС И МИНИМАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга оценки состояния головного мозга, эффективности проводимой терапии и показаний к хирургическому лечению. В острейшем периоде травмы ухудшение в состоянии пациента обычно связано с развитием дислокационной синдрома и развитием гнойно-септического процесса [Царенко С.В., 2005; Коновалов А.Н, проф. Лихтерманов Л.Б., 1998]. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ у детей, может быть полной при учете:1) состояния сознания; 2) состояние жизненно важных функций; 3) выраженность очаговых неврологических симптомов; 4) изменение показателей гомеостаз [П.П. Манжос, В.А. Бычков, 2008]. Врач невролог должен оценивать неврологический статус, так как именно он участвует в нейромониторинге состояния пациента и в определение прогноза восстановления. При неврологическом осмотре уделяется особое внимание диагностики глубины угнетения сознания, двигательным нарушениям и поражению черепно-мозговых нервов.

В нашей стране принято разделение: на ясное сознание, легкое оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренную кому, глубокую кому и атоническую кому (А.Н. Коновалов и соавт., 1998). После тяжелой травмы головного мозга развивается кома.

Ко́ма — угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции. Для оценки глубины коматозного состояния обязательным является определение реакции на болевые раздражители. Для умеренной комы характерна дифференцированная реакция, для глубокой комы - недифференцированные и познотонические реакции, при атонической коме - отсутствует реакции на боль и рефлексы (кроме спинальных), снижается температура тела.
БЛОК СХЕМА №1

МАРШРУТНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ (таб. №1)

(от уровня сознания ТЧМТ дети)

УРОВЕНЬ СОЗНАНИЕ КОМА

ВЫХОД ИЗ КОМЫ, СТАБИЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

1. ОТИМИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ (респираторная терапия): проведение трахеостомии (IIa-C). Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки,ФЗТ (III-C)
2. ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ГИДРАТАЦИИ (I-C)
3. ЛЕЧЕНИЕ ДИФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КИШЕЧНИКА(IIb-C)
4. ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (шкала ВАТЕРЛОУ): оценка потребностей пациента в питание (шкала MUST), позионирование ( IIa-B), уход (Ia-A)
5. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА: медикаментозная терапия (Ia-A), бинтование (Ib-A) позиционирование (Ia-A), физиотерапия(III-C)
6. ПРОФИЛАКТИКА ИС:Позиционирование каждые 2 часа (IIa-B), приподнятый головной конец на 30⁰ (I-C), уход (Ia-A)
7. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА – IIa-C
8. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ (III-C)
9. ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (КТ/МРТ головного мозга, ЭЭГ, рентгенография и т.д.)

10. МДК: врач реаниматолог, врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, специалист по лучевой, фунциональной диагностики , врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист, мед. психолог

ЯСНОЕ С КОГИТИВНЫМ, РЕЧЕВЫМ, ПСИХИЧЕСКИМ И ДВИГАТЕНЫМ ДЕФИЦИТОМ

ВС, MS, АМ

1. ПРОГНОЗ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ. Решение вопроса о гастростоме (совместно реаниматолог, хирург, невролог).
2.ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
3. КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГОМ
4. КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ МЕД. ПСИХОЛОГОМ , УЧИТЕЛЕМ-ДЕФЕКТОЛОГОМ (психо-стимулотерапия)
5. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С ЛОГОПЕДОМ (дисфагия, фонация и др.)-IIA-C
6. РАСШИРЕНИЕ ПРОГРАММ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ с учетом двигателных нарушений. Реабилитационные средства: используются методы кинезиотерапии), вертикализация, корвит, прикроватный МОТОМЕД. Посимптоматическое ФЗТ лечение, массаж

6. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ

7. МДК: врач реаниматолог, врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист, мед. психолог, учитель дефектолог, учитель логопед, социальный работник

1. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С ЛОГОПЕДОМ (с учетом логопедического статуса)
2. КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЗАНЯТИЯ С МЕД. ПСИХОЛОГОМ. УЧИТЕЛЬ ДЕФЕКТОЛОГ (от возраста ребенка)

2. РАСШИРЕНИЕ ПРОГРАММ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Методы КТ, использование роботезированных механотренажеров. Эрготерапия.

Посимптоматическое ФЗТ лечение, массаж
2. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ.

Медикаментозная терапия при психических нарушений (врач психиатр)
7. МДК: врач нейрохирург, мед. сестра, врач невролог, врач психиатр, врач ЛФК (инструктор-методист ЛФК), массажист, мед. психолог, учитель логопед, соцальный работник

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической... Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ		Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ
	Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе		Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе
	Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов		Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Автор: В. М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им....
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца Утверждены на Профильной комиссии при главном специалисте сердечно-сосудистом хирурге Минздра ва РФ совместно с Ассоциацией сердечно-сосудистых...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	К Порядку организации медицинской реабилитации Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации		К Порядку организации медицинской реабилитации Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации
	Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации Изучение потребности в медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации наиболее распространенных...		Методические рекомендации Авторский коллектив: к м. н. Федорова Т.... Методические рекомендации предназначены для специалистов государственных учреждений социального обслуживания семьи и детей Омской...
	Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных пузырчаткой ...

Клинические рекомендации по ведению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на I этапе медицинской реабилитации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

Похожие: