     
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Заместитель министра
T.B.ЯКОВЛЕВА
Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик PAH, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
Организации-разработчики:
ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ФГБУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины" ФМБА России;
Ассоциация флебологов России.
АННОТАЦИЯ
Цель клинических рекомендаций - профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.
Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.
Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.
Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.
2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.
3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).
4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.
5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.
6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.
7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.
8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.
9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.
10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.
11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВК - антагонисты витамина К
АТ-III - антитромбин-III
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ- гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИМТ - индекс массы тела
MHO - международное нормализованное отношение
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НФГ - нефракционированный гепарин
ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия
РКИ - рандомизированное клиническое испытание
СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников
СКВ - системная красная волчанка
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТПВ - тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВТЭО
Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Определение ВТЭО по МКБ-10
Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период
Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
|
Венозные осложнения во время беременности
|
022
|
Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности
|
022.0
|
Варикозное расширение вен половых органов во время беременности
|
022.1
|
Поверхностный тромбофлебит во время беременности
|
022.2
|
Глубокий флеботромбоз во время беременности
|
022.3
|
Геморрой во время беременности
|
022.4
|
Тромбоз церебральных вен во время беременности
|
022.5
|
Другие венозные осложнения во время беременности
|
022.8
|
Венозное осложнение во время беременности неуточненное
|
022.9
|
Венозные осложнения в послеродовом периоде
Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде
|
087
|
Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде
|
087.0
|
Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде
|
087.1
|
Геморрой в послеродовом периоде
|
087.2
|
Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде
|
087.3
|
Другие венозные осложнения в послеродовом периоде
|
087.8
|
Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные
|
087.9
|
Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде
|
088
|
Акушерская воздушная эмболия
|
088.0
|
Эмболия амниотической жидкостью
|
088.1
|
Акушерская эмболия сгустками крови
|
088.2
|
Акушерская пиемическая и септическая эмболия
|
088.3
|
Другая акушерская эмболия
|
088.8
|
ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода представлены в Приложении 2. Выделяют предшествующие беременности факторы риска, акушерские факторы риска и возникшие во время беременности транзиторные факторы риска. Большинство из перечисленных факторов риска имеют уровень доказательности 2-3.
При наличии ВТЭО в анамнезе, а также наследственной или приобретенной тромбофилии, риск развития ВТЭО при данной беременности может быть расценен как очень высокий, высокий или умеренный. Градация уровней риска и рекомендации по ведению пациенток с ВТЭО в анамнезе и/или наличием тромбофилии представлены в Приложении 3.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ДО НАСТУПЛЕНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Документированную оценку факторов риска (Приложение 2) в отношении ВТЭО.
|
C
|
Повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний.
|
C
|
Повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов.
|
V
|
Профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска.
|
C
|
|
