На правах рукописи
УДК: 616.314-76:616.089.843
\
ЮН ТХЕ ЕН
ПРИМЕНЕНИЕ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ПАНИН Андрей Михайлович;
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич.
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ПЕРСИН Леонид Семенович;
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ГВЕТАДЗЕ Рамаз Шалвович.
Ведущая организация – ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».
Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4).
Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2010 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета –
доктор медицинских наук, профессор
Гиоева Ю.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Современные методы восстановления окклюзии зубных рядов с применением дентальных имплантатов при лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов заимствованы из классической стоматологии [
Misch C.E.,
Bidez M.W., 1994;
Gross M.D., 2008;
Carlsson G.E., 2009]. При этом эффективность методик и особенности передачи функциональных нагрузок через зубные протезы на имплантаты и костную ткань, изучены недостаточно.
Основными факторами, влияющими на смыкание зубных рядов с искусственными опорами, являются: пространственное соотношение продольной оси дентального имплантата с направлением функциональных нагрузок и характер окклюзионной поверхности зубных протезов [Гончаров И.Ю., 2009;
Misch C.E., 1997].
В литературе имеются сообщения, в которых авторы рекомендуют избегать наклона дентального имплантата относительно направления прилагаемых функциональных нагрузок, так как это способствует неблагоприятному распределению напряжения в костной ткани [Гветадзе Р. Ш., 2001; Борисов А.Г., 2002; Смирнов Д.А., 2005]. В данных исследованиях направление функциональных нагрузок чаще всего выбирается эмпирически, в частности, перпендикулярно сформированной окклюзионной поверхности, однако в определенных клинических ситуациях такой выбор не всегда является обоснованным. Общеизвестно, что уменьшение высоты бугорков окклюзионной поверхности протезов сопровождается уменьшением равнодействующей распределенных нагрузок на дентальные имплантаты [Олесова В.Н., 2003; Славичек Р., 2008]. В литературе также описан метод минимизации при формировании окклюзионных соотношений, который неизбежно приведет к увеличению количества жевательных движений и суммарной нагрузки на протез. Некоторые авторы предполагают, что углы наклона скатов бугорков окклюзионной поверхности должны соответствовать типу движений головок нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, окклюзионной поверхности зубов-антагонистов, пространственному соотношению альвеолярных дуг челюстей в зоне имплантации, тонусу жевательной мускулатуры и т. д. [Макарьевский И.Г., 2002; Hobrik J., 2006; Славичек Р., 2008].
Для анализа и коррекции смыкания зубных рядов с протезами на искусственных опорах широко используется традиционный метод, который по отпечаткам артикуляционной бумаги различной толщины и цвета позволяет достоверно определять только топографию окклюзионного контакта [Орджоникидзе Р.З., 2008;
Kerstein R.B., 2008]. Некоторые авторы [Олесова В.Н., 2003; Архипов А.В., 2005; Зицман Н., Шерер П., 2005] рекомендуют (с помощью артикуляционной бумаги) создавать дезокклюзию 8 – 100 мкм в области протезов с опорой на дентальные имплантаты для компенсации их меньшей подвижности по сравнению с зубами. Однако такой, широкий диапазон дезокклюзии и сложность измерения физиологической подвижности зубов и зубных имплантатов каждого пациента свидетельствуют об эмпирическом характере данного подхода.
Одним из критериев успеха реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов является полноценная интеграция последних. Известно, что отсутствие оптимальных окклюзионных соотношений зубных рядов препятствуют интеграции дентальных имплантатов; при этом рекомендации по решению данного вопроса недостаточно точны. Изучение процесса интеграции опорных имплантатов в зависимости от качества восстановления окклюзионных контактов в области зубных протезов позволит повысить уровень реабилитации пациентов. Однако применение таких методов исследования степени интеграции как: клинический, рентгенологический, эхоостеометрия, периотестометрия, гнатодинамометрия, торк-тест с помощью динамометрического ключа в клинической имплантологии часто неинформативно и даже опасно [Маркин В.А., 2009; Sennerby L., Meredith N., 2008].
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящее время отсутствует единое мнение о лечении пациентов с частичным отсутствием зубов и нарушениями окклюзии зубных рядов при использовании дентальных имплантатов. Нет достаточно обоснованных соответствующих рекомендаций по созданию оптимальных окклюзионных соотношений и расположению дентальных имплантатов в соответствии с функциональной нагрузкой.
В данной области необходимо применение высоких технологий (математическое моделирование, электронная аксиография, электронная окклюзиография, резонансно-частотный анализ, оценка жесткости крепления дентальных имплантатов методом лазерного тестирования) для того, чтобы решать актуальные проблемы на новом уровне [Чумаченко Е.Н., 2008; Перегудов А.Б., 2008; Ерошин В.А. и др., 2009].
Таким образом, разработка эффективного, доступного и научно обоснованного метода формирования окклюзионных соотношений зубных рядов с применением дентальных имплантатов является актуальной задачей современной стоматологии.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов путем усовершенствования клинико-аппаратного метода диагностики, планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов.
Задачи исследования
Исследовать на математической модели системы «несъемный протез – дентальный имплантат – нижняя челюсть» напряженно – деформированное состояние опорных элементов в зависимости от углов наклона дентальных имплантатов, высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных зубных протезов и направления функциональной нагрузки.
Изучить клинико-аппаратными методами исследования:
жесткость крепления дентальных имплантатов с помощью аппарата «Osstell ISQ» (Integration Diagnostics, Швеция) для выявления нарушения их интеграции после лечения;
траекторию движения нижней челюсти в привычную окклюзию при жевании с помощью аппарата «Arcus Digma II» (Kavo, Германия) у пациентов с различными видами окклюзии зубных рядов;
эффективность применения аппарата «T-Scan» (Teck Scan, США) при проведении коррекции окклюзионных контактов зубных рядов в области протезов, опирающихся на дентальные имплантаты.
Сопоставить коэффициент φ жесткости крепления дентальных имплантатов и параметры окклюзионных контактов в области несъемных протезов на искусственных опорах, изготовленных ранее в стоматологических ЛПУ г. Москвы.
Предложить концепцию реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов на нижней челюсти с помощью несъемных конструкций зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты, и оценить клинические результаты.
Научная новизна
Впервые методом конечных элементов изучено напряженно – деформированное состояние системы «несъемный протез – дентальный имплантат – нижняя челюсть» с учетом углов направления функциональных нагрузок, определенных с помощью электронной аксиографии.
Для определения качества реабилитации пациентов с помощью резонансно – частотного анализа жесткости крепления дентальных имплантатов получены данные, характеризующие степень их интеграции.
Разработан метод планирования расположения дентальных имплантатов в костной ткани нижней челюсти и высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных протезов с учетом анатомических особенностей конкретного пациента и индивидуального направления функциональных нагрузок.
Исследованы траектории движения нижней челюсти при жевании методом электронной аксиографии у пациентов с глубокой резцовой, нормальной физиологической и прямой резцовой окклюзией.
Впервые проанализированы и сопоставлены параметры уровня интеграции дентальных имплантатов и параметры окклюзионных контактов зубных рядов и несъемных протезов.
Разработана концепция реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов на нижней челюсти с помощью несъемных конструкций протезов с опорой на дентальные имплантаты.
практическая значимость
Предложена методика расчета направления функциональных нагрузок конкретного пациента при жевании по данным электронной аксиографии.
Разработана методика расчета угла вестибуло-орального наклона дентальных имплантатов и высоты бугорков окклюзионной поверхности несъемных протезов на основании данных электронной аксиографии.
Доказана возможность раннего определения нарушений интеграции имплантатов методом резонансно – частотного анализа с помощью аппарата «Osstell ISQ» после стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов.
Предложена и внедрена в клиническую практику методика создания оптимальных окклюзионных соотношений зубных рядов с помощью аппарата «T-Scan» и данных аксиографии при реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
Сопоставление показателей интеграции дентальных имплантатов и параметров окклюзионных контактов в области несъемных зубных протезов с опорой на них позволит объективно выявлять причину нарушений их интеграции и осуществлять профилактику при функциональных перегрузках.
основные ПОЛОЖЕНИЯ, выносимые на защиту
Разработанная методика расчета оптимальных углов наклона дентальных имплантатов и высоты бугорков окклюзионной поверхности зубных протезов по данным электронной аксиографии и математического моделирования способствует профилактике осложнений, связанных с функциональной перегрузкой.
Состояние интеграции дентальных имплантатов после ортопедического этапа лечения необходимо оценивать в динамике по жесткости их крепления с помощью аппарата «Osstell ISQ».
Коррекция смыкания зубных рядов с применением аппарата «T-Scan» обеспечивает создание оптимальных окклюзионных контактов при стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.
личное участие автора
Соискатель лично подготовил данные 23 компьютерных томограмм для проведения математического моделирования.
В результате инструментальных методов исследования было получено 25 электронных аксиограмм, на основании которых автор рассчитывал направление функциональной нагрузки в каждом случае. Определена жесткость крепления 169 дентальных имплантатов и изучены окклюзионные соотношения зубных рядов 51 пациента с несъемными зубными протезами с опорой на дентальные имплантаты. Автор участвовал на хирургическом этапе и самостоятельно провел ортопедический этап стоматологической реабилитации 23 пациентов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009),
VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010),
XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2010 г.),
совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, госпитальной ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (Москва, июнь 2010 г.).
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационной работы внедрены в практику хирургического и ортопедического отделений клинико-диагностического центра, клиники кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. Данные исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, 3 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 181 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов клинических и экспериментальных исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 58 отечественный источник и 117 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 57 рисунками.
