Маркелова Е. В., Костюшко А. В., Турмова Е. П., Гущина Я. С
|
Скачать 1.85 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ В разных странах аллергическими заболеваниями страдает от 10 до 30% населения. В России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 13,9 до 20%. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост аллергопатологии. Еще в XIX веке аллергические заболевания были достаточно редким явлением и составляли не более 1-2% населения, однако, с началом индустриальной революции рост данной патологии очевиден. Одним из важнейших факторов формирования аллергии является генетически детерминированная предрасположенность к ее развитию. Известно, что если атопическим заболеванием болен один из родителей, то вероятность возникновения той или иной формы атопии у ребенка составляет 50%, а если больны оба родителя, то такая вероятность возрастает до 75-80%. В стандартизированных эпидемиологических исследованиях последних лет установлено, что на распространенность аллергических заболеваний существенное влияние оказывают климато-географические и экологические особенности региона, характер питания, особенности «стиля жизни», нерациональное применение лекарственных препаратов и др. Знание этиологии и патогенеза аллергических заболеваний позволяет врачу-клиницисту своевременно выявлять, а также более эффективно проводить лечение и профилактику аллергических заболеваний. Цель: изучить причины, условия и механизмы развития аллергических заболеваний; научиться дифференцировать по клинико-лабораторным показателям характерные особенности течения различных видов аллергических заболеваний с мпособы их коррекции. На основе изучения учебного материала формулировать умение сопоставлять факты, делать выводы, развивать личностные какчества. Вопросы для самоподготовки.
Материал для самоподготовки (патофизиологические и клинические аспекты учебной темы). 1. Определение понятий: аллергия, аллергические реакции и заболевания, псевдоаллергия, гетероаллергия, идиосинкразия, парааллергия. Понятие терминов: анафилаксия, атопия. Аллергическая реакция – ответная реакция организма на антиген, в основе развития которой лежат иммунологические механизмы. Итак, специфические аллергические реакции начинаются с включением иммунных механизмов. Но иммунные реакции лежат и в основе развития реакции иммунитета. Возникает вопрос: чем же они различаются между собой? Особенностью аллергической реакции является воспаление, имеющее гиперергический характер, сопровождающееся повреждением тканей и органов. Это и есть то качество, которое отличает иммунную реакцию от аллергической. Нет повреждения – и мы называет реакцию на антиген иммунной. Есть повреждение – и ту же самую реакцию мы называем уже аллергической. Наличие повреждения еще не означает наличие болезни. Последняя развивается в том случае, если повреждение вызывает такие изменения в организме, которые попадают под критерии болезни. Поэтому более полное определение аллергии звучит следующим образом: Аллергия (allos –другой, ergos - действие) – гиперчувствительность или повышенная чувствительность организма к веществам белковой и небелковой природы, приводящая к повреждению клеток и тканей, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Гиперчувствительность вызывает объективно воспроизводимые симптомы или признаки, развивающиеся после контакта с определенным стимулом в дозах, к которым толерантны нормальные субъекты. Аллергическое заболевание – болезнь, в основе развития которой лежит повреждение, вызванное иммунной реакцией на аллерген. Необходимо также понимать, что в основе аллергических болезней лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные аллергены, а в основе, например, аутоиммунных заболеваний, лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на антигены собственных тканей. Неиммуннологические (аллергоподобная, анафилактоидная реакция, ложная аллергия, псевдоаллергия) – это реакции, клинически сходные со специфическими аллергическими и имеют аналогичную патохимическую и патофизиологическую стадии. Такая реакция связана с выбросом БАВ (в том числе, гистамина), однако в ее основе нет иммунологического механизма (взаимодействия антигена и антитела). Причиной развития является прямое воздействие веществ (пищевых: сыр, шоколад и т.д., лекарственных: рентгенконтрастные вещества, йод и др., холода) на клетки-мишени (тучная клетка), их активация и дегрануляция. Гетероаллергия – это перекрестная аллергическая реакция на антиген, сходный по химической структуре с тем, который вызвал сенсибилизацию (за счет общих антигенных детерминант). Примером может служить аллергическая реакция на цефалексин у пациента с сенсибилизацией к пенициллину. Идиосинкразия – непереносимость какого-либо вещества, чаще продуктов питания, в основе которой лежит энзимопатия (недостаточность ферментов). Парааллергия – это способность сенсибилизированного к одному антигену организма отвечать гиперергической реакцией на другие антигены или воздействия неантигенной природы. Но в настоящее время использование этого термина противоречит современным знаниям о механизмах сенсибилизации, так как сенсибилизация высокоспецифична, и аллергическая реакция на один антиген при сенсибилизации к другому возможна лишь при наличии общих антигенных детерминант. Отдельно остановимся на понятиях анафилаксии и атопии. Что их связывает с понятием аллергии? Комиссия номенклатурного комитета Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) предложила следующую редакцию данных терминов. Анафилаксия есть тяжелая, угрожающая жизни генерализованная или системная аллергическая реакция. Детализируя аллергическую гиперчувствительность, ее делят на IgE-опосредованную и не- IgE-опосредованную. Далее IgE-опосредованная чувствительность, в свою очередь подразделяется на две группы: атопическая и неатопическая (например: инсектная, гельминты, лекарства и др.). И вот здесь возникают трудности как в плане дифференциальной диагностики, так и в плане определения сути понятия атопии. Предлагается следующая дефиниция термина: Атопия является персональной или семейной (генетически обусловленной) тенденцией продуцировать IgE-антитела в ответ на низкие дозы аллергенов и развивать типичные синдромы, такие как астма, риноконъюнктивит или дерматит. Нельзя забывать, что описаны и многие неиммунные нарушения при атопии. Наиболее распространенными среди них являются: 1. Нарушение равновесия регуляторного влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что выражается в повышении холинореактивности и альфа-адренореактивности и снижении бета-адренореактивности. Этот механизм участвует в создании гиперреактивности тканей, например, исходной гиперреактивности бронхов, независимой от иммунного механизма, что при действии подходящих причинных факторов локализует развитие атопического процесса в дыхательных путях, проявляясь клинически в виде бронхиальной астмы. 2. Повышенная чувствительность базофилов, тучных и ряда других клеток к неспецифическим раздражителям, что выражается как в высвобождении медиаторов. 3. Снижение барьерной функции слизистых оболочек при атопических заболеваниях дыхательных путей, глаз и кожи при атопическом дерматите. Таким образом, в развитии атопии принимают участие как иммунный, так и масса различных неиммунных механизмов. Их сочетание и взаимосвязь и создает то особое качество, выделяющее ее в разряде аллергических заболеваний. 2. Этиология аллергических заболеваний (классификация аллергенов и их характеристика). Аллергены – это вещества (антигены или гаптены), способные вызывать сенсибилизацию (повышенную чувствительность в соответствии с механизмами по Джеллу и Кумбсу) и развитие аллергических реакций. По происхождению аллергены разделяют на:
К экзогенным аллергенам относят: 1). Неинфекционные: - бытовые (домашняя пыль, библиотечная пыль); - эпидермальные (перхоть, шерсть животных, перья птиц, чешуйки рыб, хитин ракообразных); - лекарственные; - пыльцевые (пыльца растений); - пищевые (коровье молоко, рыба, куриное яйцо, морепродукты, бобы, томаты и т.д.); - промышленные (красители, металлы и их соли, латекс, эпоксидные смолы и т.д.); - инсектные (яд жалящих насекомых, слюна кусающих, пыль из частиц насекомых). 2). Аллергены инфекционного происхождения: - бактериальные; - грибковые; - вирусные; - протозойные. Эндогенные аллергены подразделяются на: 1) Первичные (хрусталик, мозг, коллоид щитовидной железы, ткань яичка). 2) Вторичные (комплексные, промежуточные). Бытовые аллергены – домашняя пыль, библиотечная пыль. Имеют сложный состав, основу которого составляют продукты жизнедеятельности и сам микроскопический клещ. Наибольшей аллергенностью обладают клещи рода Dermatophagoidеs: Dermatophagoidеs Pteronyssinus и Dermatophagoidеs farinae размером 0,2-0,3 мм. Они не паразитируют на человеке, но питаются ороговевшим эпидермисом (в день 500 млн. чешуек со здорового человека). В 1 гр. домашней пыли – 10-100 клещей. Они обитают в постельных принадлежностях, в подушках, матрацах, коврах, мягких игрушках и др. Кроме того, в домашнюю пыль входят споры грибов, микроорганизмы, волокна тканей, продукты жизнедеятельности и хитин тараканов и т.д. Эпидермальные – эпидермис животных: кошек, собак, кролика, морской свинки, овцы, лошади и других; волос человека. Перо подушки – птичий эпидермис. Нужно помнить о перекрестных реакциях за счет общей антигенной структуры (при аллергии к перхоти лошади – противопоказание для введения лечебно-профилактических сывороток (противостолбнячной и т.д.)). При аллергии к перу подушки может быть реакция на мясо кур, уток. Пыльцевые – пыльца деревьев, кустарников, злаковых, сорных трав (амброзия, полынь и т.д.). Причиной развития аллергии к пыльце – поллинозов – чаще являются ветроопыляемые растения, т.к. пыльцы много и она очень мелкая, мельче, чем у опыляемых насекомыми (энтемофильные – яблоня, акация и т.д.). Пищевые – пищевые продукты с высокой сенсибилизирующей активностью: коровье молоко, рыба, куриное яйцо, злаковые культуры, томаты,какао и др. По способу действия на иммунную систему аллергены подразделяют на полноценные и неполноценные. Полноценные – способны к самостоятельной индукции аллергии: 1) микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности – эндотоксины, экзотоксины; 2) белки любого происхождения. Неполноценные (гаптены) – способны индуцировать аллергическую реакцию после конъюгации с белками организма или клетками: 1. химические вещества (ртуть, мышьяк); 2. дезодорирующие средства; 3. лекарственные препараты (антибиотики, анальгетики и др.); 4. некоторые пищевые продукты и добавки к ним – в частности, тартразин; 5. пластмассы, сополимеры. По способу проникновения их подразделяют на: 1. ингаляционные; 2. пищевые; 3. контактные; 4. парентеральные. 3. Типы аллергических реакций (Джелл, Кумбс, 1975), стадии (по Адо А.Д., 1980) и их патогенез. Основные типы аллергических реакций представлены в таблице 4. Таблица 4. Основные типы реакций гиперчувствительности (по P. Gell, R. Coombs, 1975)
Примечание: АПК – антиген представляющая клетка TCR – Т-клеточный рецептор Th1 – Т-хелперы 1 типа Стадии аллергических реакций и их патогенез. Выделяют три стадии аллергических реакции (Адо А.Д., 1980):
Разберем эти стадии, в зависимости от типа аллергических реакций. I тип – реагиновый (анафилактический) I стадия – иммунологическая: начинается с первого контакта с аллергеном под действием предрасполагающих причин (генетических факторов, типа иммунного ответа и др.), усиливается продукция IgE (реагинов). Его норма в крови 200-300 нг/л (10-9). Он бивалентен. Его особенностью является длинный Fс фрагмент, который позволяет ему прикрепляться к клеткам-базофилам, тучным клеткам, т.е. его цитотропность (цитофильность), а Fab фрагмент остается свободным, выставленным на поверхности тучных клеток. Таким образом, иммунологическая стадия включает процесс синтеза IgE и прикрепление их к тучным клеткам. Этот процесс длится 7-14 дней и называется сенсибилизацией. Сенсибилизация – это процесс приобретения организмом повышенной чувствительности к аллергену. На первое введение аллергена аллергии быть не может. Но надо помнить о возможности скрытой сенсибилизации: так пенициллин содержится в птице, в молочных продуктах, в рыбных консервах – тетрациклин. В Англии он нормируется 0,01 ЕД/мл, в России таких норм нет. Доза для сенсибилизации может быть минимальной. Но иммунологическая стадия этим не завершается. Она продолжается после повторного попадания аллергена в организм. При этом реакция аллергена с IgE происходит на поверхности тучных клеток. После этого начинается II-патохимическая стадия. II стадия – патохимическая. Молекула аллергена связывает 2 соседних IgE (бивалентна) – за счет приближения рецепторов изменяются свойства мембраны, открываются кальциевые каналы и кальций поступает внутрь клетки (10-4 снаружи и 10-7 внутри), нарушается стабильность мембраны, тучная клетка активируется, и выбрасываются гранулы (дегрануляция) во внеклеточное пространство (рис. 5).  IgE Рис. 5. Патогенез реагинового типа аллергических реакций. Медиаторы тучных клеток. I группа (преформированные, готовые): 1) гистамин оказывает свое действие через рецепторы Н1-тип – повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, раздражение нервных волокон (возбуждение вагуса и зуд), сокращение бронхиол; Н2-тип – стимулирует секрецию бронхиальных желез и других желез. 2) Фактор хемотаксиса эозинофилов – ИЛ-5 – вызывает повышение числа эозинофилов в крови и секретах (за счет их пролиферации) и активацию эозинофилов. Эозинофилы содержат гистаминазу и выполняют, в том числе, регулирующую роль (защитную). Однако при их гиперактивации происходит повреждение тканей; 3) Фактор хемотаксиса нейтрофилов – ИЛ-8 – привлекает из кровотока нейтрофилы, активирует их. Нейтрофилы приходят для уничтожения аллергенов (фагоцитоза). Но их ферменты могут усиливать воспаление в ткани; 4) Гепарин – влияет на микроциркуляцию, препятствует свертыванию крови, обладает антикомплементарной активностью, тормозит выработку антител и хемотаксис клеток; 5) Кининогеназа – активирует кининовую систему, кинины (брадикинин) отщепляются от глобулинов ферментом каликреином. Каллидин под действием трипсина тоже превращается в брадикинин. Действие: повышение проницаемости сосудов, снижение их тонуса, расширение гладкой мускулатуры. Медиатор боли. II группа медиаторов – образуются при активации тучных клеток из арахидоновой кислоты, входящей в состав фосфолипидов мембраны тучных клеток (вновь образованные). Ее расщепляют 2 фермента:
III группа медиаторов аллергической реакции реагинового типа (они выделяются не тучными клетками):
Итак, II патохимическая стадия развития аллергических реакций реагинового типа, смысл которой – секреция и выброс медиаторов I и II порядка. |
Похожие:
 |
И. Ф. Маркелова программа летнего лагеря «солнечная страна» Полное наименование организации, ведомственная принадлежность, форма собственности |
|
Исследование топографии поверхности твердых тел методом атомно-силовой... Исследование топографии поверхностных твердых тел методом атомно-силовой микроскопии в неконтактном режиме. Описание лабораторной... |