Бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей
|
Скачать 1.46 Mb.
|
|
В.К. Козлов Е.Н. Супрун М.В. Ефименко бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей Хабаровск, 2012 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ФГБУ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ» НИИ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» В.К. Козлов Е.Н. Супрун М.В. Ефименко бронхиальная астма и персистенциЯ цитомегаловируса у детей Хабаровск, 2012 УДК 616.248-053.2:756.852/.853:578.825.12(571.61/.62) ББК Бронхиальная астма и персистенция цитомегаловируса у детей / В.К. Козлов Е.Н. Супрун М.В. Ефименко; Хабаровский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства российская академия медицинских наук, ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. – Хабаровск: АРНО, 2012. – 140 с.: ил. В книге представлены обзорные сведения о взаимодействии внутриклеточных пневмотропных возбудителей и атопического воспаления при бронхиальной астме, материалы собственных исследований клинико-иммунологических особенностей течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой оболочке бронхов у детей. Полученные данные позволяют говорить о значимой роли персистенции цитомегаловируса в утяжелении течения бронхиальной астмы у детей и необходимости включения в комбинированную терапию бронхиальной астмы, протекающей на фоне персистенции цитомегаловируса, препаратов, направленных на прекращение его активной репликации. Рецензент: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ З.В. Сиротина Печатается по решению Ученого Совета Хабаровского Филиала ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН – Научно-исследовательского институт охраны материнства и детства от 19.11.2012 г. (Протокол № 9) © Козлов В.К., Супрун Е.Н., Ефименко М.В. ISBN 978-5-905864-02-5 ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА – бронхиальная астма ИРИ – иммунорегуляторный индекс НСТ – нитросиний тетразолий НСТ сп – спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия НСТ ст – стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия ФАН сп – индекс фагоцитарной активности нейтрофилов в спонтанном тесте ФАН ст – индекс фагоцитарной активности нейтрофилов в стимулированном тесте ФЧ сп – фагоцитарное число в спонтанном тесте ФАН ФЧ ст – фагоцитарное число в стимулированном тесте ФАН ЦМВ – цитомегаловирус CD – кластер дифференцировки CD абс. – абсолютное значение лимфоцитов (х103/л) CD3+ – зрелые Т-лимфоциты CD19+ – зрелые В-лимфоциты CD4+– Т-хелперы/индукторы CD8+– Т-супрессоры/цитотоксические клетки CD16+ – натуральные киллеры IgA – иммуноглобулины класса А IgM – иммуноглобулины класса М IgG – иммуноглобулины класса G IgE – иммуноглобулины класса Е Введение Несмотря на все несомненные успехи современной аллергологии отмечается неуклонный рост распространенности бронхиальной астмы в больше экономически развитых стран мира. К настоящему времени регистрация этого заболевания достигла 10% среди детской популяции населения Земли, этот рост продолжается и в настоящее время, в том числе в России. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года, заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет – более чем в 13 раз [91]. В связи с этим лечение бронхиальной астмы остаётся не только актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания – иммунологический [5, 13, 61, 76, 102, 189]. Именно на его коррекцию направлены активно применяющиеся в настоящий момент схемы лечения – как базисной терапии, так и купирования приступов. Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. Стандартизация и повсеместное применение научно обоснованных методов, эффективность которых доказана, согласно положений доказательной медицины, привели к тому, что за предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм заболевания [12]. Однако доля больных, у которых достигнут полный контроль бронхиальной астмы, согласно современным исследованиям (Global Burden of Asthma Report (GBAR), 2004) не превышает 5% среди всех живущих пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Даже в наиболее развитых странах в условиях постоянного профессионального наблюдения и бесплатного снабжения препаратами базисной терапии такая доля не превышает 2/3 больных (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006). В связи с этим разработка новых методов комплексной терапии бронхиальной астмы остаётся среди главных задач аллергологии. Один из путей ее решения – воздействие на неатопические факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. Влияние этих факторов на течение бронхиальной астмы общепризнанно и в настоящее время привлекает всё большее внимание. Большая роль среди них отводится инфекциям. Роль многих из них, например респираторно-сентициального вируса, риновируса, микоплазмы, хламидии уже изучалась [4, 7, 14, 17, 28, 45]. Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли пневмотропных внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом-мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. Действительно, по данным литературы отмечается значительно более частое инфицирование этими возбудителями детей с бронхиальной астмой, чем в популяции в целом. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований [92, 102]. Показана эффективность этиотропной терапии микоплазмоза и хламидиоза макролидами в сочетании с иммунокорректорами (полиоксидоний, тимомиметики) при бронхиальной астме у детей. Однако влияние цитомегаловируса на течение и патогенез бронхиальной астмы изучены недостаточно. Поскольку влияние цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для её лечения применяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет [9, 10], так и специфические иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» [38, 39, 135], который с успехом используется и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией [65]. В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для прекращения репликации цитомегаловируса в бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с высоким титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей [73]. При использовании иммуноглобулинов в качестве специфической монотерапии цитомегаловируса наступает не только клиническое улучшение, купирование вирусемии, вирусурии и исчезновение специфического IgM в крови, но и значительное улучшение показателей иммунитета [162]. Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, специфически прекращающих репликацию цитомегаловируса в бронхах. Этому вопросу и было посвящено наше исследование. Работа проведена на базе клиники Хабаровского филиала «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства в период с 2008 по 2012 годы. Было обследовано 108 больных страдающих бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 17 лет, проживающих в Дальневосточном федеральном округе (Хабаровский край, Еврейская автономная область, Амурская область). Чуть более половины из них (53%) – горожане. Средний возраст детей составил 7,8±1,4 года. Набор исследуемой группы проводился по обращаемости. При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вариантной статистики с использованием средств автоматизации расчетов. В группах с малым количеством наблюдений прибегали к статистическим критериям, основанным на свойствах нормального распределения: критерий математического ожидания, расчёт стандартного отклонения. Проверку статистической гипотезы равенства групповых средних проводили по t-критерию Стьюдента (двухвыборочный t-критерий). При описании достоверности результатов статистического анализа было использовано выражение «р<0,05». Исследование взаимосвязи определяемых признаков проводилось корреляционным анализом с вычислением парного коэффициента корреляции Пирсона. Значения достигнутого уровня значимости коэффициента корреляции представлены в виде: r=-0,52, p<0,05; r=053, p<0,001. Результаты, значимые на уровне p<0,05 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем p< 0,005 или p<0,001 как высоко значимые [30]. Глава 1. Бронхиальная астма И пневмотропные инфекции - популяционная характеристика и патогенетическое взаимодействие В последние годы отмечается повсеместный рост распространённости бронхиальной астмы, по некоторым данным этим заболеванием страдает свыше 10% населения планеты [13]. По данным официальной Российской статистики заболеваемость бронхиальной астмой росла в течение предыдущих лет и к настоящему времени достигает 1247,7 на 100 000 населения. В Хабаровском крае и самом городе Хабаровске так же отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой в последние пять лет, особенно среди подростков, где заболеваемость за это время выросла почти в два раза (рис 1.1.).  Рис. 1.1. Динамика заболеваемости бронхиальной астмой у детей и подростков (на 100 000 населения) При этом современные эпидемиологические исследования, стандартизированные по правилам ISAAK, в том числе проведенные в Сибири и на Дальнем Востоке, показывают, что распространённость бронхиальной астмы в несколько раз превышает официальные показатели статистической отчетности. Так, по данным этих исследований, в Благовещенске распространённость бронхиальной астмы достигает 5,3%, во Владивостоке – 5,8%, в Новосибирске – 10,7%, в Томске – 11,5%, в Томской области – 16,3%, в Улан-Удэ – 12%, в Иркутске – 12,1%, в Якутии – 13,4% (35, 43, 108, 109, 117). Хотя, эти показатели значительно превышают данные официальной статистики, они оказываются сопоставимы со среднемировым – 13,4%, и даже несколько ниже показателей других индустриально развитых стран. Так среднеевропейский показатель составляет 16,7%, показатель Северной Америки – 24,2% [52]. Такие серьёзные разночтения, видимо, обусловлены гиподиагностикой бронхиальной астмы, связанной как с поздней обращаемостью родителей, у которых отсутствует настороженность по данному заболеванию, так и недостаточным вниманием врачей к ранней диагностике этой нозологии. Зачастую первые стадии бронхиальной астмы годами протекают под маской ОРВИ и маскируются понятием «Часто болеющий ребенок», в то время как, согласно «Национальной программе по профилактике диагностике и лечению бронхиальной астмы» кашель длительностью более 10 дней на фоне нормальной температуры уже является показанием к специальному обследованию для исключения дебюта бронхиальной астмы. Различается и структура бронхиальной астмы, выявляемая при анализе отчетности и в эпидемиологических исследованиях, так по данным официальной статистики 70% больных переносят астму в среднетяжелой форме, 10% в тяжелой и лишь 20% в легкой. По данным стандартизированных эпидемиологических исследований у 70% детей, имеющих симптомы бронхиальной астмы, они соответствуют легкой степени тяжести, у 22% средней и у 8% тяжелой [109, 131]. Это свидетельствует о поздней диагностике бронхиальной астмы в учреждениях здравоохранения, когда бронхиальная астма диагностируется при появлении типичных приступов бронхиальной обструкции для купирования которых приходиться использовать бронходилятаторы, в том числе и парентерально, что в детском возрасте свидетельствует уже как минимум о средней тяжести заболевания. Подтверждается это и результатами наших исследований. У 41,5% из обследованных нами детей была обнаружена легкая степень бронхиальной астмы, у 46,5% средняя и у 12% детей имело место тяжелое течение заболевания. Средний астматический стаж на момент поступления по данным анамнеза составил 45 месяцев. Наиболее частым причинно значимым аллергеном при бронхиальной астме у детей является клещ домашней пыли (от 73% до 81% случаев по разным источникам), второе место занимают пыльцевые аллергены (37%-24%), спектр которых зависит от места проживания больного [46]. И в нашем исследовании у подавляющего большинства наших пациентов (78%) отмечается сенсибилизация к клещу домашней пыли, второе место по частоте сенсибилизации занимает полынь (21%), при этом более чем в половине случаев (59%) отмечается сенсибилизация к трём и более аллергенам. Несмотря на рост распространённости бронхиальной астмы, благодаря достаточно глубокому пониманию её патогенетической сущности и разработке основанных на нём стандартизированных алгоритмов базисной противовоспалительной терапии в последние десятилетия удалось добиться значимых успехов в её лечении. За предыдущие десятилетия кратно снизилась смертность от бронхиальной астмы, так в Швеции показатель смертности на 1 млн. населения на фоне активного внедрения базисной терапии снизился с 1,54 в 1994 году до 0,53 случаев в 2002-м. В этих случаях основными факторами риска смерти от бронхиальной астмы стали отсутствие лечения и нарушение комплайенса [12]. Улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы. Внедрение профилактического лечения и обучения больных в Ирландии повлекло за собой снижение более чем в 5 раз заболеваемости школьников тяжёлой астмой за период с 1992 по 2002 годы [12]. Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе является целью терапии [12], удаётся далеко не у всех пациентов. Согласно данным первых европейских исследований, которые проводились через 3 года после принятия CINA, полного контроля над бронхиальной астмой удавалось добиться лишь в 5% случаев (AIRE-Asthma Insights and Realities in Europe, 1999). Только к 2004 году таких показателей контроля удалось достигнуть в мировом масштабе (GBAR-Global Burden of Asthma Report, 2004). К 2006 году в Западной Европе, путем тотального внедрения алгоритмов базисной терапии и обязательного обучения пациентов, удалось добиться контроля над бронхиальной астмой у 45% пациентов, а в Германии даже у 72% (NHWS-National Health and Wellness Survey, 2006). Но полного контроля над заболеванием у всех пациентов добиться не удалось даже при этих условиях [119]. Как минимум у четверти больных симптомы болезни сохраняются и на фоне лечения. Согласно эпидемиологическим исследованиям [109] в Российской Федерации внедрение алгоритмов предусмотренных Национальной программой до сих пор проведено не полно, в связи с чем результаты значительно скромнее [63]. Среди пациентов, участвовавших в нашем исследовании, на момент начала обследования более половины детей (52%) не получали базисной терапии, почти треть (28%) получали комбинированную терапию (Серетид), 12% пациентов – монотерапию топическими глюкокортикостероидами (Фликсотид), 8% монотерпию препаратами кромонового ряда (Тайлед). Таким образом, адекватную тяжести терапию соответствующую рекомендациям «Национальной программы приофилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы» получало лишь 44% больных, поэтому более половины из них (54%), на момент поступления имели неконтролируемое течение бронхиальной астмы. При первичном обращении всем пациентам проводилась назначение или коррекция базисной терапии, почти 60% больных необходимой оказалась комбинированная терапия, благодаря чему удалось добиться частичного контроля над бронхиальной астмой практически у всех больных. Однако даже в условиях применения необходимых объемов традиционной базисной терапии и почти ежедневного врачебного контроля лишь у 73% пациентов контроль был полным. В связи с этим, в настоящее время наряду с изучением основного, атопического механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание неатопические факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К ним относятся, в том числе, вирусы, а так же другие инфекционные агенты [4, 7, 14, 28]. Наибольший интерес для достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли пневмотропных внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой оболочке бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом–мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению атопического воспаления бронхов. К этим инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции, поскольку особенности иммунного ответа при атопии вообще и при бронхиальной астме, в частности, способствуют их персистенции. Многочисленные исследования подтверждают, что инфицированность микоплазменной, цитомегаловирусной и пневмоцистной инфекцией у детей с бронхиальной астмой значительно превышает таковую у здоровых детей [1, 14, 17, 51, 54] (табл. 1.1). Согласно работам Л.Г. Кузьменко и др. (1999) антителообразование к Mycoplasma pneumonia у детей, больных бронхиальной астмой, отмечается в 88,6%, Chlamydophila pneumonia – в 46%, Cytomegalovirus – в 66% и Pneumocystis carinii – в 81,4% случаев. Таблица 1.1 Встречаемость специфических антител у детей с бронхиальной астмой и в здоровой популяции (по данным литературы)
С этими данными согласуются результаты других авторов. Так при исследованиях, проведенных О. И. Ласица и др. [73] у детей с бронхиальной астмой в 54% случаев были выявлены антитела к Mycoplasma pneumonia, в 46% - к Chlamydophila pneumonia. В 23% наблюдений отмечалась сочетанная инфекция. Щурковым Г.В. и др. [160] у детей, страдающих бронхиальной астмой, в 40% случаев выявлены антитела к Cytomegalovirus, в 64 % к Mycoplasma pneumonia. Данные Московской клиники астмы и иммунологии [1] интерпретировать несколько сложнее, поскольку исследования в ней проводились до изменения классификации астмы и по атопической и инфекционной астме данные приводятся раздельно. Однако и они не нарушают общей тенденции: при обследовании 208 человек с различной степенью тяжести и стажем заболевания от 6 до 30 лет были получены следующие результаты (табл. 1.2). Таблица 1.2 Инфицированность внутриклеточными инфекциями детей с бронхиальной астмой
То есть в этом случае контакт с внутриклеточными пневмотропными инфекциями имели от трети до двух третей больных, а с цитомегаловирусом – более половины пациентов. Вышеприведенные данные свидетельствуют о выявлении высокой частоты инфицированности детей с БА возбудителями оппортунистических инфекций. Однако, результаты этих исследований ничего не говорят о локализации этих агентов в организме, активности и месте их размножения, а так же степени активности воспалительного процесса. Поэтому большой интерес представляет выявление ДНК исследуемых возбудителей в биологических жидкостях органа мишени – бронхов, в частности, в мокроте, как наиболее доступном материале. Согласно данным А.Соколова и др. (2005) в момент приступа бронхиальной астмы у почти у двух третей детей в мокроте методом полимеразной цепной реакции была обнаружена Mycoplasma pneumonia, более чем у половины Pnevmocysta carinii, почти у одной пятой Chlamydophila pneumonia и у одной деястой Cytomegalovirus. Инфекционный агент не просто наличествует в организме, он непосредственно обнаруживается в биологических жидкостях пораженного органа. В отношении вирусов, в том числе цитомегаловируса, наличие фрагментов ДНК во внеклеточной жидкости говорит об активной репликации инфекта (табл. 1.3). Таблица 1.3 Частота встречаемости ДНК возбудителей в мокроте детей, болеющих бронхиальной астмой в момент приступа (А. Соколов, 2005)
Полученные нами данные так же свидетельствуют о более высокой инфицированности внутриклеточными пневмотропными инфекциями больных бронхиальной астмой детей персистирующими внутриклеточными пневмотропными инфекциями значительно выше, чем у их здоровых сверстников. Нами получены данные о частоте встречаемости фрагментов ДНК пневмотропных внтуриклеточных возбудителей (Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii) в мокроте и антител классов М и G к этим инфекционным агентам в сыворотке крови. Материалом вирусологического исследования служила периферическая кровь и индуцированная мокрота (в некоторых случаях – бронхоальвеолярный лаваж) пациентов с бронхиальной астмой. Для определения антител классов M и G в сыворотках крови детей применяли метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем для выявления антител «ОАО Вектор-Бест».
Определение проводилось с использованием спектрофотометра Titertek Multiskan. Для выявления фрагментов ДНК персистирующих пневмотропных внутриклеточных возбудителей (Сytomegalovirus, M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, Pneumocysta Carini) использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для их исследования применяли коммерческие диагностические наборы «Амплисенс» (ООО «ИнтерЛабСервис», Москва). Забор материала осуществлялся стерильным мокротосборником с транспортной средой, либо стерильными одноразовыми зондами в пробирку с транспортной средой [26]. Детекцию продуктов амплификации проводили методом горизонтального электрофореза в 2% агарозном геле. Учёт реакции проводили в УФ-трансиллюминаторе, фотографировали и обрабатывали через ПК с помощью программы GelImager. Наличие полосы в анализируемой пробе, соответствующей электрофоретической подвижности положительного контроля, свидетельствовало о присутствии выявляемого инфекционного агента. В результате исследований мокроты в группе детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие фрагментов ДНК Mycoplasma pneumonia обнаружено в 11,1% случаев. Фрагменты ДНК Cytomegalovirus выделялись у 39,8% пациентов. Реакция к ДНК Pneumocystis carinii оказалась положительной лишь у одного пациента, что составило 0,9% случаев. Признаков наличия ДНК Chlamydophila pneumonia в мокроте у детей с бронхиальной астмой обнаружено не было (табл. 1.4). Таблица 1.4 Частота детекции ДНК возбудителей в мокроте
Таким образом, наши исследования подтверждают наличие этих внутриклеточных инфекций, в первую очередь ЦМВ, в бронхах у пациентов с бронхиальной астмой (Рис 1.2).  Рис 1.2. Встречаемость фрагментов ДНК внутриклеточных пневмотропных возбудителей у детей с бронхиальной астмой Следует отметить, что единственный случай обнаружения ДНК Pneumocystis carinii имел место у больного с бронхиальной астмой, протекающей на фоне врожденного порока легкого. Сходные результаты, отражающие большую частоту контакта с пневмотропными внутриклеточными возбудителями у больных с бронхиальной астмой были получены при исследовании сыворотки крови методом ИФА (табл. 1.5). Антитела класса М к Mycoplasma pneumonia встречались у детей с бронхиальной астмой в 20,0% случаев. IgG к этому возбудителю у детей, страдающих бронхиальной астмой, встречались у 30,9% больных. Иммуноглобулины класса М к Chlamydophila pneumonia отмечены лишь у двух пациентов с бронхиальной астмой, что составило 1,7% случаев. IgG к этому инфекту у больных, страдающих бронхиальной астмой, встречались в 30,9% случаев. Таблица 1.5 Частота детекции антител к возбудителям у детей с бронхиальной астмой
В группе больных бронхиальной астмой иммуноглобулины класса М к Cytomegalovirus отмечались в только в 3,6% случаев, но IgG к этому вирусу обнаруживались более чем у половины пациентов с бронхиальной астмой 52% случаев (рис. 1.3). При анализе соотношения обнаружения фрагментов ДНК возбудителей и антител к ним обращают на себя внимание ряд закономерностей. Иммуноглобулины класса М к антигенам Mycoplasma pneumonia, характеризующие острую фазу взаимоотношений организма и возбудителя, встречались в 20% случаев. При этом фрагменты ДНК этого возбудителя, доказывающие факт его активного размножения в тканях органа мишени – бронхах, были выявлены в 11,1%, то есть почти в два раза реже. Во всех случаях обнаружение фрагментов ДНК Mycoplasma pneumonia сочеталось с выявлением иммуноглобулинов класса М к его антигенам. Такое сочетание рассматриваемых признаков свидетельствует о том, что размножение Mycoplasma pneumonia в бронхах у этих детей происходит, как правило, в острый период инфекционного процесса.  Рис. 1.3. Частота детекции специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой и в группе сравнения (%) Иммуноглобулины класса М к антигенам Cytomegalovirus встречаются лишь в 3,6% случаев, в то время как фрагменты его ДНК обнаруживаются в 39,8%, при этом в случае выявления антител класса М фрагменты ДНК вируса в мокроте так же всегда присутствуют. В большинстве случае обнаружение ДНК Cytomegalovirus происходит у пациентов с выявлением специфических для него иммуноглобулинов класса G, которые встречаются без выделения ДНК вируса из мокроты лишь у 10 (9,25%) больных. Следовательно, для цитомегаловируса характерно сочетание антител класса G, которые характеризуют предшествующий контакт пациента с инфекционным агентом, с выделением фрагментов ДНК этого возбудителя из мокроты больных, которые доказывают активное размножение вируса в клетках слизистой оболочки бронхов и редкой встречаемостью антител класса М к данному инфекционному агенту. Такая картина свидетельствует о длительной, возможно, непрерывной, хронической персистенции цитомегаловируса, сопровождаемой его активным размножением в слизистой оболочке органа мишени – бронхах. Эта ситуация характерна для 33,5% детей страдающих бронхиальной астмой вообще, и подавляющего большинства (83,9%) пациентов, контакт которых с возбудителем подтверждён выявлением антител класса М или G к указанному инфекционному агенту. Таким образом, согласно нашим исследованиям, свидетельства инфицирования пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii) значительно чаще встречаются у детей страдающих бронхиальной астмой, чем у детей без патологий дыхательной системы и текущих инфекционных заболеваний. При этом у пациентов с бронхиальной астмой чаще встречаются как следы предыдущего инфицирования (антитела класса G), так и свидетельства острого инфекционного процесса (антитела класса M) и активного размножения инфекционного агента в слизистой оболочке органа мишени – бронхов (фрагменты ДНК возбудителей). Сама патогенетическая сущность бронхиальной астмы предрасполагает к инфицированию этими патогенами. Для бронхиальной астмы, как и для любой атопии, характерным является Т-клеточная иммунологическая недостаточность, снижение количества и функционального состояния CD3+ Т-клеток, CD4+ Т-клеток или CD8+ Т-клеток, Th1-клеток, низкий уровень интерферона- и гиперпродукция IL-5, что облегчают инфицирование и способствуют персистенции внутриклеточных инфекционных агентов. Большое значение имеет и местное атопическое воспаление слизистой бронхов, вследствие которого резко снижаются барьерные функции эпителия и возрастает вероятность инфицирования любым агентом. В свою очередь, общим для инфекций с облигатной или факультативной внутриклеточной локализацией возбудителя является контроль и обеспечение протективного иммунитета Т-лимфоцитами, CD4+ Th1-клетками, что не только облегчает их инфильтрацию и активное размножение в клетках органа мишени, но и усиливает уже текущее атопическое воспаление. Исходя из этого, нами был проведен анализ возможных патогенетических взаимодействий между атопическим воспалением бронхов, являющихся патогенетической основой бронхиальной астмы, и персистенцией внутриклеточных пневмотропных возбудителей. Результатом этого анализа стала предлагаемая нами концептуальная схема взаимодействия пневмотропных внутриклеточных инфекций, в частности цитомегаловируса, и бронхиальной астмы (Рис. 1.4). Согласно этой схеме врожденная предрасположенность, выраженная в первую очередь в атопии, ведет к дисбалансу Т-хелперов первого и второго типа и секретируемых ими интерлейкинов, к уменьшению секреции интерферона- и увеличении секреции интерлейкинов 4, 5 и 13. Это приводит с одной стороны, к атопическому воспалению верхних дыхательных путей, еще более усиливающему этот дисбаланс, а с другой – к изменениям клеточного иммунитета, имеющего наибольшее значение в противовирусной защите организма. Это увеличивает вероятность наличия внутриклеточных инфекций, что в условиях атопического воспаления, ведущего к патологическому иммунному ответу, еще более усиливают указанный дисбаланс, замыкая порочный круг.  Рис. 1.4. Концептуальная схема взаимодействия внутриклеточных инфекций и бронхиальной астмы. Исходя из понимания изложенного в схеме патогенетического взаимодействия атопического воспаления при бронхиальной астме и персистенции внутриклеточных пневмотропных возбудителей был разработан дизайн наших исследований. Наиболее часто из внутриклеточных пневмотропных инфекционных агентов у детей с бронхиальной астмой встречался Cytomegalovirus, при этом именно для него из всех рассматриваемых инфектов, характерна длительная, хроническая персистенция, сопровождаемая активным размножением в слизистой оболочке бронхов. В связи с этим наши дальнейшие исследования влияния пневмотропных внутриклеточных возбудителей на течение патологического процесса при бронхиальной астме у детей были сосредоточены на изучении его взаимодействия с персистенцией Cytomegalovirus в слизистой оболочке бронхов. Учитывая, что именно активное размножение возбудителя в тканях органа мишени – бронхах, а не его наличие в организме больного вообще, представляет наибольший интерес для выявления влияния цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы. По этому признаку нами были сформированы группы для дальнейшего сравнения – дети, страдающие бронхиальной астмой и выделяющие фрагменты ДНК Cytomegalovirus с мокротой, и дети с бронхиальной астмой, не выделяющие фрагменты ДНК возбудителя с мокротой. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие.... Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» |
 |
Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие.... Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» |
|
Заниятие Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45.... Бронхиальная астма (БА). Код по мкб 10: ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус |
|
Методическая разработка предназначена для преподавателей для подготовки... Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Бронхиальная астма» в соответствии с рабочей... |
|
Респираторные аллергозы у детей Понятие о группе респираторных аллергозов. Повторение материала, изучаемого на 5 курсе по теме «Бронхиальная астма у детей». Клинический... |
|
Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф... |
|
Значение химии в быту человека Все эти компоненты биологически агрессивны. А ведь не дл кого не секрет, что загрязнение окружающей среды подобными химическими веществами... |
|
Учебно-методическое пособие предмет: терапия тема: «Бронхиальная... Терапевтический справочник Вашингтонского университета под редакцией М. Вудли, 1955 год |
|
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Занятие. Аллергический ринит Аллергический ринит Аллергический ринит и его влияние на течение бронхиальной астмы (БА). Тем самым задается актуальность проблемы. Ар и ба рассматриваются... |
|
Инструкция по эксплуатации Предупреждение Проконсультируйтесь с врачом или с тренером, если у вас имеются следующие заболевания: сердечные (ангина, инфаркт миокарда), диабет,... |
|
Презентация международных медицинских журналов с высоким импакт-фактором Вич и не специфических респираторных заболеваний, таких как астма, острая респираторная инфекция, хобл все направления которые отражают... |
|
Перевозка детей в автомобиле и автобусе Правила перевозки детей Правила перевозки детей закреплены в Правилах дорожного движения РФ (пдд). Что касается поездок на автомобиле, то правила разрешают... |
|
«О положении детей и семей, имеющих детей, в Республике Карелия в 2011 году» Петрозаводск 2011 Правительства Российской Федерации от 28 марта 2012 года №248 «О государственном докладе о положении детей и семей, имеющих детей»... |
|
Уведомление об организованной перевозке детей автобусом Приложение 1 к Инструкции по обеспечению безопасности перевозок детей автобусами учреждениями социального обслуживания семьи и детей... |
|
Отчёт о деятельности государственного бюджетного учреждения для детей... Структура управления учреждением для детей-сирот и детей, оставшихся бьез попеения родителей |