Занятие. Аллергический ринит
Аллергический ринит (АР) – J 30.1 – J 30.4
Определение. АР – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и характеризующееся повторяющимся чиханием, ринореей, назальной заложенностью и зудом в в полости носа и нередко аносмией. Международный консенсус по АР носит название ARIA: Аллергический ринит и его влияние на течение бронхиальной астмы (БА). Тем самым задается актуальность проблемы. АР и БА рассматриваются как единое респираторное заболевание. Ринит и астма сопутствуют друг другу, АР рассматривается как «пред астма» в рамках единого атопического марша.
Эпидемиология. Аллергический ринит – самое частое аллергическое заболевание. Распространённость в мире составляет 10-25%. По оценкам экспертов ВОЗ этим заболеванием страдает до 600 млн. в мире. Распространенность АР в России составляет до 10-15%. Надо отметить, что распознается только малая часть АР. Статистика по Европе свидетельствует, что только у каждого пятого больного диагноз АР выставляется в первый год заболевания. Выявление АР производится врачом общей практики совместно с ЛОР-врачом и аллергологом с помощью клинического осмотра, тщательного сбора аллергологического анамнеза, постановки кожных prick test и провокационных назальных тестов.
Классификация. Исторически первой была этиологическая классификация АР.
Ринит разделяют на сезонный, круглогодичный, в зависимости от проявления симптомов. Под сезонным ринитом (САР) понимают АР, вызванный цветением растений. Основное значение имеют ветроопыляемые деревья, злаковые и сорные травы, наружные плесневые грибы рода Alternaria и Cladosporium. Сезонный ринит характеризуется яркой клиникой с преобладанием эффектов опосредованных гистамином – обильная ринорея, зуд, чихание. Как правило, сопровождается конъюнктивитом, длится недолго соответственно цветению, обычно 4- 6 недель.
Круглогодичный АР (КАР) – персистирует постоянно, не связан с цветением, обычно отмечается у лиц, сенсибилизированных к бытовым и профессиональным аллергенам (клещи рода dermatophagoides pteronyssinus et farinae, эпителий животных, внутренние плесневые грибы рода penicillium, mucor). Клинически ринит проявляется симптомами, связанными с клеточным воспалением – превалирует назальная обструкция, вязкий назальный секрет, аносмия. Остальная симптоматика присутствует но выражена менее ярко.
По характеру течения:
интермиттирующий АР (ИАР) – симптомы менее 4 дней̆ в неделю или менее 4 недель в году, следующих друг за другом
персистирующий̆ АР (ПАР) – симптомы более 4 дней в неделю или более 4 недель в году, следующих друг за другом.
По стадии выделяют обострение и ремиссию.
По степени тяжести в РФ 3 стадии
АР легкого течения – незначительные клинические проявления, не нарушающие дневную активность и сон пациента.
АР среднетяжелого течения – симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
АР тяжелого течения – симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения.
N.B. распространенная ошибка считать, что круглогодичный ринит всегда персистирующий, а сезонный интермиттирующий, эксперты ARIA указывают, что распределение больных не зависит от этиологии.
Патогенез АР не отличается от БА. В подавляющем большинстве случаев это IgE-зависимая иммунологическая реакция. Развивается после повторного попадания аллергена в организм. Первоначально антиген попадает в организм, захватывается антигенпрезентирующей клеткой, которая его расщепляет и презентирует пептиды Th2 – лимфоциту, который активируется, экспрессирует на поверхность лиганд CD40, и продуцирует ряд цитокинов – ИЛ 4, ИЛ 13, ИЛ 6, ИЛ 10.
Эти факторы служат сигналом для В лимфоцита к выработке специфических IgE-антител, реагирующих с высокоафинным рецептором Fc эпсилон RI на поверхности тучной клетки и базофила и низкоафинным рецептором Fc эпсилон RII на других эффекторных клетках (эозинофилы, моноциты, В - лимфоциты), что приводит к сенсибилизации организма. Повторное попадание аллергена вызывают быструю цепь изменений с участием готовых антител.
1 фаза – патохимическая – выброс гистамина, простагландина D2, лейкотриенов C4, D4, E4, фактора агрегации тромбоцитов с последующией активацией плазменных кининов.
2 фаза – патофизиологическая – повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, раздражение переферических нервов. Клинически это проявляется зудом, жжением, покраснением, чиханием.
Поздняя фаза аллергической реакции развивается после привлечения в ткани, миграции и инфильтрации базофилов, эозинофилов, Т лимфоцитов, макрофагов. Они секретируют провоспалительные цитокины, обеспечивающие хроническое длительно текущее воспаление, клинически проявляющееся преимущественно отеком, заложенностью, аносмией.
Диагностика и клиническая картина
Ведущая роль в диагностике АР принадлежит аллергологическому анамнезу и клинике. Анамнез наиболее часто указывает на атопию в семье. Атопические заболевания генетически детерминированы, если у одного из родителей аллергическое заболевание, у детей вероятность более 60%. Как правило, в раннем детстве у пациентов есть указания на атопический дерматит, эпизоды бронхобструкции, рецидивирующая крапивница, лекарственная и инсектная аллергия
Основные симптомы
Ринорея – прозрачное отделяемое из носа
Зуд, потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика»
Зуд неба и глотки
Чихание
Заложенность носа, дыхание через рот, храп, аллергические круги под глазами
Дополнительные симптомы
Кашель
Боль в ушах при изменении давления (в полете) вследствие дисфункции евстахиевой трубы.
Снижение слуха при развитии хронического среднего отита
Нарушение сна, усталость, раздражительность.
Головная боль, боль в лицевой области.
Гипо- и аносмия, запах изо рта.
Важная роль принадлежит осмотру ЛОР – осмотру (передняя риноскопия)
Обострение сезонного ринита – зачительное количество водянистого секрета, отек носовых раковин, гиперемия слизистой
Круглогодичный ринит – серый или цианотичный цвет слизистой, «мраморность» (симптом Воячека).
Симптоматика зависит от формы аллергического ринита. Всегда следует обращать внимание на «беспричинную» заложенность носа, утреннее чихание и зуд в носу, учащение ринитов в теплое время года, появление симптоматики после контакта с причинным аллергеном.
Круглогодичный ринит с бытовой сенсибилизацией ухудшается при уборке помещений (клещ Dermatophagoides), контакте с шерстью и эпителием животных (эпидермальная аллергия), в сырых помещениях, контакте с домашними растениями, прелой листвой, продуктами брожения (аллергия на плесень).
Обострения сезонных ринитов для территории СКФО и ЮФО имеют следующую периодизацию.
Сезон поллинации деревьев начинается в конце марта – начале апреля, ведущая роль принадлежит березе, что связано с мажорным аллергеном Bet v1, перекрестно реагирующим практически со всеми деревьями. «Деревянный поллиноз» в нашем регионе встречается нечасто, зато в средней полосе России – это ведущая причина САР.
С мая по июнь пылят злаковые травы (овсяница, ежа, мятлик, райграсс, тимофеевка), мажорный аллерген, принадлежит тимофеевке Phl p1, Phl p5b. Эти риниты распространены в южных, степных регионах, текут ярко и типично. Больные обычно связывают симптомы с «тополиным пухом», забывая, что это семена женских деревьев двудомного растения рода Pópulus. Тополь цветет, как и другие деревья ранней весной и не имеет никакого отношения к САР в мае – июне.
С июля до середины осени – начало пыления наружной плесени рода Alternaria. Этот САР постоянно путают с ринитом, вызванным другими растениями, поскольку сезон может перекрещиваться в зависимости от погодных условий. Важность выявления состоит в элиминационной терапии, отличной от других пыльцевых САР.
Август – осень. Развиваются САР, вызванные пыльцой сорных трав (амброзия, полынь, подсолнечник). Традиционно – это самый тяжелый ринит.
Зная предположительные сроки и этиологию ринита можно планировать медицинские вмешательства, вакцинации, операции.
При назначении элиминационной терапии необходимо помнить о перекрёстной аллергии. Многие растения имеют общие антигены с пищевыми продуктами. Поэтому при употреблении больным продуктов с перекрестной чувствительностью возможно усиление ринита, бронхиальной обструкции, развитие сыпи и даже ангионевротического отека.
Деревья перекрестно реагируют с косточковыми. Важнейшие представители – яблоки, реже это черешня, слива, абрикосы, персики, киви, морковь, сельдерей.
Злаковые травы – хлеб грубого помола, отруби, злаковые каши, семечковые, косточковые, щавель, томат, дыня, киви, сельдерей, рис.
Сорные травы – халва, подсолнечное масло, бахчевые, перец, томаты, баклажаны.
Инструментальные исследования включают в себя переднюю риноскопию (осмотр полости носа), рентгенологические исследования по показаниям. Риноманометрия с тестом на обратимость проводится только в крупных специализированных центрах.
Лабораторные методы – ведущая роль принадлежит prick тестам с диагностическими аллергенами, при невозможности – ИФА с определением качественного фадиатоп-теста или количественных специфических IgE к причинным антигенам.
Дифференциальный диагноз проводят с вазомоторным идиопатическим ринитом, хроническим ринитом, вызванным анатомическими искривлениями носовой перегородки, инфекционными агентами, медикаментозным, NARES (неаллергический эозинофильный ринит).
Терапия
Немедикаментозная – исключение контакта с аллергеном.
Медикаментозная терапия - в основе лежит патогенетическое лечение АР.
Препараты действуют на разные фазы аллергической реации.
1.Антигистминные препараты – H1-блокаторы для системного применения. Конкурентно взаимодействуют с гистамином за рецепторы, образуя лигандные комплексы. Являются наиболее популярными препаратами для терапии АР. Предпочтительно использовать препараты 2 поколения. Начало действия примерно через 1 час. Они принимаются 1 р\сут, не проникают через гематоэнцефалический барьер (не вызывают сонливости), нет холинергического действия (сухость слизистых, влияние на ЧСС), нет тахифилаксии. Препараты имеют высокий профиль безопасности и низкий риск передозировки, возможно применение у водителей, сочетаются с другими препаратами, алкоголем. Особенно эти свойства выражены у левовращающих изомеров (дезлоратадин, левоцетиризин).
Исключением являются препараты первого поколения, не рекомендованные для применения во всех возрастных группах.
Препараты 2 поколения: дезлоратадин (эриус, дезал, лоржестин), левоцетиризин (ксизал, зодак экспресс, супрастинекс), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст, аллегра, фексофаст), цетиризин (зодак, зиртек), лоратадин (ломилан, кларитин) – 1 доза 1 раз в сут.
Препараты 1 поколения (не рекомендовано для рутинного применения) – хлорпирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин).
Местные антигистаминные препараты – используются в виде спреев для носа, глазных капель 2-4 р\сут, обладают высоким профилем безопасности, эффективно купируют проявления сезонного риноконъюнктивита. Начинают свое действие в течение первых 30 минут, подходят для длительного применения. Лишены системных побочных эффектов.
Препараты: азеластин (аллергодил), левокабастин (тизин аллерджи)
Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов – селективно блокируют лейкотриеновые CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТC4, ЛТД4 и ЛТE4) – наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления. Уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отек, миграцию эозинофилов и макрофагов; уменьшают секрецию слизи и улучшают мукоцилиарный транспорт. Эффект развивается в течение суток и продолжительно сохраняется, присутствует бронхолитическое действие. Ингибиторы лейкотриенов превосходят плацебо, но менее эффективны чем антигистаминные и глюкокортикостероиды.
Препараты: монтелукаст натрия (сингуляр, синглон, монтелар),
Кромоны – производные кромоглициевой кислоты. Оказывают стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток, являются слабыми, но высоко безопасным препаратами. Применяются местно в виде назальных спреев 4-6 раз в сутки курсами около 4 недель.
Препараты: кромоглициевая кислота (кромогексал, кромоглин)
Местные ГКС – воздействуют на позднюю фазу аллергической реакции, начало через 1-2 сут. Возможно применение 1 раз в сутки 1 дозы с продолжительностью действия до 24 часов. Являются наиболее эффективными препаратами, воздействующими на все симптомы, наиболее полно устраняют заложенность носа, отек слизистой. При правильной технике инстилляции не вызывают атрофии слизистой и носовых кровотечений. Учитывая связь астмы и ринита, концепцию «единых дыхательных путей» купирование симптомов АР и снижение уровня воспаления позволяет лучше контролировать БА.
Препараты: мометазон (назонекс), флутиказон (авамис), будесонид (тафен назаль), беклометазон (насобек).
Деконгестанты – сосудистые препараты, не могут служить основой базовой терапии АР, длительное применение ведет к тахифилаксии, развитию гипертрофического медикаментозного ринита. Применяются при сильной заложенности носа, для быстрого восстановления назальной проходимости курсами не более 5 сут.
Монопрепараты: оксиметазолин (називин, назол), ксилометазолин (ксимелин, отривин, снуп).
Комбинированные препараты: ксимелин экстра – ксилометазолин + ипратропия бромид (деконгестант + холиноблокатор), виброцил – фенилэфрин + демитинден (деконгестант+местный антигистаминый препарат).
Системные ГКС назначают при выраженной симптоматике АР, неэффективности терапии. Возможны короткие курсы преднизолона 10 мг\сут.
N.B – недопустимо внутримышечное применение депонированных форм ГКС (дипроспан), поскольку сопровождается системными побочными эффектами.
Препараты: преднизолон, метипред, дексаметазон.
Базисная терапия АР.
С 2013 года подчеркивается индивидуальный подход к каждому пациенту и выбор препаратов с учетом тяжести заболевания и переносимости.
Интермиттирующий ринит, легкое течение
при появлении симптомов – антигистаминные препараты, ингибиторы лейкотриенов, деконгестанты – по показаниям
Персистирующий ринит, легкое течение
антигистаминные препараты
кромоны
ингибиторы лейкотриенов
Персистирующий ринит среднетяжелое и тяжелое течение
ГКС местно 1-2 дозы 1-2 р/сут
антигистаминные препараты
системные ГКС в случае неэффективности терапии
деконгестанты по показаниям
Единственный патогенетический метод терапии АР – антигенспецифическая иммунотерапия, введение возрастающих разведенных доз причиннозначимого аллергена с целью выработки блокирующих IgG антител.
Аллергический ринит не является смертельным заболеванием, поэтому прогноз благоприятный. Больные требуют динамического наблюдения у аллерголога и периодического исследования легочной функции, так как АР нередко предшествует БА. Причем круглогодичный ринит в 5 раз чаще приводит к развитию астмы, чем сезонный.
Проводится предсезонная профилактика. За 1-2 недели до начала поллинации растений начинается терапия пероральными антигистаминными препаратами и кромонами.
В период обострения не рекомендуется проводить оперативные вмешательства, в том числе и плановые стоматологические. При назначении препаратов для анестезии следует учитывать базовую терапию пациента и лекарственный аллергологический анамнез.
Список литературы
Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита, 2013, http://raaci.ru/ClinRec/2.Allergic_rhinitis.pdf
Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.
Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.
hhttp://www.rlsnet.ru
Вousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008* //Allergy. – 2008. – Т. 63. – №. s86. – С. 8-160.
|
