Унифицированного клинического протокола
|
Скачать 346.5 Kb.
|
|
УТВЕРЖДЕНО Приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от _____________№_________ УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ «ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ» Перечень сокращений
І. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1.1. Название унифицированного клинического протокола. Оказание медицинской помощи детям с лактазной недостаточностью 1.2. Диагноз. Коды МКБ-10: Е.73.0 – Первичная лактазная недостаточность Е.73.1 – Вторичная лактазная недостаточность Е.73.2 - Другие виды непереносимости лактозы 1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и лечения пациентов детского возраста с лактазной недостаточностью. 1.4. Протокол предназначен для применения в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-педиатров участковых, врачей-педиатров, врачей-гастроэнтерологов детских. 1.5. Дата разработки протокола: май 2017 года. 1.6. Дата следующего пересмотра: май 2020 года. 1.7. Список разработчиков протокола:
II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Лактазная недостаточность (ЛН) – врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар лактозу в тонкой кишке, и протекающее скрыто или манифестно. Клиническим проявлением лактазной недостаточности является непереносимость лактозы. Эпидемиология Непереносимость молочного сахара лактозы является широко распространенным состоянием. Наибольшую значимость проблема имеет для детей раннего возраста, так как в этот возрастной период молочные продукты составляют значительную долю в диете, а на первом году жизни являются основным продуктом питания. Распространенность лактазной недостаточности у взрослых в различных регионах различна. Самая низкая, около 5%, среди жителей Северной Европы. Центральная Европа имеет показатель распространенности приблизительно в 30%, а жители Южной Европы - 70%. Считается, что 20 - 25% взрослых белых американцев страдают недостаточностью лактазы. Почти все азиаты и африканцы (90%) страдают лактазной недостаточностью. Распространенность в Европейской части России составляет 16 - 18%. Однако истинная распространенность этого состояния неизвестна, т.к. люди с симптомами составляют только около 50% случаев дефицита лактазы. Классификация І. По происхождению. 1. Первичная ЛН – врожденное снижение активности лактазы при морфологически сохранном энтероците. Известны следующие варианты первичной ЛН: а) Врожденная с лактозурией (типа Durand) и без лактозурии, с поздним началом (типа Holzel); б) транзиторная (у недоношенных и незрелых к моменту рождения детей); в) ЛН взрослого типа (конституциональная). 2. Вторичная ЛН – снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение возможно при инфекционном (кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах, атрофических изменениях в кишечнике (при целиакии, после длительного периода парентерального питания и др.). 3. Другие виды непереносимости лактозы. ІІ. По степени дефицита лактазы: 1. Алактазия - полное отсутствие фермента лактазы в просвете тонкого кишечника. 2. Гиполактазия – снижение количества лактазы (менее 17-20 IU/g), экспрессированного на щеточной кайме энтероцита. Этиопатогенез Первичная врожденная лактазная недостаточность встречается с частотой, приблизительно, 1:60 000 и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. За синтез фермента лактазы отвечает ген LCT, который кодирует последовательность молекулы лактазы из 1927 аминокислот и расположен на длинном плече хромосомы 2 (2q21.3). В настоящее время известно 11 мутаций гена, которые сопровождаются врожденной лактазной недостаточностью. Врожденная лактазная интолерантность типа Durand – жизнеугрожающее состояние, характеризуется появлением симптомов с первых дней жизни, семейной непереносимостью молочных продуктов. Симптомы проявляются рвотой, затяжной диареей, развитием катаракты на фоне лактозурии, гипераминоацидурии, ацидоза и тромбоцитоза. Врожденная ЛН типа Holzel протекает более благоприятно, характеризуется появлением диспепсических расстройств в периоде новорожденности при сохранном аппетите и удовлетворительном общем состоянии. Лактозурия не отмечается. Первичная транзиторная лактазная недостаточность. Преждевременное рождение недоношенного ребенка в сроке 28-34 недели чревато наличием транзиторной гиполактазии, потому что уровень лактазы втрое ниже, чем у доношенного ребенка в 38-40 недель. Транзиторная гиполактазия характерна также для функционально незрелых детей и детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом. Первичная конституциональная лактазная недостаточность - эволюционно, этнически и генетически детерминированное снижение активности лактазы в процессе старения организма. Вторичная лактазная недостаточность обусловлена действием внешних патогенных факторов, которые нарушают продукцию лактозы энтероцитами. Вторичная гиполактазия, как правило, отмечается на фоне острых кишечных инфекций, синдрома раздраженного кишечника, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, целиакии, болезни Уиппла, квашиоркора, резекции тонкой кишки, лимфомах, длительном приеме цитостатиков, антибиотиков, контрацептивов, анаболических стероидов, парентеральном питании и наиболее часто – при вирусном энтероколите, паразитарных инвазиях. Непереносимость лактозы регистрируется у 80% больных лямблиозом. Иммунное повреждение энтероцита с формированием ЛН отмечается при аллергии к белкам коровьего молока. Учитывая, что фермент лактаза располагается в апикальной части ворсин энтероцитов, любой патологический процесс слизистой оболочки кишечника может сопровождаться развитием вторичной ЛН. Довольно часто при нехватке лактазы у детей наблюдаются признаки атопического дерматита. У трети малышей вместо поноса наблюдается запор. Лактоза является дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Процесс расщепления молочного сахара связан с активностью фермента лактаза-флоризингидролаза (лактаза или ß-D галактозидгидролаза). Лактаза впервые обнаруживается на 10-12 неделе гестации. Активность ее в кишечнике плода постепенно увеличивается и приближается к максимальной экспрессии на 39-40 неделе гестации. У недоношенных новорожденных уровень лактазы остаётся низким. Примерно 60% детей, родившихся на 34 неделе гестации, демонстрируют незначительную активность кишечной лактазы. По мере взросления человека его потребность в молоке, а, следовательно, и в лактазе, уменьшается. По этой причине в процессе эволюции кишечник человека генетически был запрограммирован уменьшать выработку лактазы, начиная примерно с двухлетнего возраста. .Признаки и симптомы гиполактазии обычно возникают после достижения возраста шести-семи лет, а могут проявится даже после 20 лет. Активность фермента лактазы тесно коррелирует с возрастом, независимо от симптомов. Эти закономерности лежат в основе ЛН взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически предопределены и в большой степени определяются этнической принадлежностью индивидуума. Врожденная ЛН встречается у детей до 2-х лет исключительно редко. В связи с этим, у таких детей любые симптомы, которые обычно «приписывают» лактазной недостаточности, следует считать скорее симптомом какой-то другой болезни, чем собственно ЛН. Вторичная недостаточность лактазы, вызванная повреждением слизистой кишечника, может проявляться в любом возрасте. Однако, дети моложе 2-х лет вследствие многих факторов, включая высокую чувствительность кишечника к инфекционным агентам, низкий запас фермента из-за небольшой площади поверхности кишечника и высокую зависимость от продуктов на основе молока для питания, наиболее подвержены формированию вторичной ЛН. Лактаза является ферментом, продуцируемым зрелыми энтероцитами, ее активность меняется в процессе онтогенеза и, следовательно, все факторы, влияющие на процессы дифференцировки энтероцитов, на скорость их обновления, могут оказать влияние на уровень этого фермента. Если активность лактазы недостаточна для переваривания всей поступившей в тонкую кишку лактозы, последняя поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для микроорганизмов, которые ферментируют ее до короткоцепочных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды. Следует отметить, что поступление лактозы в непереваренном виде в толстую кишку имеет место даже у доношенных новорожденных, активность лактазы у которых максимальна. Более того, для детей грудного возраста наличие лактозы в питании и ее неполное расщепление в тонкой кишке является необходимым фактором для формирования нормального биоценоза толстой кишки, т.к. лактоза является питательной средой для бифидобактерий, а продукты ее ферментации, короткоцепочные жирные кислоты, создают кислую среду, способствующую их приживлению. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению состава микрофлоры и повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием клинических проявлений непереносимости лактозы. Хотя непереносимость лактозы связана с желудочно-кишечными симптомами, взаимосвязь между мальабсорбцией лактозы и симптомами у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами остается неясной. У детей с функциональными рецидивирующими болями в животе часто подозревается ЛН, на самом деле непереносимость лактозы не играет никакой роли в таком состоянии. Клиническая картина Выраженность клинической симптоматики при лактазной недостаточности широко варьирует, так как она обусловлена уровнем снижения фермента, особенностями биоценоза кишечника, другими индивидуальными особенностями кишечника и организма в целом, в т.ч. возрастом. Симптомы и признаки лактазной недостаточности у новорожденных и детей первых лет жизни. Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЛН в этом возрасте является следствием других болезней, во время которых наблюдается значительное нарушение процесса пищеварения, ее признаками (одновременно с признаками основной болезни) могут быть:
Симптомы и признаки ЛН у детей старше 7 лет и у взрослых. В отличие от детей раннего возраста, определение симптомов лактазной недостаточности у взрослых не представляет никакой трудности. Типичными симптомами лактазной недостаточности у детей старше 6-7 лет и взрослых являются: вздутие живота, обильное газообразование, боли в животе и, в некоторых случаях, частый, жидкий, желтый, пенистый с кислым запахом стул, которые появляются спустя несколько часов (обычно через 1-2 часа) после употребления молока, при сохранении хорошего аппетита. Выраженность симптомов зависит от количества принятого молока и степени недостаточности лактазы в кишечнике. Обычно дети старше 6 лет и взрослые с физиологической ЛН способны хорошо усвоить до 12 граммов лактозы, что эквивалентно одной кружке молока (примерно 250 мл.), особенно если молоко было принято одновременно с другой пищей. 400-500 мл молока и более, принятые одномоментно, обычно вызывают очень выраженные симптомы. Тяжесть заболевания определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов и продолжительностью заболевания. Следует отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаружено корреляции между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. Иными словами, при одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики (в т.ч. в выраженности диареи, метеоризма и болевого синдрома). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в диете. Диагностика Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается дополнительными методами обследования. Диетодиагностика - уменьшение диспепсических симптомов при переводе на безлактозную диету. Этот метод исследования предполагает постепенную элиминацию из рациона молочных продуктов. Для этого заводится специальный дневник, в одной колонке которого пишется продукт, а в другой - самочувствие пациента, после того как был отменен этот продукт. Так, постепенная отмена некоторых молочных продуктов может приводить к исчезновению метеоризма, диареи, колик. При этом анализируется, какой именно продукт повлиял на улучшение самочувствия. Определение общего содержания углеводов в кале Анализ кала на углеводы является широко используемым методом в диагностике ЛН. В то же время, он не является самым точным, поскольку не дает точного представления именно о переваривании лактозы, так как кроме лактозы в кале могут содержаться и другие виды углеводов, а кроме ЛН у детей могут быть и другие формы нарушения переваривания углеводов, проявляющиеся точно такими же симптомами, как и непереносимость лактозы. Однако в совокупности с клиническими данными метод вполне достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. Достоинством метода является его дешевизна и доступность. Ограничение метода: при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным. Анализ кала на содержание углеводов может оказаться неточным и у детей первого года жизни с еще не полностью сформированной микрофлорой кишечника. По некоторым данным, у новорожденных детей нормальное количество углеводов в кале не должно превышать 1%, у детей до 6 месяцев до 0,5-0,6 %, а с 6 до 12 месяцев — 0,25%. У детей старше года углеводы в кале должны отсутствовать. Превышение этих показателей расценивается как возможный признак ЛН. Дополнительный хроматографический анализ позволяет определить содержание в кале именно лактозы. У грудных детей этот показатель не должен превышать 0,07 процента, в то время как у детей постарше и взрослых в норме равен нулю. Присутствие лактозы в кале у взрослого и повышение ее у грудного ребенка является прямым доказательством ЛН. Определение рН кала В норме рН кала не менее 5,5 и снижается при ЛН. Более или менее точные результаты анализа кала могут быть получены только при условии тестирования свежего кала. Кал, собранный за несколько часов до проведения анализа, меняет свои химические характеристики под действием имеющихся в нем бактерий (в частности становится более кислым). По этой причине результаты рН-анализа кала могут оказаться весьма неточными. Определение содержания водорода в выдыхаемом воздухе Метод отражает активность микрофлоры по ферментации лактозы и широко используется для диагностики лактазной недостаточности у взрослых и детей старшего возраста. Суть исследования заключается в определении количества катионов водорода в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. При ЛН лактоза ферментируется молочнокислыми бактериями до образования водорода. Соответственно, чем выше концентрация водорода, тем хуже метаболизируется лактоза. Концентрацию водорода измеряют специальным анализатором, после того как пациент в жидком виде принимает 50 грамм лактозы. Диагностическим критерием считается повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион). Метод в одной пятой случаев дает ложноположительные результаты. Минусом также является то, что содержание водорода у детей до трех месяцев и у взрослых идентично. Следовательно, в этом возрасте критерии диагноза должны быть иными и в настоящее время они еще не отработаны. Ограничивает применение метода также высокая стоимость аппаратуры и необходимость назначения лактозы. Гликемический нагрузочный тест с лактозой Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияет уровень инсулина и степень его повышения при подъеме концентрации глюкозы в крови. Это обстоятельство следует учитывать у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности. Тем не менее данный тест остается наиболее доступным в клинической практике. В норме в течение 60 мин после приема лактозы (1 г/кг массы тела, но не более 50 г, у детей – 50 г на 1м2 поверхности тела) уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно, на 1,1 ммоль/л). У детей первых месяцев жизни доза лактозы при выполнении пероральной нагрузки может составлять 2 г/кг, но не более 15 граммов. Обычно уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Диагностически значимым для НЛ является прирост гликемии в течение 60 мин. после нагрузки менее, чем на 1 ммоль/л. Проведение теста рекомендуется предварять определением толерантности к глюкозе. Повысить информативность и диагностическую значимость стандартного нагрузочного теста позволяет проведение лактозотолерантного теста в сочетании с определением фекальной экскреции углеводов и короткоцепочечных жирных кислот в постнагрузочной пробе кала. Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки Данный метод является «золотым стандартом» для диагностики ЛН, однако инвазивность, сложность и высокая стоимость метода ограничивает его применение в повседневной практике. На полученные результаты влияет также место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки). Биопсия кишечника проводится методом ФГДС и редко используется для диагностики непереносимости лактозы у детей раннего возраста в связи с риском серьезных осложнений. При вторичной ЛН снижение активности фермента имеет разную степень выраженности на поверхности слизистой оболочки, что определяет необходимость забора несколькиииих образцов. Генетическое исследование Аминокислотную последовательность фермента лактазы кодирует ген LPH. Исследование полиморфизма С/Т-13910 гена лактазы, имеет диагностическое и прогностическое значение, позволяющее выявить лактозную непереносимость, предсказать развитие лактозной непереносимости у детей старше 1,5 лет. Полиморфизм 13910 С/Т LPH влияет на выработку лактазы у взрослых. Эта область генома представляет собой элемент внутренней регуляции транскрипционной активности промотора гена лактазы. При этом нормальный вариант полиморфизма С связан со снижением синтеза лактазы во взрослом состоянии, а мутантный вариант Т – с сохранением у взрослых высокой лактазной активности. Таким образом, гомозиготные носители варианта С не способны к усвоению лактозы, в то время как гомозиготные носители варианта T легко усваивают лактозу и хорошо переносят молочные продукты. Для первичной ЛН взрослого типа характерно наличие генов С/Т–13910 и С/Т–22018, расположенных на хромосоме 2q21. Наличие генотипа C/C-13910 связано с очень низкой активностью лактазы у большинства обследованных детей в возрасте 8 лет, и у каждого ребенка старше 12 лет. Гиполактазия взрослого типа (чаще всего вызываемая CC генотипом полиморфизма 13910 C/T LCT) теперь легко диагностируется с помощью генетического анализа. Следует, однако, заметить, что присутствие лактазного нестойкого гена не означает одновременного присутствия непереносимости лактозы, которое может появиться позднее в жизни субъекта. Дополнительно к перечисленным методам по показаниям целесообразно включить обследования, позволяющие выявить потенциальную причину вторичной ЛН: аллергию к белкам коровьего молока и другим аллергенам, целиакию, инфекционный энтерит и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита. Вторичная ЛН в обязательном порядке должна исключаться при необычном сроке манифестации заболевания, наличии выраженной задержки физического развития, тяжелого эксикоза, наличии любых аллергических заболеваний. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Унифицированного клинического протокола Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских... |
 |
Унифицированного клинического протокола Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого... |
|
Унифицированного клинического протокола Мкб-10 международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения... |
|
В. Р. Шумилкин канд мед наук, доц Отдельные главы методических рекомендаций составлены при участии: особенности течения синдрома артрериальной гипертензии Н. В. Куценко,... |
|
Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов Правила устанавливают требования к проведению, документальному оформлению и контролю клинического использования донорской крови и... |
|
Использование унифицированного языка моделирования как фактор развития специальных компетенций |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Термины и определения вступление в силу протокола — ... |
|
Общие положения Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов |
|
Правительство российской федерации постановление Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов |
|
Приказ город Томск от № «О применении мер административной ответственности» На основании требований ст. 23. 35 Коап РФ и в целях унифицированного порядка применения мер административной ответственности |