Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 29.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии
Таблица 29
Препараты на первом этапе лечения
|
Препараты на втором этапе лечения
|
Комментарии
|
Амоксициллин
|
Макролиды
|
Возможны атипичные микроорганизмы - микоплазма, хламидия
|
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим аксетил
|
Макролиды
Новые фторхинолоны
|
Возможны атипичные микроорганизмы - микоплазма, хламидия
|
Макролиды
|
Амоксициллин/клавуланат
Новые фторхинолоны
|
Возможная причина неуспеха терапии макролидами - резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии
|
XIV. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ ГРУПП АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Группа пенициллинов
Пенициллины являются первыми антимикробными препаратами, разработанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Они относятся к обширному классу β-лактамных антибиотиков, который включает также цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы.
Классификация пенициллинов
Природные:
Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли
Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина)
Бензатин бензилпенициллин
Феноксиметилпенициллин
Полусинтетические:
изоксазолилпенициллины
Оксациллин
аминопенициллины
Ампициллин
Амоксициллин
карбоксипенициллины
Карбенициллин
Тикарциллин
уреидопенициллины
Азлоциллин
Пиперациллин
ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Амоксициллин/сульбактам
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам.
Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Для преодоления широко распространенной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов – β-лактамаз, разрушающих β-лактамы, - были разработаны соединения, способные необратимо подавлять активность этих ферментов, так называемые ингибиторы β-лактамаз – клавулоновая кислота, сульбактам и тазобактам. Они используются при создании комбинированных (ингибиторозащищенных) пенициллинов.
Основной недостаток пенициллинов – высокая аллергогенность, причем аллергия является перекрестной ко всем препаратам группы, а у некоторых пациентов встречается перекрестная аллергия на пенициллины и другие β-лактамы.
Природные пенициллины
В настоящее время природные пенициллины целесообразно использовать для эмпирической терапии только инфекций известной этиологии (лабораторно подтвержденных либо отличающихся характерной клинической картиной).
Бензилпенициллин является антибиотиком первого ряда при стрептококковых инфекциях, таких как тонзиллофарингит (чаще у детей раннего возраста), рожа, скарлатина, инфекции мягких тканей, неонатальный сепсис, а также при сифилисе, газовой гангрене, столбняке, актиномикозе, сибирской язве, лептоспирозе, клещевом боррелиозе (болезни Лайма). Он используется у госпитализированных пациентов при среднетяжелом течении внебольничной пневмонии предположительно пневмококковой этиологии, при менингите у детей старше 2 лет и взрослых, при раневой инфекции после укусов кошек и собак (но не человека!). В сочетании с гентамицином или стрептомицином пенициллин применяется в качестве эмпирической терапии инфекционного эндокардита.
Поскольку депо-пенициллины (бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин) не создают высоких концентраций в крови, они не применяются для лечения тяжелых инфекций. Показания к их использованию ограничиваются лечением тонзиллофарингита и сифилиса (кроме нейросифилиса), профилактикой рожи, скарлатины и ревматизма.
Феноксиметилпенициллин также не создает высоких концентраций в крови, поэтому может использоваться только для лечения инфекций, вызванных высокочувствительными микроорганизмами, не эффективен при тяжелых инфекциях. Основными показаниями являются легкие и среднетяжелые инфекции, вызванные S.pyogenes (тонзиллофарингит, рожа). Применяется также для профилактики ревматизма и пневмококковых инфекций после спленэктомии.
Приобретённая резистентность чаще всего встречается среди стафилококков. На территории РФ отмечается также высокая частота устойчивости к природным пенициллинам среди гонококков.
Изоксазолилпенициллины
Оксациллин используется при подтвержденных или предполагаемых стафилококковых инфекциях различной локализации. Показаниями к его применению могут быть инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, ВП, инфекционный эндокардит, менингит, сепсис.
Вследствие низкой биодоступности оксациллина, назначаемого внутрь, при тяжелых инфекциях его следует применять только парентерально.
Аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины
Назначение аминопенициллинов более обоснованно при легких и неосложненных инфекциях, их ингибиторозащищенных производных – при более тяжелых или рецидивирующих формах, а также при наличии данных о высокой частоте распространения β-лактомазопродуцирующих микроорганизмов.
Аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины применяются при инфекциях верхних отделов дыхательных путей (острый средний отит, риносинусит), нижних отделов дыхательных путей (обострение хронического бронхита, ВП), при внебольничных инфекциях мочевых путей (острый цистит, пиелонефрит), а также для профилактики инфекционного эндокардита.
Ампициллин используется при менингите, инфекционном эндокардите (в сочетании с гентамицином или стрептомицином), инфекциях ЖКТ (шигеллёз, сальмонеллез).
Амоксициллин применяется для эрадикации H.pylori при язвенной болезни (в составе тройной или квадросхемы).
Дополнительными показаниями к назначению ингибиторозащищенных аминопенициллинов являются: инфекции кожи и мягких тканей; интраабдоминальные инфекции; периоперационная антибиотикопрофилактика.
Карбоксипенициллины и уреидопенициллины (в т. ч. ингибиторозащищенные)
На протяжении многих лет данные антибиотики применялись при тяжелых инфекциях различной локализации, вызванных преимущественно P. aeruginosa (их даже объединяли термином «антисинегнойные пенициллины»), реже – другими грамотрицательными патогенами. Однако сейчас как самостоятельные препараты они практически полностью утратили клиническое значение.
В то же время ингибиторозащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат) и уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам) сохраняют свою роль при лечении тяжелых, преимущественно нозокомиальных, инфекций различной локализации, вызванных полирезистентной и смешанной (аэробно-анаэробной) микрофлорой. Их применяют: при инфекциях нижних отделов дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненных инфекциях мочевых путей; интраабдоминальных инфекциях; инфекциях органов малого таза, кожи, мягких тканей, костей и суставов, а также при сепсисе.
Природные пенициллины активны в отношении стрептококков, в меньшей степени – энтерококков. При этом для энтерококков характерны межвидовые различия: если штаммы E. faecalis обычно чувствительны, то Е. faecium, как правило, устойчивы.
Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма.
В основном для лечения грамположительной флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклооксациллин, которые устойчивы к пенициллиназе. Им отдается предпочтение при заведомой стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет грамотрицательной флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Аугментин (амоксиклав) препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты, устойчивый к бета-лактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин помимо грамположительной флоры действует на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку, т.е. грамотрицательную флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях.
Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов.
Препараты группы пенициллинов
Основные характеристики и особенности применения
Таблица 30
МНН *
|
Режим дозирования
|
Особенности лекарственных средств
|
Природные пенициллины
|
Бензилпеницил-лин (калиевая и натриевая соль)
|
Парентерально
Взрослые: 4-12 млн. ЕД/сут в 4-6 введений; при стрептококковом тонзиллофарингите – 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч в течение 10 дней; при менингите и эндокардите – 18-24 млн. ЕД/сут в 6 введений
|
Основной природный пенициллин. Преимущественная активность в отношении грамположительных микроорганизмов.
Высокая аллергенность.
|
Бензилпенициллин прокаин
|
В/м
Взрослые: 600 тыс.- 1,2 млн. ЕД/сут в 1-2 введения
|
Не создает высоких концентраций в крови. Показания: стрептококковые инфекции легкой и средней тяжести, амбулаторные формы пневмококковой пневмонии. При передозировке возможны психические расстройства. Противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин)
|
Бензатин бензилпенициллин
|
В/м
Взрослые: 1,2-2,4 млн. ЕД однократно; при сифилисе – 2,4 млн. ЕД/сут каждые 5-7 дней (2-3 инъекции); для профилактики ревматизма и рецидивирующей рожи – 1,2-2,4 млн. ЕД * 1 раз в месяц
|
Не создает высоких концентраций в крови. Не допускается внутрисосудистое введение. Показания: сифилис, стрептококковые инфекции легкой и средней тяжести, профилактика скарлатины и рецидивирующей рожи, круглогодичная профилактика ревматизма
|
Бензилпенициллин (калиевая соль)/бензилпенициллин прокаин/бензатин бензилпенициллин (1:1:1) (Бициллин-3)
|
В/м
Взрослые и дети:
1,2 млн. ЕД однократно
|
Не создаёт высоких концентраций в крови.
Не допускается внутрисосудистое введение.
Показания: стрептококковые инфекции лёгкой и средней тяжести, круглогодичная профилактика ревматизма.
Противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин)
|
Бензатин бензилпенициллин/бензилпенициллин прокаин (4:1)
(Бициллин-5)
|
В/м
Взрослые и дети: 1,5 млн. ЕД однократно; для профилактики ревматизма – 1,5 млн ЕД * 1 раз в мес
|
См. бициллин-3
|
Феноксиметил-пенициллин
|
Внутрь
Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 6 ч; при стрептококковом тонзиллофарингите – 0,25 г каждые 8-12 ч в течение 10 дней; для профилактики ревматизма – 0,25 г каждые 12 ч.
|
Не создает высоких концентраций в крови. Показания: стрептококковые инфекции легкой и средней степени тяжести, круглогодичная профилактика ревматизма.
|
Оксациллин
|
Внутрь
Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч за 1 ч до еды
Парентерально
Взрослые: 4-12 г/сут в 4-6 введений
|
Антистафилококковый пенициллин. При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Показания: стафилокковые инфекции (кроме вызванных MRSA)
|
Изоксазолилпенициллины
|
Ампициллин
|
Внутрь
Взрослые: 0,5 г каждые 6 ч за 1 ч до еды
Парентерально
Взрослые: 2-6 г/сут в 4 введения; при менингите и эндокардите – 8-12 г/сут в 4-6 введений
|
Спектр активности расширен за счет E.coli, сальмонелл, шигелл, не продуцирующих бета-лактамазы штаммов H.influenzae. При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Может вызывать неаллергическую сыпь
|
Аминопенициллины
|
Амоксициллин
|
Внутрь
Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 8 часов; для профилактики эндокардита – 3,0 г однократно
|
Биодоступность не зависит от пищи. Показания: инфекции дыхательных путей и мочевыводящих путей легкой и средней тяжести; эрадикация H.pylori; профилактика эндокардита
|
Карбоксипенициллины
|
Карбенициллин
|
В/в
Взрослые: 0,4-0,6 г/кг/сут в 6-8 введений. Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30-60 минут
|
Главное клиническое значение – активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие штаммы устойчивы. Низкая активность в отношении грамположительных кокков. Может вызывать электролитные расстройства, нарушение агрегации тромбоцитов, флебит
|
Уреидопенициллины
|
Азлоциллин
|
В/в
Взрослые: 0,2-0,35 г/кг/сут в 4-6 введений
Введение проводят путем медленной инфузии в течение 30-60 мин
|
Спектр расширен за счет Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий. Главное клиническое значение – активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие штаммы устойчивы. Переносится лучше, чем карбенициллин
|
Пиперациллин
|
В/в
Взрослые: 0,2-0,3 г/кг/сут в 4-6 введений
Введение проводят путём медленной инфузии в течение 30 мин
|
Спектр расширен за счет Enterobacteriaceae и неферментирующих бактерий. Главное клиническое значение – активность в отношении P.aeruginosa, но сейчас многие штаммы устойчивы. Переносятся лучше, чем карбенициллин
|
|
