Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии Оренбург, 2007
|
Скачать 1.72 Mb.
|
|
Задача 15. Пациент 69 лет с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, НК III функционального класса ( по NYHA), постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 125 мг 1 раз в сутки (днем), эналаприл 10 мг 2 раза в сутки ( утром и вечером), карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), спиронолоактон 25 мг 1 раз в сутки (утром), фуросемид 40 мг 2 раза в неделю (утром натощак). В связи с суставным синдромом назначен напроксен 500 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Через 1 месяц после начала приема напроксена, госпитализирован в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. 1.Какая наиболее вероятная причина развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности? 2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия? 3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? Задача 16. Пациент 48 лет с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса,постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 125 мг 1 раз в сутки (днем), метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), изосорбида динитрат (пролонгированная форма) 20 мг 2 раза в сутки (утром и днем). На фоне проводимой терапии, ангиозные боли не рецидивировали, гемодинамика стабильная ( АД 120/70 мм ртхт ЧСС 60 в минуту). В связи с эректильной дисфукциеи вечером больной принял силденафил (виагру) 50 мг внутрь. Через после приема силденафила отметил резкую слабость, головокружение, АД 80/50 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. 1. Какая наиболее вероятная причина коллапса? 2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия? 3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? 4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с силденафилом по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента. Задача 17 Пациенту 63 лет с постоянной формой мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений подобрана доза варфарина 7,5 мг при этом по данным коагулограммы MHO 2 5. Через 1,5 месяца приема варфарина пациент обратился с жалобами на частые носовые кровотечения, при этом по данным коагулограммы МНО-4.При внимательном опросе выяснилось что на момент подбора дозы варфарина, пациент ежедневно употреблял большое количество зеленых овощей (салат, шпинат,капуста), однако примерно за 2 недели до появления носовых кровотечений, полностью исключил из своего рациона эти продукты. 1.Каков тип, уровень и механизм возможного взаимодействия варфарина и зеленых овощей? 2.Как можно было бы избежать данного взаимодействия? 3..Предложите дальнейшую тактику ведения пациента. Задача 18. Пациент 46 лег, с протезированным митральным клапаном, нринимает для профилактики тромбоэмболических осложнении варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки, MHO при этом составляет 3.На следующий день после приема алкоголя в большой дозе (0,5 л водки) пациент отметил покраснение мочи, синячковую сыпь на теле. По данным коагулограммы МНО-6, в клиническом анализе мочи-макрогематурия. 1.Какая наиболее вероятная причина развития геморрагического синдрома? 2.Каков тип, уровень и механизм возможного взаимодействия? 3.Как можно было бы избежать данного взаимодействия 4.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента. Эталоны ответов на вопросы к задачам Ответ к задаче №1 1. Препараты железа снижают всасывание фторхинолонов за счет образования не всасывающихся комплексов, поэтому терапия фторхишлонами-без эффекта, снижается их антибактериальная активность 2. Принимать через 2-4 часа после приема препаратов железа. 3. С ципрофлоксацином взаимодействуют: 1. Макро и микроэлементы за счет образования невсасывающихся комплексов - снижается антибактериальная активность ципрофлоксацина. 2. Слабительные- снижают всасывание ципрофлоксацина за счет ускорения пассажа кишечного содержимого - снижается активность фторхинолов 3. Ксантины (теофиллин, эуфиллин, кофеин) -ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2 и ЗА4, поэтому повышается концентрация ксантинов, следовательно, повышается риск токсичности ксантинов. 4. В дальнейшем - можно продолжить лечение ципрофлоксацином, только принимать железо и антибиотик не одновременно, а с перерывом в 2-4 часа и запивать достаточным количеством жидкости. Ответ к задаче № 2 1.Снижение противосудорожного эффекта фенобарбитала связано со снижением минимальной равновесной концентрации его с 20 мг/л до 2 мг/л. 2.Фенобарбитал является слабой кислотой, значит лучше абсорбируется в кислой среде. Омепразол уменьшает кислотность желудочного сока, поэтому фенобарбитал хуже всасывается. 3.Также могут взаимодействовать с фенобарбиталом Н2- блокаторы,антациды. 4. Избежать можно двояко:1. подобрать другой противосудорожный препарат (карбамазепин, вальпроаты); 2. принимать фенобарбитал через 2-4 часа после приема омеза. Ответ к задаче №3 1 .Глибенкламид является слабым основанием. Применение фамотидина создает условия для лучшего всасывания глибенкламида, ощелачивая содержимое желудка, поэтому развивается гипогликемия. 2.Чтобы избежать такого взаимодействия применять фамотидин можно через 2-4 часа после приема глибенкламида. 3.Улучшают всасывание глибенкламида блокаторы протонной помпы, антациды. 4 .Продолжить терапию, оставить фамотидин 20 или 40 мг вечером, через 2-4 часа после приема последней дозы глибенкламида или заменить последний диабетоном MB. Ответ к задаче № 4 1 .Эритромицин потенцирует токсичность дигоксина, т.к. он подавляет микрофлору, участвующую в метаболизме дигоксина и последний быстрее всасывается (взаимодействие на уровне всасывания). Кроме того, дигоксин-субстрат гликопротеина Р, а эритромицин-ингибитор гликопротеина Р, это облегчает всасывание дигоксина и угнетает его выведение. Фактором риска является тяжелая застойная СН и пожилой возраст больной (гипотония кишечника). Избежать этого можно, если назначить эритромицин внутривенно. Ответ к задаче № 5 1. Трирегол содержит эстроген (этинилэстрадиол), который подвергается энтерогепатической рециркуляции- всасывание, коньюгация в печени, коньюгаты с желчью попадают в кишечник, там с помощью нормальной микрофлоры гидролизуются до этинилэстрадиола, который вновь всасывается (это создает равновесную концентрацию эстрогена в плазме крови). Доксициклин нарушает рециркуляцию этинилэстрадиола из-за подавления нормальной микрофлоры кишечника. Нарушается создание равновесной концентрации этинилэстрадиола, его содержание в плазме крови снижается и может наступить беременность. При урогенитальном хламидиозе антибиотики можно назначить в свечах, тогда не будет значимого взаимодействия. Ответ к задаче № 6 1. Дигоксин не подвергается метаболизму в организме человека, он выводится в неизмененном виде почками и желчью. При сопутствующем назначении ингибиторов гликопротеина Р уровень дигоксина в плазме может повышаться на 50-300%. Верапамил является ингибитором гликопротеина Р. Взаимодействия могут быть следствием угнетения выведения дигоксина через ЖКТ или системной элиминации через почки и с желчью. Накопление дигоксина проявляется дигиталисной интоксикацией. Избежать взаимодействия можно, если назначить верапамил или в минимальной дозе 20-40 мг, или отменить. Так же взаимодействуют с дигоксином, амиодарон и хинидин.
Ответ к задаче № 7 1.Применение прокинетика метоклопрамида ускоряет всасывание аспирина и быстрее наступает эффект. Ускоряется всасывание под влиянием прокинетиков других НПВС, парацетамола, анальгетиков, этанола. Замедляется абсорбция циметидина, дигоксина, т.к. это медленно всасывающиеся препараты, и они выводятся, не успевают абсорбироваться. Ответ к задаче № 8 1.Непрямой Акварфарин практически полностью всасывается, связывается с белками на 97-99%. НПВС (фенилбутазон) обладают способностью вытеснять варфарин из связи с белком, это увеличивает его свободную фракцию, чем и объясняется возникшие кровотечения. При таком сочетании необходимо уменьшать дозу варфарина и следить за MHO (2-3). По такому механизму взаимодействуют с варфарином, анальгин, парацетамол, НПВС. Ответ к задаче № 9 1.Астемизол, терфенадин, цизаприд метаболизируются CYP3A4. Кетоконазол, флуконазол и макролиды являются ингибиторами CYP3A4, поэтому астемизол, терфенадин, цизаприд могут накапливаться в больших (токсических) количествах при местном применении с макролидами и противогрибковыми препаратами. При их совместном применении, а также при передозировке Н1- блокаторов и цизаприда в 10% случаев развивается кардиотоксичность, что проявляется удлинением QT на ЭКГ и повышает риск возникновения опасной для жизни ЖТ типа «пируэт» Этот феномен является причиной снятая этих препаратов с регистрации. По классификации Periti Р (1992) по способности ингибировать CYP3A4 макролиды делятся на 3 группы: I. сильные ингибиторы-эритромицин;II-. умеренные - кларитромицин; III. не ингибируют данный фермент-азитромицин, диритромицин. Применение макролидов I и II гр. приводит к побочным эффектам. Риторами изоферментов CYP450 могут быть лекарственные растения- эхинация, чеснок, сок грейпфрута и лайма, что в деленных ситуациях может иметь значение. Ответ к задаче № 10 1. Карбамазепин является индуктором CYP3A4, усиливая трансформацию верапамила. Это снижает антигипертензивную реакцию последнего. Уровень-биотрансформация цитохромом Р- Индукция ферментов, вызванная рифампицином и барбигуратами, может приводить к снижению фармакологической активности непрямых антикоагулянтов (варфарин, аценокумарола), циклоспорина, глюкокортикоидов, кетоконазола,теофиллина, хинидина, дигоксина, что требует коррекции дозировки этих препаратов- увеличения их дозы, также как отмена индуктора (фенобарбитала) требует снижения дозы этих препаратов. 2. Индукторами ферментов цитохрома Р-450 могут быть лекарственные растения - зверобой, продукты (капуста брокколи, гриль), элементы табачного дыма. 3.Избежать данного лекарствекного взаимодействия можно: 1.заменить карбамазепин другим препаратом для обезболивания, 2.повысить дозу верапамила до 240мг 2 раза в сутки, 3. заменить верапамил другим антигипертензивным препаратом (и АПФ, АРА II,диуретик) Ответ к задаче № 11 1. Метопролол является субстратом CYP2D6. Флуоксетин является ингибитором CYP2D6. Это усиливает действие метопролола, следствием чего является появление брадикардии, A-V блокады II степени, гипотонии,слабости. Подобные реакции могут быть при взаимодействии метопролола с другими ингибиторами CYP2D6 (амиодарон, хинидин, анксиолитики и снотворные, . антидепрессангы (пароксетин, сертралин, тербинафин, циталопрам), тимолол. Тимолол (офтан, сантен)- такое взаимодействие может быть даже при применении глазных капель офтан от глаукомы.. Атенолол, гидрофильный бета-блокатор, не метаболизируется цитохромами и выводится из организма неизмененным, является альтернативой метопрололу и тимололу, если есть опасения возможности лекарственного взаимодействия. Когда разрешится блокада, можно дать больному атенолол или диуретик, или дигидропиридины ретард, или амлодипин. Ответ к задаче № 12 1 Ксантины метаболизируются CYP1A2, CYP3A4. Ципрофлоксацин - ингибитор CYP1A2, CYP3A4. Взаимодействие на уровне метаболизма. Повышается концентрация теофиллина, это приводит к токсическому эффекту. 2.Избежать такого лекарственного взаимодействия можно, если не сочетать эти два препарата (эуфиллин и ципрофлоксацин). 3.По подобному механизму с теофиллином взаимодействовать могут макролиды (эритромицин, кларитромицин), линкомицин, аллопуринол. 4.Потенцируют действие теофиллина также эфедрин, бета- адреномиметики, циметидин. 5 .Больному можно назначить доксициклин, амоксициллин, азитромицин. Ответ к задаче № 13 1.Правастатин является субстратом транспортеров органических анионов (ОАТР-С - полипептидС, транспортирующий органические анионы). ОАТР-С локализуется в синусоидальнои мембране гепатоцитов. Функцией ОАТР-С является поглощение гепатоцитами органических анионов, в т.ч. билирубина и его глюкуронидов, гормонов щитовидной железы, желчных кислот и их глюкуронированных коньюгатов. 2.Гемфиброзил является ингибитором ОАТР-С. Концентрация правастатина повышается и, следовательно, усиливается его эффект-рабдомиолиз.Избежать побочного эффекта , если не сочетать правастатин с фибратами. фруктовые соки: 3.Игбиторами ОАТР-С являются циклоспорин, дексаметазон, омицин, налоксен, хинидин, верапамил, ловастатин. В дальнейшем из-за не эффективности правастатин можно заменить гатином или аторвастатином и не сочетать с фибратами. 4.Индукторами ОАТР-С являются фруктовые соки: грейпфруктовый,апельсиновый, яблочный. Ответ к задаче № 14 1.Цитостатик метотрексат является субстратом ОАТ-1 (транспортер-1 органических анионов). Локализуется ОАТ-1 на базальной мембране проксимальных почечных канальцев и осуществляет активную секрецию органических анионов в мочу. НПВС (диклофенак) является ингибитором этой транспортной системы. В данном случае диклофенак ретард назначен в большой дозе, что способствовало накоплению метотрексата и, следовательно, повышению его концентрации в крови. Следствием является цитотоксическое действие метотрексата. 2.Избежать такого взаимодействия можно, если уменьшить дозу метотрексата до 7,5 мг в неделю ( по 2,5 мг утром, вечером и на следующее утро) и уменьшить дозу диклофенака до 50 мг/сутки. Обезболивающий эффект можно усилить местной терапией (аппликации с димексидом, различные мази, пластыри, физиотерапию). 3.По подобному механизму с метотрексатом могут взаимодействовать другие ингибиторы ОАТ-1 (др. НПВС озельтамивир, цефалотин, цефалотаксим, пробенецид). Ответ к задаче № 15 1. Назначение на фоне приема аспирина 125 мг, спиронолактона 25 мг, фуросемида 40 мг 2 раза в неделю, напроксена 500 мг 2 раза в течение длительного времени привело к ингибированию натрийуреза и снижению диуреза, утяжелению ХСН. 2.Механизм такого взаимодействия может быть связан с угнетением синтеза вазодилатирующих Pg в почках,, что снижает кровоток, диурез и натрийурез. . 3.Избежать такого взаимодействия можно в том случае, если принимать напроксен (или др. НПВС) на фоне базисного лечения недолго (не более 7 дней) и в маленькой дозе. Ответ к задаче №16 1.Причиной коллапса является применение силденафила (виагры) на фоне постоянного лечения пролонгированным изосорбидом динитратом 20 мг 2 раза в сутки (утром и днем). 2.Силденафил является мощным селективным ингибитором ФДЭ5. Это приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозном теле и усилению расслабляющего эффекта NO на эту ткань. Происходит расслабление мышц и усиление кровотока в кавернозном теле, что усиливает эректильную функцию. Благодаря усилению, активности N0 виагра обладает побочным эффектом на ССС - часто вазодилятация, приливы крови к голове, учащенное сердцебиение. 3.Изосорбида динитрат является донатором оксида азота, действует, повышая активность гуанилатциклазы и увеличению синтеза цГМФ. Он вызывает расслабление гладких мышц сосудистой стенки, подавляет Са++ механизм сокращения, оказывает вазодилатирующее гипотензивное действие. Пролонгированные формы действуют 12 часов. Поэтому вечерний прием виагры усилил гипотензивный эффект изосорбида динитрата. 4.Избежать такого эффекта можно, если применять коротко действующие нитраты-10 мг, утром и днем. Но лучше, если больной, который лечится нитратами, не будет применять силденафил (виагру). Ответ к задаче № 17. 1. Механизм действия варфарина связан с блокадой фермента витамин-К-эпоксид дисмутазы, что угнетает образование витамина К. (Вит. К участвует в синтезе факторов свертывания крови II, V, IX,X).Зеленые овощи содержат витамин К, лирующее действие варфарина снижается при их совместном применении. Варфарин назначен в большой дозе -7,5 поэтому когда больной исключил зеленые овощи, через 2 недели появились симптомы передозоровки варфарина- кровотечения. 2.Избежать такого взаимодействия можно. Больному не надо при лечении варфарином продукты богатые витамином капуста, репа, редька, брюссельская капуста, брокколи, шпинат, спаржа, рябина, калина, зеленые томаты), 3 .Необходимо регулярно контролировать MHO (2,0-3,0), чтобы не было передозировки В случае употребления выше перечисленных продуктов и их отмене. 4.Дальнейшая тактика ведения больного будет заключаться в дальнейшем применении варфарина в меньшей дозе 2,5-5 мг в чтобы MHO поддерживать от 2-3. Ответ к задаче №18 |
Похожие:
 |
Министерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольский... Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-реаниматологов, клинических фармакологов, бактериологов и студентов старших... |
 |
Методическое пособие по дисциплине «Фармакология» Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим занятиям по фармакологии.... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по фармакологии... Основная задача пособия заключается в том, чтобы студент представлял себе объем базовых знаний и умений, которые он должен иметь... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Клинической фармакологии Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 33. 05. 01 Фармация |
|
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие ... |
|
Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ... |
|
Учебно-методическое пособие Казань 2010 Печатается по рекомендации... Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... |
|
Учебно-методическое пособие. Новосибирск, 2006 Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и... |
|
Методическое пособие для студентов 2011 год ивановский фармацевтический колледж Методическое пособие по фармакологии предназначено для студентов 2 курса очной и очно-заочной форм обучения (специальность Фармация,... |
|
Учебно-методическое пособие к лабораторным занятиям по курсу «Основы кристаллооптики» Практическое руководство по работе с поляризационным микроскопом для исследования петрографических объектов: Учебно-методическое... |
|
Учебно-методическое пособие организация инженерной защиты населения Учебно-методическое пособие разработано применительно к Программе обучения слушателей на курсах гражданской защиты Копейского городского... |
|
Учебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2007 Автор: Черемисов... Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки руководящего состава, специалистов гочс и пб, руководителей служб, аварийно-спасательных... |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы по фармакологии... П. А. Торкунов, главный врач гбуз псковской области «Псковская областная психиатрическая больница №1», доктор медицинских наук |