Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике 2014 г
|
Скачать 462.27 Kb.
|
|
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике 2014 г Содержание:
Приложения Приложение 1. Тест Фагерстрома Приложение 2. Анкета «Оценка степени готовности к отказу от курения» Приложение 3. Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS) Приложение 4. Европейская шкала SCORE для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска Список сокращений. ФР - факторы риска ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС риск – суммарный сердечно-сосудистый риск ХС – холестерин ХС-ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХС-ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ТГ – триглицериды ФА – физическая активность МТ – масса тела ИМТ – индекс массы тела ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление САД – систолическое артериальное давление
Класс рекомендаций и уровень ее доказательств в отношении конкретных методов профилактики и лечения определяется и оценивается по шкале, принятой Европейским кардиологическим обществом и Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации, представленной в таблицах 1 и 2. Таблица 1. Классы рекомендаций (4)
Таблица 2. Уровень доказательств рекомендации (4)
2. Концепция факторов риска развития ССЗ и стратегии профилактики ССЗ Первичной профилактикой хронических заболеваний важно заниматься с детского возраста, т.к. многочисленными исследованиями подтверждено, что так называемые «факторы риска», формируясь в детско-подростковом возрасте, обладают «устойчивостью» и в дальнейшем благополучно переходят в образ жизни взрослого человека. В 60-х годах прошлого столетия была сформулирована Концепция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в структуру которых включены и сердечно-сосудистые болезни. Концепция основана на результатах проспективных эпидемиологических исследований и в настоящее время является методической основой для планирования и организации первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии. Согласно концепции, различают модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. Немодифицируемые факторы риска – возраст, пол, генетическая предрасположенность - используют для разработки стратификации риска развития заболеваний. Такие факторы риска не могут быть скорректированы, могут только учитываться при опеределении степени риска развития заболеваний. Модифицируемые факторы риска подвергаются коррекции и разделены на поведенческие и биологические факторы риска. К поведенческим относят: курение, нездоровое питание, низкая физическая активность, избыточное потребление алкоголя, хроническое психоэмоциональное напряжение. Это наиболее часто встречающиеся поведенческие факторы риска в образе жизни современного человека, которые способствуют развитию ХНИЗ и сердечно-сосудистой патологии в том числе. При длительном воздействии поведенческих факторов риска на организм человека происходит формирование биологических факторов риска – артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, избыточной массы тела (МТ), ожирения и сахарного диабета, являющихся значимыми для развития сердечно-сосудистой патологии. В последние годы активно обсуждается роль психо-социальных факторов – низкий уровень образования и дохода, низкая социальная поддержка, психо-социальный стресс и развитие тревожных или депрессивных состояний, но их вклад в развитие ССЗ более скромный. Помимо выделения факторов риска развития заболеваний, разрабатываются эффективные стратегии проведения профилактических мероприятий. На данный момент определены следующие стратегии профилактики:
Популяционная стратегия профилактики направлена, прежде всего, на формирование здорового образа жизни у членов общества, на пропаганду знаний о сохранении здоровья, на широкую информационную работу с населением независимо от наличия у них ФР или ХНИЗ. Роль семейного врача в реализации популяционной стратегии профилактики состоит в активном информировании и мотивации населения на здоровый образ жизни и обращение за медицинской консультацией при наличии ФР. Ведущая роль в проведении популяционной стратегии среди медицинских специалистов принадлежит Центрам медицинской профилактики. Стратегия высокого риска направлена на выявление и коррекцию факторов риска у пациентов. Ведущая роль отведена специалистам первичного звена здравоохранения, в том числе семейному врачу. Последние программы - диспансеризация определенных возрастных групп населения и профилактические медицинские осмотры являются хорошей поддержкой для реализации стратегии профилактики высокого риска. Вторичная профилактика направлена на работу с группами пациентов, имеющими заболевания, с целью предотвращения прогрессирования заболеваний и развития осложнений. Вторичная профилактика является неотъемлемой частью профессиональной деятельности семейного врача. Более того, семейному врачу отводится ведущая роль в реализации этой стратегии среди медицинских специалистов. 3. Оценка риска ССЗ Для выявления ФР используется скрининговые методы обследования. Различают оппортунистический скрининг и селективный скрининг. Оппортунистический скрининг проводится при любом обращении пациента в медицинскую организацию к врачу. Селективный – обследуются пациенты, имеющие высокую вероятность наличия ФР (например, обследование пациентов с ожирением на выявление АГ). Поскольку ССЗ рассматриваются как заболевания с многофакторной этиологией, и установлено потенцирующее действие факторов риска на развитие ССЗ, разработана шкала суммарного сердечно-сосудистого риска (ССС риска) на основе учета совокупности определенных факторов риска. Определение ССС риска рекомендовано для проведения первичной и вторичной профилактики ССЗ, в том числе при проведении диспансеризации определенных возрастных групп населения и профилактических медицинских осмотров. Суммарный сердечно-сосудистый риск предложено определять, используя Европейскую шкалу SCORE, которая разработана для оценки абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям относятся смерть от инфаркта миокарда и других форм ИБС, от инсульта. Важно, чтобы при любом обращении пациента за медицинской помощью, был проведен оппортунистический скрининг на выявление ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний и определен суммарный сердечно-сосудистый риск развития фатальных осложнений в ближайшие 10 лет жизни этого пациента. Методика определения ССС риска по Европейской шкале SCORE. Для работы со шкалой необходимо учитывать:
В предлагаемой таблице необходимо, сопоставив показатели по горизонтали и вертикали в соответствующих блоках (по полу, возрасту, статусу курения), определить клетку, в которой указан в % риск развития фатальных осложнений в ближайшие 10 лет. Уровни суммарного СС риска: Низкий – менее 1% Средний – от 1% до 5% Высокий – от 5% до 10% Очень высокий – более 10% Шкалу SCORE также можно использовать для ориентировочной оценки общего числа риска сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) в предстоящие 10 лет жизни. Общее число будет примерно в 3 раза выше, чем число фатальных осложнений. Пример: у 50-летнего курящего мужчины, с уровнем САД 140 мм.рт.ст и уровнем ХС 5 ммоль/л суммарный СС риск фатальных осложнений средний (4%). Если же рассматривать общий ССС риск, то можем располагать показателем в 3 раза выше – 12%. Это более значимый показатель для мотивации пациента на коррекцию имеющихся факторов риска, в данном примере, в первую очередь, курения и контроля АД. Суммарный СС риск может быть выше чем по шкале SCORE у лиц:
В каких случаях шкала SCORE не используется: 1. у пациентов старше 65 лет и моложе 40 лет 2. у пациентов с доказанными СС заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий) 3. у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с поражением органов-мишеней 4. у пациентов с очень высокими уровнями отдельных ФР. Выявление основных ФР и оценка ССС риска с проведением кратковременного профилактического консультирования пациента для коррекции ФР и составляет основу первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. 4. Принципы коррекции поведенческих факторов риска развития ССЗ. Если обсуждать возможности первичной профилактики ССЗ, то такая работа должна быть направлена, в первую очередь, на поведенческие факторы риска развития ССЗ. По данным ВОЗ, более 75% смертей от ССЗ можно было предотвратить за счет коррекции ФР и изменения образа жизни таких пациентов (6) Учитывая, что поведенческие ФР чаще формируются в подростковый период, с последующим закреплением во взрослом образе жизни, профилактическую работу необходимо начинать с подросткового возраста, информируя подростков о вреде той или иной «вредной привычки», мотивируя на отказ от регулярного использования этой привычки и всячески одобряя «выбор здорового образа жизни». Итак, какие показатели «Здорового образа жизни» будут служить ориентиром семейному врачу и пациенту?
5. Профилактическая работа с курящими пациентами.
Диагностический критерий: курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Курение является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и отказ от курения, вероятно, одно из самых эффективных мероприятий по коррекции образа жизни, служащее профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий. По этой причине при каждом контакте с пациентом следует оценивать статус курения и давать рекомендации по отказу от него. Основные постулаты для беседы с пациентом: «Нет безвредных форм курения и нет безопасных доз никотина» «Прекратить курение полезно в любом возрасте и при любом стаже курения» «Пассивное курение также вредно, как и активное» Диагностика для курящих пациентов: оценка степени никотиновой зависимости по тесту Фагерстрома (см. приложение 1). При этом независимо от результата тестирования, можно мотивировать пациента на отказ от курения:
В ходе обсуждения причин, побуждающих пациента курить, разбираются ситуации, в которых пациент «всегда закуривает сигарету», делается акцент на «ритуальность» и «автоматизм» курения. Обсуждаются возможные причины, заставившие пациента регулярно курить (психоэмоциональное напряжение, усталость, ситуационные моменты, социальное подкрепление). В ходе беседы достигается цель мотивировать пациента отказаться от «вредной привычки» через осознание причин и степени вреда для здоровья. Важно оценить, насколько готов пациент отказаться от курения. Это может быть следующим этапом профилактической беседы/консультирования. В ходе беседы предложить заполнить еще один тест «Оценка степени готовности к отказу от курения (см. приложение 2). В зависимости от результата семейный врач выбирает дальнейшую тактику – либо предлагает дальнейшую лечебную программу с целью полного отказа от курения при высокой мотивации к отказу от курения, либо предлагает помощь в снижении интенсивности курения при слабой мотивации. Мотивационное консультирование занимает от 3 до 5 мин в процессе работы с пациентом и должно повторяться каждый раз при обращении пациента к врачу. При этом даже регулярный и доброжелательный, вопрос к пациенту: «Как дела с курением?» будет способствовать осознанию пациентом «курения как проблемы для его здоровья». Рекомендуется регистрировать и обновлять данные по курению при каждом визите паицента. Задача врача – подчеркнуть связь ФР с состоянием здоровья пациента на момент осмотра. В таких ситуациях мотивация на изменение образа жизни и отказа от «вредной привычки» возникает чаще. Важно в процессе консультирования определиться со стратегией по прекращению курения:
Советы пациенту по изменению курительного поведения:
Что еще должен рассказать врач пациенту, принявшему решение отказаться от курения? 1. Информацию о возможном ухудшении самочувствия в первые 2-3 недели отказа от курения: могут наблюдаться возбудимость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, депрессия, сонливость, головная боль, тремор, потливость. Кроме этого, может наблюдаться обострение хронических заболеваний бронхов – усиление кашля, уменьшение отхождения мокроты и т.п. Пациента необходимо информировать, что такие симптомы имеют максимальную выраженность в первые 2-3 недели и в дальнейшем стихают. 2. Часто пациенты указывают на увеличение массы тела, поэтому важно обсудить с пациентом диету для облегчения симптомов. - Диетические рекомендации: увеличение потребления продуктов, богатых - вит.С: шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны - вит В1: хлеб грубого помола, крупы -вит. В12: зеленый горошек, апельсины, дыни - вит.РР: фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель - вит. А: овощи, особенно морковь - вит. Е: хлеб грубого помола. Растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы Рекомендуется щелочное питье – минеральные воды, соки, овощные отвары. 3.Любая физическая активность также будет снижать психоэмоциональную напряженность и выраженность симптомов при отказе от курения. Пациенту предлагается выбрать ту форму физической активности, которая для него наиболее приемлемая. 4. Чем раньше человек бросает курить, тем благоприятнее прогноз. Среди тех, кто бросает курить и не курит в течение 3 лет, риск развития ИБС не отличается от такового у некурящего. 6. Профилактическая работа с пациентами с низкой физической активностью. Низкая физическая активность (класс рекомендаций 1, уровень доказательности А) Диагностический критерий: низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день. Рекомендации для пациентов: ежедневно или большинство дней в неделю – ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин. Это минимально необходимый уровень физической активности для поддержания здоровья. В повседневной жизни современный человек, занимаясь ежедневной работой по дому, добираясь на работу, посещая разные учреждения, имеет некоторый уровень общей физической активности. В современных условиях жизни этого недостаточно для поддержания здоровья. Необходима организованная физическая активность – физические упражнения с вовлечением больших групп мышц, ритмически повторяющиеся без перерыва с длительностью не менее 15 мин. Такие упражнения доказано повышают степень тренированности сердечно-сосудистой системы и являются профилактическим средством в отношении развития ССЗ, ожирения и сахарного диабета. С учетом определения показателей «организованной физической активности» как определить «умеренный темп»? Рассматриваются два основных критерия организованной физической активности: интенсивность и продолжительность. Интенсивность. Физическая нагрузка должна проходить в режиме, соответствующем аэробной нагрузке, которая расценивается как оптимальная физическая активность. Для этого по формуле рассчитывается допустимая частота сердечных сокращений при физической нагрузке, которая должна быть не более 60 – 75% от максимальной. Максимальная физическая нагрузка рассчитывается по формуле: (220 ударов в мин - возраст). Соответственно формула для определения оптимальной физической нагрузки: 1.(220-возраст человека) х (0,6) = А (минимальный показатель ЧСС для оптимальной нагрузки) 2. (220-возраст человека) х (0,75) =Б (максимальный показатель ЧСС для оптимальной нагрузки) Интервал А-Б и является допустимой нормой ЧСС при оптимальной (аэробной) нагрузке. К примеру, человек в возрасте 40 лет может позволить себе следующий режим физических нагрузок: (220-40) х 0,6 = 108 уд/мин и (220 – 40) х 0,75 = 135 уд/мин Оптимальная аэробная физическая нагрузка: ЧСС должно находиться в пределах 108-135 уд/мин во время занятий. Теперь о степени интенсивности физической нагрузки: интенсивность физических нагрузок определяется количеством энергии, затрачиваемой на их выполнение. Рассчитаны энергетические затраты при различных видах деятельности и определены интервалы интенсивности физических нагрузок. Легкая физическая нагрузка соответствует затратам энергии – менее 14,7 кДж/мин. Умеренная – 14,7- 29,4 кДж/мин. Интенсивная – свыше 29,4 кДж/мин Если связать эти показатели с процентными показателями ЧСС от максимальной возрастной нормы, получаем:
Для более конкретных рекомендаций видов физической активности в помощь семейному врачу приводим таблицу 3. (13) Таб.3 Виды активности и их энергетическая активность
Продолжительность. В современных условиях для поддержания суточного баланса энергии, человеку необходимо, в среднем, сжигать дополнительно 630 кДж/мин ежедневно. При умеренной организованной физической активности на сжигание 630 кДж требуется примерно37 мин. При интенсивной физической активности на это потребуется 15мин. Соответственно семейный врач, рекомендуя увеличение физической активности, обязательно акцентирует внимание пациента на интенсивности и необходимой длительности физических упражнений, а также регулярности таких занятий. Имеется еще один простой критерий определения оптимальности/безопасности физической нагрузки для «данного пациента» - если во время физических упражнений возникает одышка, затрудняется речь, эти симптомы свидетельствуют в пользу того, что достигнут максимальный уровень потребления кислорода, и такая нагрузка является высокоинтенсивной для данного пациента в данный период. При регулярных занятиях физической активности тренированность сердечно-сосудистой системы возрастает и интенсивность занятий может быть увеличена. Необходимо учитывать, что в возрасте 40 лет и старше даже при отсутствии клинических симптомов заболевания рекомендовано провести обследование пациента перед тем, как рекомендовать увеличение физической активности. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями физическая нагрузка подбирается врачом индивидуально. Рекомендации для начинающих заниматься ФА.
Таблица 4. Рекомендации по физической активности в целях профилактики ССЗ и их осложнений (3).
7. Профилактическая работа с пациентами по рациональному питанию. Нерациональное/нездоровое питание (класс рекомендаций 1, уровень доказательности В) Диагностический критерий: Нерациональное питание – это: - недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки). - потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий) - избыточное потребление пищи, жиров и углеводов (ИМТ > 25 кг/м2) - несбалансированное по составу питание С точки зрения кардиоваскулярной профилактики питание должно препятствовать возникновению и прогрессированию алиментарно-зависимых ФР ССЗ – мизбыточной массы тела, дислипидемии, АГ. Семейный врач может оценить статус питания на приеме, собирая анамнез жизни – характер профессиональной деятельности, социальный статус, сложившиеся пищевые привычки, использование специальных диет, соблюдение постов и т.п. При осмотре пациента оценивается физическое развитие, масса тела, состояние волос, кожи, ногтей. При выявлении признаков метаболического риска необходимо провести углубленное обследование - необходимые биохимические маркеры, подробный анамнез, наследственность, психосоциальные характеристики пациента (материальное положение, наличие стрессов, «пищевые чудачества» или длительные ограничения (диеты). Далее оценивается наличие диагностических критериев нерационального питания. Собранные сведения помогут определить, нуждается ли пациент в профилактическом консультировании по вопросам питания. Ниже приведены Европейские рекомендации по питанию и уровень доказательности. Таблица 5. Рекомендации по питанию для профилактики ССЗ (3)
При проведении профилактического консультирования по вопросам питания желательно начинать рекомендации с увеличения потребления «полезных составляющих рациона» – овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, которых, как правило, не хватает, с максимальной информацией «почему необходимо употреблять определенное количество этих продуктов». В последующем консультирование должно коснуться продуктов, которые необходимо ограничить в рационе пациента. В ряде случаев это не только животные жиры и сахар, но и алкоголь. В консультировании по рациональному питанию необходимо настраивать пациента на долгосрочную работу по изменению пищевых привычек и активное участие пациента в наблюдении за изменениями своего стиля и рациона питания. 8. Профилактическая работа с пациентами при психоэмоциональном напряжении Крупнейшее международное исследование INTERHEART подтвердило, что некоторые психосоциальные факторы являются независимыми ФР развития ССЗ. К таким психосоциальным факторам относятся: 1. стресс острый и хронический 2. низкая социальная поддержка (социальная изоляция) 3. низкий социально-экономический статус 4. негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные. Наибольшая доказательная база накоплена в отношении тревожно-депрессивных расстройств в развитии и прогрессировании ССЗ. В большинстве работ показано, что тревожно-депрессивная симптоматика повышает риск развития кардиоваскулярных катастроф как у лиц исходно не страдающих ССЗ, так и у больных ССЗ. Установлен дозо-зависимый эффект: при более выраженной депрессии кардиоваскулярные осложнения развиваются раньше и они более тяжелые. (9) По прогнозам ВОЗ, к 2020 г депрессия займет второе место после ИБС среди заболеваний, приводящих к инвалидности и смерти. Распространенность субсиндромальных тревожных расстройств отмечена у 28-76% больных общемедицинской сети здравоохранения. Установлено, что пациенты с симптомати тревоги в 6 раз чаще посещают кардиолога, в и в 1.5 раза чаще госпитализируются. Семейному врачу следует уделять внимание пациентам с неспецифическими соматическими жалобами, такими как парестезии, болевые ощущения неопределенного характера, частые визиты к врачу по разным поводам. Примерно 40% всех больных с депрессиями лечатся у врача общей практики. Учитывая приведенные данные, необходимо выяснять и оценивать психосоциальные факторы при обращении пациента за помощью. Низкий социальный статус – часто отмечается при незаконченном среднем образовании и низком уровне дохода, который сам пациент может указать. Низкая социальная поддержка – как показатель оторванности от семьи, родственников, отсутствии семьи, детей, друзей. Стресс – часто как реакция на стрессор большой силы, пережитые трудные эпизоды в жизни, к примеру, потеря родителей, утрата дома, разрушение брачных отношений, беременность, рождение ребенка-инвалида, потеря работы, уход на пенсию, потеря физических функций. Оценить уровень хронического стресса поможет ответ пациента на вопрос: «Имеются ли у Вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний на работе/дома?» Хроническое психоэмоциональное напряжение провоцирует развитие тревожно-депрессивных расстройств Положительный ответ пациента на вопрос: «Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, часто без особых на это причин?» указывает на возможное тревожное состояние пациента. Утвердительные ответы на вопросы: «Испытываете ли вы чувство подавленности, депрессии, безнадежности?» и «Утратили ли вы интерес к жизни?» могут свидетельствовать в пользу депрессивных расстройств. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств используются и стандартизированные опросники. Наиболее распространена Госпитальная шкала тревоги и депрессии, валидизированная в России (см. приложение 4). Стандартные рекомендации пациентам с психоэмоциональным напряжением для снижения тревожности следующие:
При неэффективности приведенных выше методов снижения психоэмоционального стресса необходимо рекомендовать помощь специалиста - психолога или психотерапевта. При клинически значимых тревожно-депрессивных расстройствах рекомендуется медикаментозная терапия. 9. Первичная профилактика биологических факторов риска С нерациональным питанием тесно сопряжены биологические факторы риска развития ССЗ. Это избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия и гипергликемия/сахарный диабет. По результатам исследования INTERHEART, определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда оказывают девять факторов, независимо от региона проживания:
Практически те же факторы определяют риск развития мозговых инсультов (исследование INTERSTROKE). При этом, по данным ВОЗ, при модификации ФР и изменении образа жизни можно предотвратить более 75% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Итак, как проводить первичную профилактику биологических факторов риска? Важно помнить, что биологические факторы риска формируются в большинстве случаев под воздействием поведенческих факторов риска, иными словами при «нездоровом образе жизни». Поэтому даже при фармакологической коррекции биологических ФР и прежнем (неизмененном) образе жизни пациент успеха не достигнет. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
 |
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков... Рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике |
|
Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца Утверждены на Профильной комиссии при главном специалисте сердечно-сосудистом хирурге Минздра ва РФ совместно с Ассоциацией сердечно-сосудистых... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,... |
|
Техническое задание на поставку лекарственных средств, применяемых... Поставка лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для нужд гауз мо «Химкинская центральная... |
|
Техническое задание на поставку лекарственных средств, применяемых... Поставка лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для нужд гауз мо «Химкинская центральная... |
|
Accf/asnc/acr/aha/ase/scct/scmr/snm 2009 Это сообщение посвящено соответствующему использованию сердечного рни. Усовершенствование технологии сердечно-сосудистого отображения... |