Общая информация.
Постоянное введение внутривенных жидкостей должно проводиться с помощью инфузионной помпы, где это возможно.
-
Для инфузий или инъекций, вводимых с перерывами рекомендации по оптимальному объему и частоте промывания катетера и/или введения «замка» не ясны:
в литературе предлагают использовать для промывания или «замка» объем, равный, как минимум, двум объемам катетера и дополнительных устройств и трубок (если они есть).
если используется гепариновый «замок», его объем не должен превышать объем просвета катетера и дополнительных устройств (если они есть), чтобы избежать введение гепарина в системный кровоток пациента.
объем просвета катетера, как правило, около 1 мл и объем подкожной безыгольной части катетера около 0.1 мл, поэтому достаточно (минимум) 2-3 мл раствора для промывания катетера.
Желательно использовать только однодозные растворы и флаконы.
Для промывания катетера использовать шприцы размером 10 мл (или более), чтобы избежать чрезмерного давления и возможного разрыва катетера (шприцы объемом менее 10 мл создают большое давление в просвете катетера и способствуют его разрыву):
инфузионное давление не должно превышать 1.76 кг/см2, потому что высокое давление может повредить кровеносные сосуды;
шприц с объемом 3 мл создает давление выше 1.76 кг/см2, тогда как 10 мл шприц – давление менее 0.7кг/см2
Катетер промывать «пульсирующими» болюсами (т.е. нажатие-пауза или давим-стоп-давим).
Необходимо соблюдать технику асептики: канюлю катетера следует обрабатывать одноразовыми тампонами или салфетками, пропитанными 70% спиртом или спиртовым раствором антисептика, и дать раствору высохнуть перед введением лекарственных препаратов в канюлю катетера.
Отсоединение шприца после промывания катетера вызывает заброс крови в кончик катетера для замещения объема, который занимал шприц. Поэтому для предотвращения окклюзии катетера необходимо перекрыть линию катетера зажимом перед снятием шприца, а удаляя его продолжать введение еще 0.5 мл физраствора (техника положительного давления).
Механические клапаны положительного смещения созданы для предотвращения ретроградного тока жидкости в катетере и более эффективны, чем стандартные «люэр» коннекторы. Положительное смещение характеризуется тем, что при отсоединении шприца от канюли катетера выталкивается небольшой объем раствора, использованного для его промывания. Это смещение вызывается пассивным образом и происходит автоматически.
эффект положительного смещения, достигающийся с применением клапанной технологии, помогает избежать проблему нарушения проходимости не у всех типов ЦВК.
доказательная база по применению механических клапанов с положительным смещением для предотвращения тромбирования катетеров (в частности без применения раствора гепарина) пока неубедительная. До получения более явных доказательств промывания или введение «замка» в просвет катетера с помощью техники положительного смещения носит лишь рекомендательный характер.
Промывание ЦВК.
Промывание ЦВК рекомендуется для обеспечения и поддержания проходимости катетера, а также для разобщения несовместимых растворов и препаратов.
Необходимо применять для промывания катетера стерильный инъекционный 0.9% раствор натрия хлорида, за исключением тех случаев, когда производитель катетера рекомендует для промывания раствор гепарина.
Промывать катетер необходимо сразу же:
после введения катетера
перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).
до и после забора крови из катетера.
Необходимо оставить запись в карте пациента о типе раствора, примененного для промывания ЦВК и о интервалах его применения.
«Замок» для ЦВК
Катетерный «замок» это введение раствора, который предотвращает окклюзию катетера в тот период времени, когда он не используется.
Информация по выбору наиболее подходящего раствора для «замка» не однозначна. Раствор гепарина может применяться в качестве «замка», учитывая в первую очередь тромболитические свойства гепарина. Тем не менее, при применении гепарина сообщается об осложнениях, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), нарушения свертываемости и кровотечения, в частности, если применение гепаринового «замка» происходит на фоне иной общей антикоагулянтной терапии.
До появления иной доказательной базы, необходимо применять 0.9% раствора хлорида натрия для постановки «замка» в катетер, который некоторое время не будет использоваться для инфузионной терапии, что позволяет подготовить его к последующим вливаниям. Эта рекомендация справедлива, если производитель катетера не рекомендует иной раствор в качестве «замка» для катетера.
самым главным в постановке «замка» является механическое действие самой процедуры, которая препятствует обратному забросу крови в катетер, с помощью так называемой «пульсовой» техники введения раствора под положительным давлением.
некоторые катетеры ЦВК имеют интегрированный клапанный механизм, который предотвращает обратный заброс крови в катетер, а также воздушную эмболию. При этом просвет катетера остается закрытым при прекращении инфузии, снимая необходимость в гепариновом «замке».
Замена внутривенных растворов
Необходимо заменить раствор в следующих случаях:
стандартный раствор (кристаллоид) или парентеральное питание без липидов – каждые 24ч
липид-содержащие растворы – каждые 24 часа с момента подключения раствора.
липидные эмульсии – через 12 ч (если объем эмульсии предполагает более длительное вливание, то его необходимо завершить не позднее, чем за 24 часа).
инфузия препаратов и компонентов крови должна осуществляться не дольше 4-х часов (если иное не указано в инструкции препарата), за исключением фактора VIII или IX, которые вводятся путем длительной инфузии.
введение препаратов (например, гепарин или инсулин) – смена каждые 24 часа.
При замене внутрисосудистого катетера, необходимо заменить инфузионную систему и инфузионный раствор независимо от того, когда была начата инфузия раствора.
Хранение инфузионных растворов в учреждении необходимо в строгом соответствии с требованиями производителя.
Один и тот же пакет или флакон с раствором не должны использоваться для разных пациентов.
Замена инфузионной системы.
Необходимо убедиться, что все компоненты инфузионной системы являются совместимыми, включая безыгольные внутрисосудистые устройства, для минимизации протечек и разрывов в системе:
дополнительные компоненты должны иметь систему присоединения «люэр»
Инфузионные системы не содержащие растворы липидов, крови или препаратов крови можно заменять каждые 24 часа, за исключением тех случаев, когда они временно отсоединялись или произошла замена катетера.
Необходимо заменить инфузионную систему после вливания липидов/липид-содержащего парентерального питания сразу же после прекращения инфузии, но не позднее 24-х часов.
Системы, используемые для вливания химиотерапевтических препаратов необходимо заменять сразу же после прекращения инфузии.
Необходимо заменять системы, использованные для вливания пропофола не позже, чем через 12 часов или в соответствии с рекомендациями производителя.
Компоненты крови должны переливаться с помощью инфузионных систем специально предназначенных для этой цели. Она должна включать в себя стандартный фильтр, который предназначен для удаления сгустков и комочков, которые могли образоваться в процессе сбора и хранения крови. Рекомендуется использовать фильтр с порами размером 170-200 микрон4
Любое количество единиц эритроцитов может быть введено с помощью одной системы в течение 12 часов, с условием, что скорость их введения будет оставаться эффективной4. Тем не менее, нельзя превышать максимально допустимый объем на одну систему, рекомендованную производителем.
Гепариновые инфузии: для предотвращения риска КАИК при инфузии гепарина необходимо заменить инфузионную линию с каждой сменой шприца, то и другое необходимо заменять каждые 24 часа, а так же при замене катетера.
Иные инфузии: замену дополнительно присоединенных инфузионных линий проводить при смене катетера или в случае отсоединения трубок от катетера.
Нельзя отсоединять от катетера систему при длительной инфузии, т.к. это повышает риски инфицирования и нарушения проходимости катетера при манипуляциях с канюлей катетера с связи с рефлюксом крови на конце катетера при отсоединении системы.
При каждой остановке инфузии с отсоединением системы необходима её замена:
Если систему необходимо заменить, ее отсоединяют от катетера и утилизируют, присоединяют новую систему с соблюдением техники асептики и стандартных предосторожностей.
Систему необходимо заменить сразу же при подозрении на контаминацию, а также, если нарушена ее целостность1.
Нельзя временно отсоединять и потом вновь присоединять ту же систему, если возникает необходимость прервать инфузию (например, при походах пациента в душ или туалет), т.к. это повышает риск инфицирования и окклюзии катетера.
Маркировка растворов препаратов.
Необходима маркировка всех внутривенно вводимых препаратов, приготовленных в условиях палаты или иных помещениях стационара; любых емкостей (пакетов, флаконов, шприцов), а также инфузионных систем (линий и катетеров).
Медработники должны убедиться, что методика надписей и маркировки соответствует локальным рекомендациям для надписей на препаратах, линиях и растворах сделанных вручную.
Порты внутривенного доступа.
Необходимо минимизировать число манипуляций с катетером (например, число прерывающихся инфузий).
Можно использовать ЦВК для забора анализов крови, но рекомендуется прибегать к подобной практике как можно реже, т.к. это связано с повышенным риском тромбирования и инфицирования катетера, вследствие нахождения в нем остаточного количества крови. При необходимости число заборов крови можно уменьшить, по возможности сгруппировав большее количество типов анализов в один забор крови .
Безыгольные соединения (порт) необходимо использовать в соответствии с рекомендациями производителя. Безыгольные компоненты необходимо менять с той же частотой, что и инфузионную систему.
Все медработники, осуществляющие манипуляции с катетером, в первую очередь должные проводить обработку рук.
Все соединения внутривенного доступа должны быть тщательно обработаны одноразовыми салфетками или тампонами, пропитанными 70% спиртом; после обработки им надо дать полностью высохнуть. Например, типовая разовая инфузия может включать в себя следующие этапы обработки спиртом канюли катетера:
перед первичным введением раствора натрия хлорида для проверки проходимости катетера.
перед присоединением стерильной инфузионной системы или шприца
перед промыванием катетера и введением «замка», следующим за введением препарата.
Доступ к канюле ЦВК возможен только с помощью одноразовых стерильных медицинских изделий.
Краники должны быть закрыты колпачками, если не используются.
При длительных инфузиях необходимо:
менять краники так же часто, как и инфузионные системы
менять безыгольные соединения в соответствии с рекомендациями производителя и немедленно при нарушении их целостности.
При отсутствии инфузии, у внутрисосудистых устройств необходимо:
менять «люэр»-колпачки в соответствии с инструкциями производителя и после каждой манипуляции,
менять порты или заглушки-мандрены катетера при нарушении их целостности.
Если порт удаляется с катетера, необходимо его утилизировать и присоединить новый стерильный порт.
Целостность порта должна быть проверена перед и после каждого использования. Если целостность порта нарушена или в просвете порта заметны следы крови, его необходимо немедленно заменить и также рассмотреть необходимость замены соединенной с ним инфузионной системы.
Нельзя использовать пластыри для стыковки (или скрепления) участка соединения порта и инфузионной системы.
Длительность эксплуатации катетера и его замена.
ЦВК заменяется только при наличии клинических показаний, таких как клиника инфекции +/- признаки нагноения в области катетера.
В связи с тем, что вероятность нарушения техники асептики наиболее высока при экстренной установке ЦВК, рекомендуется заменять ЦВК, установленные в экстренных условиях при первой же возможности, но не позднее, чем через 48 часов после установки.
Пациенты, прибывшие с ЦВК, установленным в другом отделении должны быть по прибытию в новое отделение осмотрены врачом на предмет наличия инфекционных и механических осложнений.
Необходимо регулярно и постоянно подтверждать потребность в катетере у каждого из пациентов.
Необходимо заменять инфузионные системы и все удлинительные трубки и переходники при замене ЦВК.
Замена по проводнику
Не следует применять рутинно технику замены чрескожных катетеров по проводнику во избежание инфицирования катетера. Исключением может быть только нарушение функции вновь установленного катетера, если дополнительная пункция будет опасна для пациента.
Замену ЦВК по проводнику нельзя проводить в случае наличия КАИК.
При замене катетера по проводнику необходимо тщательным образом соблюдать те же меры асептики и барьерные предосторожности, что и при установке ЦВК.
После активной обработки антисептиком входного отверстия катетера и кожи вокруг него, введите проводник по катетеру, последний удалите; еще раз обработайте кожу антисептиком, смените стерильные перчатки и белье, ограничивающее катетер, т.к. перчатки и белье могут инфицироваться при извлечении старого катетера.
Удаление ЦВК
Так же обратитесь к рекомендациям по удалению ЦВК, принятым в вашей клинике.
Произвести обработку рук и надеть стерильные перчатки.
Уложить пациента на спину, если это возможно.
Тщательно обработать рану входного отверстия катетера и кожу вокруг неё спиртовым раствором хлоргексидина, предварительно дав ему высохнуть до удаления катетера
Удалить катетер, плавно вытянув его.
Прижать пальцем рану до остановки кровотечения.
На рану наложить марлевую или прозрачную повязки. Необходимо менять повязку, оценивать состояние раны и кожи каждые 24 часа до эпителизации раны.
При удалении катетера врач должен визуально оценить его целостность, убедиться, что кончик катетера на месте и отрывов не наблюдается.
Замерить длину удаленного катетера и оставить об этом запись.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Смешивание растворов и препаратов.
Смешивание внутривенных растворов необходимо производить в асептических условиях
Для приготовления растворов нельзя использовать препараты, которые имеют осадок, трещины на флаконе и нарушения герметичности, а также с истекшим сроком годности.
Рекомендуется использование однодозных флаконов с препаратами или добавками для парентерального питания, по возможности.
Необходимо использовать иглы рекомендуемого диаметра для введения препаратов во флаконы.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
ДИАГНОСТИКА КАИК И ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОВЫМ «ЗАМКОМ».
Забор крови на посев для диагностики КАИК
Обратитесь к рекомендациям по забору крови, принятым в вашем учреждении.
Забор крови на посев необходимо всегда осуществлять из периферической вены.
Необходимо забрать около 20 мл крови и разлить по 10 мл во флакон для анаэробных и аэробных культур.
Необходимо ознакомиться с инструкцией на флаконах, предназначенных для забора крови на посев, т.к. различные системы посева имеют разные рекомендации.
Комплект из флаконов для посева аэробной и анаэробной культур представляет собой «набор для посева крови». Для одного эпизода необходимо забрать не более 3-х «наборов». Два «набора» обеспечивают чувствительность анализа >90%, а три «набора» повышают ее до уровня >98%
Забор крови через ЦВК не рекомендуется, т.к. подобная практика может вызывать окклюзию катетера и способствовать колонизации канюли катетера.
Забор крови из ЦВК в дополнение к забору из периферической вены может осуществляться только в случае:
если нет другого доступа,
сразу после постановки нового катетера непосредственно врачом, установившим катетер,
для определения контаминации катетера (просвета катетера).
При подозрении на КАИК необходимо:
строго соблюдать правила обработки рук и технику асептики перед забором крови на посев, чтобы снизить риск возможной контаминации,
для сбора крови использовать только стерильные пробирки и иное оборудование,
применять стандартные меры предосторожности, включающие надевание стерильных перчаток и защитных очков,
первый забор крови осуществить из периферической вены, предварительно обработав область венепункции спиртовым раствором хлоргексидина и дав ему высохнуть до момента венепункции
дополнительные заборы крови осуществить из каждого из просветов ЦВК. При заборе крови из ранее установленного катетера (не только что введенного), первые несколько мл крови необходимо удалить и сделать пометку об области забора и конкретном просвете катетера.
Кровь, вытекшая из катетера, кровь в просвете катетера, «остатки» крови после анализа газов крови и других анализов не могут быть использована для посева крови.
Если для анализов крови требуются дополнительные пробирки, их необходимо заполнить после забора крови на посев7.
Посев кончика катетера
Рутинные посевы кончиков катетеров производить не рекомендуется, хотя выборочные посевы можно проводить для оценки эффективности различных мер. Посевы необходимо производить только после консультации с микробиологической лабораторией и специалистом по инфекционному контролю.
Посев кончика внутривенного катетера может быть полезен для подтверждения источника бактеремии, при условии его проведения одновременно с посевами периферической крови. В зависимости от действующих правил работы лаборатории, кончики катетеров на посев могут браться только при наличии положительных посевов крови. Проконсультируйтесь со своей лабораторией.
Если в области выхода катетера имеются гнойные выделения, необходимо сделать их забор тампоном до обработки антисептиком данной области и послать на посев.
Если есть подозрение на катетер-ассоциированный сепсис необходимо:
тщательно обработать кожу в области входа катетера спиртовым раствором хлоргексидина и дать раствору полностью высохнуть перед удалением катетера – это уменьшит риск контаминации кончика катетера, произвести удаление катетера с соблюдением техники асептики;
послать на посев наконечник катетера (оптимальная длина 5 см). Кончик необходимо отрезать с соблюдением техники асептики, сразу же поместив его в стерильный контейнер. Транспортировать в лабораторию его необходимо как можно скорее, чтобы предупредить чрезмерное высыхание (в идеале – не позднее, чем через 4 часа).
Терапия этаноловым «замком».
Антибиотики могут быть неэффективны при лечении инфицированных ЦВК. Это происходит по причине формирования биопленки во внутреннем просвете катетера. Биопленка препятствует попаданию антибиотика во внутреннюю поверхность просвета катетера, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию. Были доказаны эффективность этаноловых «замков» в лечении инфицированных катетеров и продлении срока функционирования ЦВК.
Решение о начале терапии этаноловым «замком» принимает консилиум - совместно бригадой по инфекционным заболеваниями с лечащим врачом.
Лечение этаноловым «замком» нельзя применять:
если пациент нестабилен;
если у пациента наблюдаются признаки туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;
у беременных или кормящих пациенток;
если у пациента бактериемия, связанная с наличием Staphylococcus aureus, известного мультирезистентного микроорганизма или грибковой инфекции.
Лечение этаноловым «замком» можно применять:
если пациент стабилен;
если у пациента КАИК;
если нет признаков туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;
если начата соответствующая антибиотикотерапия;
если инфекционисты и лечащий врач пришли к решению начать терапию.
Инструкции по назначению:
Объем вводимого и аспирируемого этанола, промывание 0.9% раствором натрия хлорида и частота введения «замков» должны быть прописаны в виде назначений лечащим врачом в карте пациента.
Срок действия этанолового «замка» составляет 4 часа. Этаноловый «замок» должен заменяться ежедневно в течение 4-5 дней.
Врач должен аспирировать введенный раствор этанола по завершению времени действия «замка» и оставить об этом запись в карте больного.
Объем вводимого этанола должен соответствовать объему просвета катетера плюс объем всех соединительных компонентов. Объем определяется в соответствие с типом ЦВК. Обратитесь к данным производителя для определения объема ЦВК.
Разведение:
Необходимо набрать до 3.5 мл 96% этанола и 1.5 мл стерильной воды для инъекций в 10 мл шприц (при этом получится 5 мл 70% раствора).
Лишний объем раствора необходимо удалить из шприца, оставив только объем необходимый для заполнения катетера.
Необходимо промыть ЦВК до введения «замка» и после его удаления 0.9% раствором хлорида натрия. Завершающее введение 0.9% раствора хлорида натрия проводится после аспирации из катетера введенного объема спирта по завершению 4-х часового лечебного периода.
См. разделы Промывка ЦВК и «Замки» для ЦВК.
|
