Требования к постановке и уходу
Выбор места введения катетера
Чрескожное введение ЦВК необходимо проводить в помещении, где соблюдаются правила асептики, например: операционный или реанимационный залы, послеоперационная палата, кабинет рентген-васкулярной хирургии, с обеспечением мониторинга пациента ( ЭКГ, пульсоксиметрия и т.д.).
Центральный венозный доступ предпочтительно осуществлять под контролем ультразвука для снижения количества осложнений.
Обязателен рентген-контроль органов грудной клетки после введения ЦВК в вены брахео-цефального ствола.
Типы катетеров и материалы.
Необходимо использовать катетеры с минимально достаточным количеством просветов, канюль и коннекторов.
Если пациент получает полное парентеральное питание, то один из просветов катетера использовать только для этой цели.
Не рекомендуется использовать катетеры, покрытые гепарином.
Применение ЦВК, импрегнированных антимикробными средствами, не должно быть стандартной практикой для пациентов, которым катетер устанавливается на короткий срок (до 5 суток).
В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:
Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.
Профилактическое применение антибиотиков.
Применение антибактериальных и антифунгальных препаратов (энтеральных, интраназальных или парентеральных) для профилактики колонизации катетера или КАИК не может быть обычной практикой, как в момент постановки катетера, так и в процессе его эксплуатации.
Антимикробный «катетерный замок» : необходимо проведение дополнительных исследований, прежде чем можно будет рекомендовать введение в катетер специальных растворов в качестве антимикробных «замков» для профилактики КАИК.
Возможно использование «замков» на основе Таурина, цитрата натрия.
Выбор места постановки катетера
Врачу необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента: наличие предшествующих введений ЦВК, деформация анатомических ориентиров, нарушение целостности кожных покровов области катетеризации, риск механических осложнений и инфицирования.
Подключичная вена является предпочтительной для введения чрескожного ЦВК у взрослых пациентов (неосложненные случаи), эта область введения катетера должна использоваться врачами во всех возможных случаях вместо бедренной и внутренней яремной вены для снижения риска инфекционных осложнений:
были получены данные, о том, что колонизация ЦВК при подключичном доступе гораздо реже, чем при доступе через внутреннюю яремную вену, при этом оба этих доступа предпочтительнее в сравнении с бедренной веной.
Необходимо избегать катетеризации подключичной вены для получения временного венозного доступа у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью из-за риска возникновения стеноза центральной вены.
Врачи должны отдавать предпочтение катетеризации наружной яремной вены прежде, чем переходить на внутреннюю яремную вену для обеспечения центрального венозного доступа.
Катетер, введенный в яремную вену, должен быть заменен на подключичный или периферический, как только это возможно, т.к. риск развития инфекции при яремном доступе экспоненциально возрастает через 2 дня.
Риск колонизации гораздо выше, если для ЦВК использовали бедренный доступ, поэтому, по возможности, необходимо выбирать доступ в области верхней половины тела.
При всех трех доступах ЦВК предпочтительной является правая сторона, т.к. она обеспечивает более короткий и прямой доступ к верхней/нижней полой вене и является технически более удобной для врача, при введении катетера.
Умышленное удлинение подкожного канала при введении катетера не рекомендуется.
Для профилактики рисков, особенно у пациентов с трудной катетеризацией в анамнезе, предпочтительно использовать УЗИ-навигацию для пункции центральной вены.
Максимальные барьерные предосторожности
Перед введением катетера (включая замену по проводнику) врач и его ассистент (если он работает в стерильном поле в процессе ассистирования) должны использовать максимальные барьерные предосторожности: надеть шапочку, лицевую маску, стерильный халат, стерильные перчатки и накрыть пациента полностью стерильной хирургической простыней.
Необходимо надеть защитные очки и хирургическую маску (маска должна плотно прилегать и закрывать область носа и рта).
Провести хирургическую обработку рук антисептиком (см. раздел «Гигиена рук») спиртсодержащим антисептиком в течение времени, рекомендованном производителем антисептика по алгоритму хирургической обработки рук.
Надеть стерильный халат с длинными рукавами, соблюдая технику асептики.
Надеть стерильные перчатки, соблюдая технику асептики (перчатки должны покрывать манжеты халата).
Обработать операционное поле (см. раздел: «Обработка кожи в области введения катетера»).
Накрыть пациента полностью, от головы до ног, стерильной хирургической простынёй с отверстием для операционного поля. Обеспечить стерильное укрывание той области, с которой будет контактировать свободный конец проводника.
Обязательно надеть хирургическую шапочку чтобы волосы не падали на лицо врача в процессе манипуляции.
Обработка кожи:
рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё.
Волосы в области введения катетера должны удаляться непосредственно перед введением катетера (до обработки кожи антисептиком), с использованием клиперов (стригущих машинок). Бритье категорически не рекомендуется. Удаление волос улучшает последующую фиксацию повязки вокруг катетера.
Очистить кожу (при необходимости) перед хирургической обработкой и последующим введением катетера.
Для удаления липидного слоя с поверхности кожи дополнительная обработка с помощью спирта либо ацетона не рекомендуется.
Для обработки кожи рекомендуется использовать 1-2% раствор хлоргексидина глюконата в ≥ 70% растворе этилового или изопропилового спирта (спиртовой раствор хлоргексидина):
нельзя прикасаться к стерильному операционному полю нестерильными средствами для нанесения антисептика (например, ватными палочками);
операционное поле обрабатывается двумя стерильными салфетками, раздельно;
при обработке кожи нестерильными инструментами, данную обработку должен проводить «нестерильный» ассистент.
При наличии противопоказаний к применению хлоргексидина (например, повышенная чувствительность или аллергия, детский возраст до 2-х месяцев), использовать 10% раствор повидон-йодина в 70% спирте, выдержать экспозицию в течение 2-х минут для самостоятельного высыхания кожи.
Если применение спиртовых растворов для обработки невозможно (повышенная чувствительность, аллергия, нарушение кожных покровов), можно использовать 10% водный раствор повидон-йодина. Продолжительность высыхания водных растворов больше по сравнению со спиртовыми.
70% раствор спирта не может быть рекомендован для обработки кожи (в том числе аппликаторы, пропитанные спиртом), поскольку у него нет остаточной антимикробной активности на коже.
Стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирается кожа от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение как минимум 30 секунд, эти действия повторить три раза, для каждого раза используя новую салфетку.
Начать введение катетера после того, как антисептик самостоятельно полностью испарится с кожи. Не вытирайте и не промокайте влажную кожу.
Нельзя пальпировать обработанную антисептиком кожу не стерильными руками.
Не следует применять антимикробные мази или кремы под повязку, фиксирующую катетер.
Наличие повреждений кожи вокруг раны входного отверстия катетера является одним из существенных факторов риска возникновения КАИК. Для защиты чувствительной кожи вокруг раны входного отверстия катетера от контакта с адгезивом (клеем) повязки возможно применение специальных стерильных защитных барьерных средств (пленок). Стерильная защитная барьерная пленкообразующая жидкость наносится на кожу после полного высыхания антисептика.
Необходимо определить длину вводимой части катетера и записать её в документацию пациента.
Фиксация катетера
Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях. Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться.
Зафиксировать катетер можно следующими способами:
пришить лигатурой к коже в области порта или в области бифуркации,
использовать специальное устройство для бесшовной фиксации.
Было показано, что средства для бесшовной фиксации требуют меньшего количества времени на закрепление по сравнению с наложением шва, и этот метод фиксации позволяет снизить риски укола иглой медперсонала.
Устройства для бесшовной фиксации снижают риск инфекционных осложнений катетера, т.к. исключают швы в непосредственной близости от места входа катетера в кожу, уменьшают движение катетера «взад-вперед», что может приводить к миграции микроорганизмов по внешней стенке катетера с кожи до просвета сосуда.
Катетер, который сместился наружу, не следует проталкивать внутрь. Необходимо установить: располагается ли он в сосудистом русле, если да - стабилизировать в этом положении, и только затем проводить дальнейшие манипуляции. В иных случаях катетер немедленно удалить.
Тип повязки и частота ее смены.
Необходимо применять на кожу стерильную, прозрачную, полупроницаемую, адгезивную полиуретановую наклейку (повязку) для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне, обеспечения визуального и пальпаторного контроля и надежной его фиксации.
Применение стерильной марлевой повязки (зафиксированной пластырем) допускается лишь в исключительных случаях, когда существуют явные прямые противопоказания к применению прозрачных повязок, такие, как повышенное потоотделение у пациента, избыточное отделяемое из раны входного отверстия катетера.
Если применяется марлевая стерильная повязка, нужно перейти на использование прозрачной повязки, как можно скорее.
Рану входного отверстия катетера и кожу вокруг него, закрытую повязкой (даже прозрачной полиуретановой), нельзя погружать под воду.
Пациенту предпочтительно принимать душ, а не ванные процедуры. Пациентам с не туннелируемым катетером нельзя плавать, чтобы предупредить колонизацию катетера грамм-негативными микроорганизмами, в особенности Pseudomonas spp.
Смену прозрачной полупроницаемой повязки следует проводить не реже, чем каждые 7 дней, следуя рекомендациям производителя. Если ранее этого срока под повязкой скопилась влага, кровь, она начала отклеиваться или загрязнилась, ее необходимо сменить немедленно.
При долгосрочных катетерах у амбулаторных пациентов, возможна еще более редкая смена повязок, но частота их смены зависит от индивидуальных особенностей пациента: потливость, гигиеническое состояние кожи и т.д. Как правило, полупроницаемые повязки начинают разрушаться через 2 недели после их аппликации.
Марлевые повязки необходимо менять каждые 24 ч или чаще, как только они промокли, загрязнились, нарушилась их фиксация. Это позволяет контролировать состояние входного отверстия катетера и кожу вокруг неё ежедневно (требование СанПин 2630-10).
Марлевая салфетка с фиксацией полупроницаемой повязкой, подлежит смене каждые 24 ч.
Необходимо соблюдать асептические техники при смене повязки. Это включает использование стерильной пеленки и стерильных перчаток.
Если пациент не может сдержать кашель или отвернуть голову в противоположную сторону от локализации катетера, рекомендуется надеть на пациента маску.
Врач должен менять стерильный халат и перчатки при каждой следующей постановке катетера.
Перевязка: обработка кожи.
Спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи является предпочтительным при перевязках. Если есть противопоказания к его применению, необходимо применять для обработки кожи тот же раствор, что и был использован при постановке ЦВК. (см. Раздел «Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё»)
Большинство ЦВК состоят из материалов, устойчивых к спиртовым растворам, тем не менее, спирт может повреждать линию некоторых силиконовых или полиуретановых катетеров (см. инструкцию производителя).
Не рекомендуется дополнительная обработка кожи спиртом или ацетоном для обезжиривания поверхности кожи.
Необходимо удалить кровь или экссудат с раны входного отверстия катетера и кожи вокруг неё, применяя 0.9% раствор натрия хлорида.
Кожу вокруг катетера обработать асептическим раствором, площадью превышающей повязку.
Обработку необходимо проводить круговыми движениями от центра к периферии. Повторить процедуру три раза, используя каждый раз новую марлевую салфетку, обильно смоченную антисептиком.
Кожу обрабатывать антисептиком в течение минимум 30 секунд; выдержать экспозицию, чтобы кожа высохла; не промокать антисептик.
Не рекомендуется наносить под повязку антимикробные мази или кремы в области входа катетера в кожу.
Повязки, содержащие подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом являются эффективным средством по снижению бактериальной колонизации в области входа катетера в кожу. Имеются исследования, доказывающие их эффективность по снижению частоты КАИК, что позволяет рассмотреть возможность включения их в стандартные рекомендации.90
Безопасность подобных наклеек не установлена при применении у новорожденных с низкой массой тела при рождении; у данной группы пациентов возможен риск системного или локального токсического воздействия антисептика.
Осмотр состояния катетера.
ЦВК следует осматривать не реже одного раза в сутки. Как только необходимость в катетере отпала, его необходимо незамедлительно удалять.
ЦВК следует осматривать не реже одного раза в сутки на наличие покраснения, экссудата, болезненности, отечности, нарушения целостности швов, смещения катетера:
Входное отверстие катетера не должно считаться единственным критерием инфицирования, т.к., например, локальные признаки воспаления не характерны для КАИК, вызванных коагулазо-негативными стафилококками; данный вид возбудителя вызывает лишь небольшие локальные и системные признаки воспаления. Пациента необходимо наблюдать на наличие лихорадки и признаков сепсиса, таких как тахикардия, тахипноэ, гипотензия.
Необходимо разъяснить пациенту (если это возможно), что он должен сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.
Фильтры в линиях катетера.
Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.
Промывание ЦВК и «замки».
|
