Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 3 курс «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов»
|
Скачать 0.83 Mb.
|
|
Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) мешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования приведет к посветлению твердых тканей зуба и временному изменению его цвета. Осложнения, возникающие при определении цвета зубов Оттенок цвета конструкции может быть более светлым, чем твердые ткани зуба, при отсутствии в стандартном наборе искомого оттенка. Цвет конструкции может выглядеть более светлым также при излишнем удалении прозрачных слоев композита в области режущего края в процессе контурирования пломбы. При применении более светлых, чем зуб, оттенков материала возникает иллюзия более выпуклого в зубном ряду зуба. Оттенок реставрации может оказаться более темным, чем естественные ткани зуба, вследствие отсутствия в расцветке искомого оттенка или неправильного подбора эталонных зубов, вследствие возникновения иллюзий зрения, плохой освещенности, индивидуальных особенностей зрительного анализатора. Более темные пришеечная область или режущий край могут зрительно укорачивать коронку, а темные проксимальные поверхности вызывают иллюзию узкого зуба. Неоправданное снижение степени светлости реставрации создает впечатление орального положения коронки в зубной дуге. Ошибочный выбор оттенка из группы С вместо группы А или В (по шкале VITA) может произойти вследствие высокой степени прозрачности зуба. Сероватый оттенок коронке также придает неудаленный налет «курильщика» с оральной поверхности зуба. Серый цвет реставрации получится при использовании на одном зубе нескольких цветовых оттенков — А, В, С и Д. Несоответствие степени прозрачности реставрации, светопроницаемости естественных тканей зуба имеет место в случаях неправильного распределения опаковых и эмалевых слоев композита. Конструкция, имеющая более серый оттенок даже при правильно выбранном цвете материала, может быть следствием применения только эмалевых светопроницаемых слоев материала, через которые просвечивает темная полость рта. В других случаях может, наоборот, наблюдаться потеря прозрачности реставрации, что связано с избыточным наложением опаковых слоев. Использование только опаковых слоев материала приведет к потере оптических свойств, характерных для естественных зубов, в результате чего может возникнуть иллюзия более выпуклого в зубном ряду зуба. При недостаточном наложении опаковых слоев композита может наблюдаться зрительное уплощение коронки. Отсутствие воссоздания индивидуальных черт зуба (колец стираемости, пигментированных фиссур, трещин, пятен гипоплазии) приведет к тому, что реставрируемый зуб станет заметным в зубной дуге. Неполная некроэктомия может повлиять на цвет конструкции посредством просвечивания пигментированных тканей, а недостаточный по площади скос эмали выявит границу пломба–зуб. Попадание крови и лекарственных средств в место нанесения пломбировочного материала также способно повлиять на цвет будущей реставрации. Измененные в цвете ткани зуба, металлические штифтовые конструкции при слабой «маскировке» могут просвечивать через слой материала. Граница пломба–зуб в ближайшие сроки наблюдения может выделяться вследствие выполнения недостаточного скоса эмали, пренебрежения правилами препарирования и отделки пломбы. Наличие в отдаленные сроки наблюдения пигментированной каймы вокруг пломбы может объясняться рядом причин: недостаточной полировкой пломбы, разгерметизацией конструкции, плохой гигиеной полости рта, окраской границы пищевыми красителями или налетом «курильщика». Посветление реставрации в отдаленные сроки может быть связано с цветовой нестабильностью материала и вымыванием красящего пигмента из композиционного материала. Потемнение пломбы может быть связано с накоплением поверхностными слоями пломбировочного материала пищевых красителей, особенно при злоупотреблении пациентом кофе и чаем, курении сигарет. Таким образом, на объективность идентификации оттенков цвета зуба врачом-стоматологом влияют объективные и субъективные факторы, в том числе освещение и цветовой фон. Наличие фоновых факторов требует от специалиста анализа условий работы, а также соблюдения рекомендаций по правильному выбору оттенков цвета зуба. Знание причин возникновения ошибок при идентификации цвета, соблюдение рекомендаций по правильному выбору оттенков зуба позволят стоматологу объективизировать оценку цвета зуба и существенно улучшить качество эстетических работ в стоматологии. Ошибки адгезивной техники Для упрощения анализа возможных ошибок при использовании и дифференцированного подхода к применению адгезивов процесс бондинга целесообразно разделить на этапы: –протравливание твердых тканей зуба; –смывание фосфорной кислоты; –высушивание полости; –аппликация адгезива; –проникновение адгезива в дентин; –высушивание адгезива; –полимеризация. Различия механизмов действия современных адгезивов В настоящее время наиболее распространена классификация адгезивов на шесть поколений. В клинике чаще применяются системы, начиная с четвертого поколения. Представители поколений адгезивных систем
При использовании адгезивов четвертого и пятого поколений применяется метод тотального протравливания с целью удаления смазанного слоя. Материалы шестого поколения обладают кроме способности растворения смазанного слоя механизмом самокондиционирования. У традиционных адгезивов четвертого и пятого поколений тотальное кислотное протравливание эмали и дентина является необходимым условием для достижения прочного адгезивного соединения. Материалы четвертого поколения наряду с протравливающим гелем состоят из двух отдельных растворов — праймера и адгезива, в материалах пятого поколения все необходимые составные части объединены. Механизм действия материалов четвертого и пятого поколений одинаков. Кислотное протравливание создает на эмали микропористый рельеф, в который легко проникает жидкий адгезив. Адгезия бондингового слоя после полимеризации осуществляется микромеханической фиксацией к эмали. В области дентина вследствие его гидрофильности адгезии достичь сложнее. Здесь апплицируемая кислота растворяет возникающий вследствие инструментальной обработки смазанный слой и удаляет из расположенного под ним дентина составные части гидроксилапатита на глубину до нескольких микрон. После смывания компонентов кислоты оголяются губкообразные сплетения коллагеновых волокон и отверстия дентинных канальцев. Эти сплетения сохраняются только благодаря введенной в микропространства влаге. Этим объясняется сложность метода тотального протравливания. Адгезив может образовать необходимый для сцепления гибридный слой, только проникнув в рыхлое, губкообразное сплетение коллагеновых волокон. Если же сплетение волокон спадется из-за утечки влаги и произойдет закупорка названных микропространств, то мономеры не смогут проникнуть в дентин. Результатом этого будет низкокачественный, неполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению. В настоящее время некоторые производители предлагают препараты для повторного увлажнения дентина на основе 2-гидро-ксиэтилметакрилата (НЕМА), например, Aqua-prep (Bisco, США). Но при этом усложняется процедура бондинга за счет дополнительной аппликации и увеличивается стоимость услуги. Еще одной проблемой является глубина протравливания дентина. В связи с двухэтапностью протравливания и бондинга и вследствие либо чрезмерного протравливания, либо недостаточного времени воздействия составных частей адгезива может возникнуть послеоперационная чувствительность. Для решения этой проблемы рекомендуется праймер и бонд наносить на влажный дентин. Однако сложно дать определение влажному дентину, тем более что влажность дентина должна соответствовать растворителю, примененному в адгезиве. Самокондиционирующие адгезивы, в отличие от продуктов тотального протравливания, работают совсем по другому принципу. При этом исключается этап протравливания фосфорной кислотой эмали и дентина. Самопротравливающие адгезивы состоят из кислотсодержащего праймера, который в состоянии растворять смазанный слой и способствовать созданию гибридного слоя в области дентина. Эмаль и дентин кондиционируются благодаря растворению гидроксилапатита и других неорганических составляющих. В это же время мономеры адгезива проникают в глубину появившихся микропространств. Преимущество очевидно: благодаря одновременному процессу протравливания и инфильтрации микропространств бондом при применении самокондиционирующего адгезива, который к тому же больше не требуется смывать с зубной поверхности, глубина проникновения мономера точно соответствует глубине деминерализации. За счет этого исключается наличие негибридизированной зоны на сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя, растворенные элементы смазанного слоя, а также неорганические частицы с эмали и дентина осаждаются и интегрируются в гибридном слое. Ошибки при протравливании твердых тканей зубов Завышено время травления — на поверхности дентина образуется слишком толстый деминерализованный поверхностный слой, который может быть не полностью затем импрегнирован адгезивом. При этом дентинные канальцы остаются открытыми, вызывая гиперчувствительность и ослабляя адгезивную связь. Занижено время травления — на эмали не образуется микропористый рельеф, следовательно, нет микромеханической фиксации бондингового слоя к эмали после полимеризации. Неправильно выбрана консистенция фосфорной кислоты — слишком густой гель не смочит всю поверхность полости, в результате чего останутся непротравленные участки. Жидкий кондиционер будет вытекать из полости, попадая на мягкие ткани и соседние зубы. Концентрация фосфорной кислоты — она должна составлять 25–40 %. Ошибки при смывании фосфорной кислоты Недостаточное время промывания — на тканях зуба останется кислота, которая может вызвать гиперчувствительность и воспаление пульпы зуба. Значительно снизится адгезия за счет разрушения неорганических составляющих твердых тканей зуба. Смывание кондиционера водно-воздушным спреем под большим давлением — при этом спадаются губкообразные сплетения коллагеновых волокон, которые закрывают вход в дентинные канальцы, препятствуя образованию качественного гибридного слоя. Ошибки при высушивании дентина Пересушенный дентин — при этом происходит коллапс сплетения волокон коллагена из-за утечки влаги, что вызывает закупорку дентинных канальцев, в результате чего мономеры не могут проникнуть в дентин и образуется низкокачественный, неполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению. Переувлажненный дентин — современные адгезивы, содержащие 2-гидроксиэтилметакрилат (НЕМА), являются гидрофильными, но при избытке влаги на поверхности дентина и полимеризованного адгезива могут образовываться капли влаги. В процессе пережевывания пищи эти капли могут создавать «эффект насоса», что приводит к быстрому движению жидкости по дентинным канальцам и, в свою очередь, может воздействовать на нервные волокна в пульпарно-дентинном комплексе и вызывать болевые ощущения. Важно помнить, что дентин должен быть влажным, а эмаль — сухой. Этого крайне сложно добиться на практике. Оптимальная влажность поверхности, необходимая для влажного бондинга, различна для представленных на рынке адгезивных систем на основе ацетона, этанола или воды. Кроме того, невозможно достичь однородной влажности на проксимальных, пульпарных или гингивальных стенках полости из-за различий в водной проводимости между поверхностным и глубоким дентином и присутствия склерозированного дентина. Таким образом, одновременно образуются переувлажненные области и пересушенные поверхности, что приводит к неоднородной адгезии. Решить эти проблемы помогают многократные аппликации адгезива и втирание его в полость. При этом с помощью 2-гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) происходит повторное увлажнение пересушенных поверхностей, а часть избыточной влаги переходит в гидрогель. Ошибки при аппликации адгезива Недостаточное количество наносимого адгезива — на эмали и дентине останутся несмоченные участки. Как следствие — наноподтекания, гидродинамический феномен (боль от декомпрессии), проникновение бактерий, послепломбировочные боли, выпадение реставрации. Несоблюдение техники аппликации — адгезив должен наноситься в полость столько раз, сколько указано в инструкции производителя, и втираться в дентин. При исследовании in vitro прочность сцепления самопротравливающего адгезива I-Bond (Kulzer) с дентином удаленного зуба при трехкратном нанесении после полимеризации составила 30,2 МПа, а при однократном — 6,8 МПа. Ошибки, связанные со временем проникновения адгезива в ткани Недостаточное время проникновения — мономеры адгезива не успевают проникнуть в дентинные канальцы на достаточную глубину, следовательно, адгезия значительно снижается. Ошибки при высушивании адгезива Неполное выдувание излишков адгезива — слишком толстый слой бонда значительно снижает адгезию пломбировочного материала к тканям зуба. После высушивания визуально полость должна блестеть, но излишков адгезива быть не должно. Ошибки при полимеризации Недостаточное время полимеризации — в современные самопротравливающие адгезивы были добавлены большие концентрации кислых мономеров, чтобы позволить им протравливать через смазанный слой и деминерализовывать нижележащий интактный дентин. При полимеризации происходит реакция эстерификациии, pH становится нейтральным. В состав всех адгезивных систем, совместимых с влажным дентином, добавлен 2-гидроксиэтилмета-крилат (НЕМА). Мономеры этого вещества поглощают воду из дентинных канальцев, образуя гидрогели. Следовательно, если не произойдет полимеризация НЕМА, то за счет адсорбции воды адгезивом из дентина могут возникнуть послепломбировочные боли. Несовместимость самопротравливающих адгезивов и композитов химического отверждения — композиты химического отверждения, в которых присутствует третичный амин в качестве компонента катализатора, не связываются достаточно хорошо с адгезивами, содержащими кислые мономеры. Это вызвано тем, что кислотные мономеры в адгезивах дезактивируют более основные амины, которые используются как катализаторы для автополимеризации композитов. Клинически это может приводить к дебондингу реставрации, выполненной с помощью самоотверждаемых композитов или композитов двойного отверждения. Однако указанное неблагоприятное химическое взаимодействие — лишь одна из причин несовместимости «упрощенных» адгезивов и композитов химического отверждения. Другой фактор, ответственный за адгезию химически отверждаемых композитов со светоотверждаемыми адгезивами, заключается в том, что одношаговые адгезивы ведут себя как проницаемые мембраны после полимеризации. Эта очевидная несовместимость связана с тем, что как однокомпонентный тотально протравливающий адгезив, так и одношаговый самопротравливающий адгезив используются без дополнительного слоя бондинга. В этих адгезивах ингибируемый кислородом слой содержит кислые мономеры, которые входят в прямой контакт с химически отверждаемыми композитами, где они могут дезактивировать основные амины катализаторов, а также осмотически привлекать воду из нижележащего дентина. Из вышесказанного следует, что применение самокондиционирующих адгезивов сокращает рабочее время и исключает при работе этапы, связанные с применением фосфорной кислоты (травление, смывание фосфорной кислоты, высушивание дентина), что позволяет избежать возможных ошибок на этих этапах. Но доказано, что современные самопротравливающие адгезивы за счет своей гидрофильности и растворенных ионов кальция и фосфата смазанного слоя осмотически притягивают воду. Диффузия дентинной жидкости через адгезив протекает сравнительно медленно, так что маловероятно, что это приведет к послепломбировочной чувствительности. Ионы малых размеров, например, фторид-ионы и вода, могут перемещаться через запечатанный адгезивом дентин. Но при этом маловероятно, что такие крупные молекулы, как глюкоза, бактериальные продукты или гидролитические ферменты, могут проникать снаружи через адгезив и дентин в пульпу зуба. Одно из решений этой проблемы заключается в наложении на гидрофильные адгезивы гидрофобных или тонкого слоя текучего композита. При выполнении всех рекомендаций производителя и соблюдении всех необходимых условий величина адгезии современных бондинговых систем на границе пломбировочный материал — эмаль, пломбировочный материал — дентин превышает 30 МПа. Этот показатель превышает когезионную прочность твердых тканей зуба, т. е. собственную прочность эмали и дентина. |
Похожие:
 |
Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов «Терапевтическая стоматология» (модуль «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов») |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета... |
 |
Учебное пособие. Под редакцией профессора К. Г. Каракова Ставрополь с Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического... |
|
Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные... Ракова Т. В., Тишков Д. С., Карлаш А. Е., Журбенко В. А., Саакян Э. С. Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие Кемерово 2015 г. Согласовано: кроо «памск» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, гигиенистов стоматологических со средним медицинским... |
|
Детская офтальмология учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Учебно-методическое пособие по офтальмологии. (Для студентов педиатрического факультета). Ставрополь, Изд.: Стгму |
|
Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Учебно-методическое пособие по курсу «Рентгенографический анализ» Казань, 2010 Методическое пособие предназначено для студентов и аспирантов геологического факультета |
|
Учебно-методическое пособие для выполнения самостоятельной работы... Печатается по решению редакционно-издательского совета фгбоу впо «Приамурский государственный университет имени Шолом-Алейхема» |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении... |