Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Для нейрохирургических больных такой специальной системы не разработано, но анализ ситуации с помощью общей системы позволяет отнести всех нейрохирургических больных, как минимум, к группе среднего риска. В группу высокого риска у нейрохирургических больных попадают следующие больные (Таблица № 2). Таблица № 2. Критерии включения в группу высокого риска у нейрохирургических больных.
Главная цель стратификации больных по группам риска – выбор для них адекватных мер профилактики. Для больных средней группы риска это чулки с градуированной компрессией и возможно более ранняя активизация в послеоперационном периоде. Для больных группы высокого риска – чулки с градуированной компрессией + периодическая пневмокомпрессия (в случае отсутствия флотирующих тромбов) + применение низкомолекулярных гепаринов не ранее 3 суток после операции. Скрининг. Проблема эффективного выявления больных группы высокого риска обусловлена одним простым фактом – большинство больных с ТГВ, как правило, не имеют какой либо клинической симптоматики. Ультразвуковое ангиосканирование эффективно в выявлении скрытых ТГВ, но оно относительно дорого, требует времени, наличия прибора и опытного специалиста по ультразвуковой диагностике. Хорошей альтернативой является определение уровня D-димера фибриногена в крови в дооперационном периоде. Этот метод обладает исключительно высокой прогностической значимостью (98 – 100%) при относительно невысокой специфичности (55 – 60%) [Кропачева и соавт.,2001; Aschwanden et al.,1999]. Эффективность профилактики (под эффективностью понимается редукция риска развития осложнения в % от должного). Применение эффективных методов профилактики в периоперационном периоде позволяет добиться 80 – 100 % снижения частоты развития ТГВ и ТЭЛА [Agnelli et al.,1999; Husted,1991]. Эффективными методами профилактики в настоящее время признаны: 1). Фармакологические методы – применение антикоагулянтов – нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, варфарина (применение последнего у нейрохирургических больных в периоперационном периоде недопустимо из-за крайне высокого риска геморрагических осложнений). Эффективность 80 – 100 %. 2). Механические методы I – чулки с градуированной компрессией (эффективность 25 – 40 %), периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей (эффективность 45 – 60 %). Не эффективность бинтования ног эластическими бинтами в настоящее время доказана [Huisman et al.,1991]. 3). Механические методы II. При крайне высоком риске применения антикоагулянтов (пред- и ранний послеоперационный период при интракраниальных нейрохирургических вмешательствах) и невозможности применения пневмокомпрессии (наличие флотирующих тромбов) возможна установка кава-фильтра (предпочтительнее временного). Эффективность этого метода в предупреждении ТЭЛА равна 100 %, но платой за это является развитие у больного хронической венозной недостаточности нижних конечностей, к тому же он достаточно дорог. Поэтому к этому методу следует прибегать только в крайних случаях. II. Структура проблемы периоперационных ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. ТГВ и ТЭЛА могут развиться у нейрохирургических больных на различных этапах периоперационного периода, что определяет как особенности диагностики, так профилактики и терапии. 1. Нейрохирургические больные, поступающие в клинику со скрытым ТГВ. Учитывая распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции и влияние основной нейрохирургической патологии, такие больные могут встречаться относительно часто. Их трудно выявить из-за частого бессимптомного течения ТГВ. Эта группа особо высокого риска, так как наслоение эффекта хирургического вмешательства у них ведет к развитию ТЭЛА на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. 2. Нейрохирургические больные, у которых ТГВ развился во время операции или в послеоперационном периоде. Ряд предрасполагающих факторов практически неизбежно присутствующих в ходе нейрохирургических вмешательств и в послеоперационном периоде, способствует развитию ТГВ в более отсроченном послеоперационном периоде (5 – 21 сутки после операций). Это наиболее многочисленная группа больных, формирующая основную послеоперационную летальность от ТЭЛА. 3). Нейрореанимационные больные – больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелым аневризматическим САК, осложненным послеоперационным периодом. Эти больные, как правило, находятся в состоянии глубокого угнетения сознания и не могут предъявить характерных для ТГВ жалоб. Они часто получают седацию, имеют паретичные конечности, что ведет к выключению эффекта мышечной помпы. Позднее у них часто развиваются гнойно-септические осложнения, которые в свою очередь являются серьезным предрасполагающим фактором развития ТГВ у этих больных. III. Скрининг и стратификация нейрохирургических больных на этапе госпитализации и в дооперационном периоде. У этой группы больных возможности скрининга, благодаря разработанным в настоящее время диагностическим подходам, наиболее перспективны и обоснованы. Во-первых, это данные анамнеза: наличие указаний на имеющийся варикоз, в том числе, и оперированный, перенесенные тромбофлебиты и эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Эти анамнестические признаки позволяют сразу же отнести таких больных в группу высокого риска. К косвенным признакам, прогностическое значение которых несколько меньше, относятся: диагноз менингеомы любой локализации, глиомы, метастатической опухоли (в особенности при не удаленном первичном очаге или множественных метастазах), спинальная патология, протекающая с пара- или тетраплегией (в особенности при повреждении спинного мозга); наличие паретичных конечностей или вынужденный постельный режим; курение; ожирение; сахарный диабет; прием гормональных контрацептивов или гормональная заместительная терапия; наличие варикозной болезни вен нижних конечностей у прямых родственников. При наличии этих признаков, а чаще их комбинации, нейрохирургического больного так же целесообразно отнести в группу высокого риска. Именно у этой группы больных исключительно полезным представляется определение уровня D-димера фибриногена в крови. Его повышение свыше 0,5 нм/мл или пограничные значения (более 0,45 но менее 0,5 нм/мл) с высокой вероятностью свидетельствуют о уже имеющемся ТГВ. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей и таза является третьей ступенью скрининга больных группы высокого риска потому, что: 1). Позволяет подтвердить наличие различных проявлений ВБВНК (наличие пристеночных тромбов, признаки перенесенных ранее тромбофлебитов, недостаточность клапанного аппарата вен нижних конечностей). 2). Позволяет выявить больных с флотирующими тромбами у которых применение пневмокомпрессии категорически запрещено и у которых следует использовать другие методы профилактики (например, установку временного кава-фильтра). IV. Стратификация и скрининг нейрохирургических больных в послеоперационном периоде. Скрининг нейрохирургических больных в послеоперационном периоде базируется на диагностике клинических симптомов ТГВ (боли в ноге, отечность и гиперемия конечности). При малейшем подозрении на развитие ТГВ показано проведение УЗАС и желательна консультация сосудистого хирурга. Исследование уровня D-димера фибриногена в крови у оперированных больных признается нецелесообразным из-за низкой специфичности теста (фальш-позитивные значения могут быть обусловлены перенесенным хирургическим вмешательством или развившимися инфекционными осложнениями (например, пневмония)). При появлении клинических подозрений на ТЭЛА (внезапное развитие болей за грудиной не купируемых нитратами, одышка, тахипное, цианоз, бледность кожных покровов, снижение значений SpO2) показано проведение ЭХО кардиографии (признаки гипертензии в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст и выше), сцинтиграфии легких, консультация сосудистого хирурга. V. Скрининг и стратификация у нейрореанимационных больных. Возможности скрининга больных группы высокого риска среди тяжелых нейрореанимационных больных являются наиболее ограниченными. Скрининг в этой группе базируется только на клинической симптоматике (целенаправленное обследование больного) и данных УЗАС, которое должно проводиться при малейших подозрениях на развитие ТГВ. VI. Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. Применение чулок с градуированной компрессией допустимо в качестве единственного метода профилактики у больных со средней степенью риска (все нейрохирургические больные за исключением детей, у которых риск осложнения может быть обусловлен врожденной тромбофилией). Следует помнить, что правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Время применения – до полной активизации больного (критерий – не менее 3 часов на прогулку в день). Применение периодической пневмокомпрессии является первой ступенью профилактики ТГВ у больных группы высокого риска. Она проводится с помощью специальных приборов в течении нулевых, первых и вторых суток послеоперационного периода. Метод практически не влияет на систему гемостаза и не увеличивает риск геморрагических осложнений. Противопоказаниями для применения пневмокомпрессии является наличие активного тромбофлебита, флотирующих тромбов, наличие свежих хирургических ран и кожных повреждений на ногах. При наличии облитерирующих поражений артерий нижних конечностей пневмокомпрессию следует использовать с осторожностью. Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Применение НМГ в профилактических дозах (см. Таблицу № 3) признано безопасным и эффективным в профилактике ТГВ у нейрохирургических больных начиная с третьих суток послеоперационного периода. Достаточно однократного введения профилактической дозы НМГ в сутки. У больных с массой тела более 90 кг эта доза должна быть удвоена. Лабораторный контроль системы гемостаза при применении НМГ не требуется. Продолжительность профилактического применения НМГ – до полной активизации больного. У больных группы высокого риска целесообразно продолжить его вплоть до выписки больного из стационара, а в случае предстоящей длительной дороги до места жительства (например, предстоящий авиаперелет продолжительностью более 2 часов) еще на несколько дней, с последующим переходом на ежедневный прием ТромбоАсс в дозе 100 мг/сут. ТромбоАсс – препарат ацетилсалициловой кислоты в специальной кишечной оболочке, что позволяет минимизировать отрицательные эффекты аспирина на желудок. Препарат обладает слабым профилактическим эффектом в отношении развития ТГВ, но его эффекта достаточно при условии полной активизации больного. Таблица № 3. Средние профилактические дозы основных низкомолекулярных гепаринов.
Кава-фильтр. Установка временного кава-фильтра является эффективной мерой профилактики ТЭЛА. Метод дорог, должен проводиться опытным специалистом сосудистым хирургом в условиях рентген-операционной. Даже временный кава-фильтр не всегда удается удалить, что ведет к развитию хронической венозной недостаточности. Ситуациями для установки кава-фильтра являются наличие флотирующих тромбов у нейрохирургического больного, отмена или отсрочка нейрохирургического вмешательства у которого невозможна. У нейрореанимационных больных с наличием флотирующих тромбов или клиникой ТЭЛА мелких ветвей и наличии противопоказаний для проведения эффективной терапии НМГ так же необходима установка временного кава-фильтра. VII. Алгоритм диагностики и профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. Все вышеперечисленные положения обобщены в алгоритме диагностики и профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. Примечания к алгоритму:
VIII. Заключение. Настоящий протокол содержит определенную общую информацию по проблеме периоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных. Мы надеемся, что подробное ознакомление с ним и тщательное и разумное его выполнение позволит нам свести к минимуму те ежегодные трагические потери, которые мы имеем среди прооперированных нейрохирургических больных от ТГВ и ТЭЛА. IX. Библиография.
|
Похожие:
 |
Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный |
 |
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
«волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства» Порядка дачи информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств и отказа от медицинских вмешательств |
|
Научная деятельность кафедры На кафедре проводятся научные исследования... Коррекция гомеостаза при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств |
|
Унифицированного клинического протокола Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских... |
|
Руководство пользователя © 2016, ООО «Систематика» Типовое облачное решение для комплексной автоматизированной системы обеспечения основных процессов при реализации контрольно-надзорных... |
|
Система tcp/ip и Интернет Интернета. Система tcp/ip не зависит ни от аппаратного обеспечения, ни от операционной системы, поэтому все устройства, использующие... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии спб ниисп им. И. И. Джанелидзе, к м н. В. А. Костенко |
|
Памятка педагогу при подготовке к нод При организации образовательного процесса (согласно возрастным характеристикам воспитанников) деятельность педагога должна быть направлена... |
|
Республики Хакасия Департамент лесного хозяйства Минприроды Хакасии Расчетная лесосека (ежегодный допустимый объём изъятия древесины) при всех видах рубок 33 |
|
Республики Хакасия Департамент лесного хозяйства Минприроды Хакасии Расчетная лесосека (ежегодный допустимый объём изъятия древесины) при всех видах рубок 50 |
|
Лекция №1. Тема: Моральные проблемы медицинских вмешательств в репродукцию человека Цель: сформировать представление у студентов о характере моральных конфликтов, возникающих при вмешательствах в репродукцию человека... |
|
В технических видах деятельности был использован комплекс методик.... Система диагностики сформированности исследовательских умений младших школьников в рамках курса робототехники |
|
Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства... Клинические протоколы «Фармакотерапия при беременности и лактации» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной... |
|
«влияние адъювантных препаратов анестезиологического пособия на частоту... ... |
|
Ооо «химпродукт» Используется скульпторами по всему миру, благодаря удобству в работе и возможности создать гладкую, блестящую поверхность. Многократное... |