Протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств
|
Скачать 0.77 Mb.
|
0.2. Премедикация. Психо-эмоциональное напряжение является практически неизбежным компонентом ожидания предстоящего хирургического вмешательства у больных. Эффективное снятие его является желаемым и необходимым компонентом анестезиологического обеспечения. Для этих целей анестезиолог может использовать самые различные подходы: 1. Беседа с больным и его родственниками для оптимизации их психо-эмоционального состояния. 2. Назначение «легких» успокоительных средств и снотворных (последних при выраженных нарушениях сна). 3. Премедикация гипнотиками, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами. Последний подход оправдан для детей и ажитированных больных. Время их назначения, конкретную комбинацию препаратов и дозы, а так же способ введения (для детей например предпочтителен пероральный способ премедикации комбинацией дормикума и кетамина, растворенной в фруктовом сиропе) выбирает в каждом случае анестезиолог. Важно отметить, что с момента назначения такой премедикации, контроль за состоянием больного целиком и полностью лежит на анестезиологе, назначившим эту премедикацию. Не следует пренебрегать и первым пунктом, так как давно и убедительно доказано, что ничто не действует так успокоительно на больного, как установление доверительных отношений между анестезиологом и больным. 1. Основные виды нейрохирургических вмешательств, использованные при составлении настоящих протоколов. Полушарные супратенториальные опухоли. Опухоли задней черепной ямки. Артериальные аневризмы, оперируемые транскраниально в остром и холодном периоде САК. Артериовенозные мальформации. Окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы и шеи. Опухоли основания черепа, оперируемые транскраниально и с применением «малоинвазивных» методик. Краниофациальные вмешательства. Спинальные нейрохирургические вмешательства. Нейрохирургические вмешательства у детей в аспекте их особенностей. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства. Все остальное (прежде всего «малая» нейрохирургия). Мы отдаем себе отчет, что приводимая классификация видов нейрохирургических вмешательств является далекой от совершенства, но с позиции анестезиолога она представляется вполне логичной и оправданной. В связи с чем мы и использовали ее в качестве рабочей. 2. Полушарные супратенториальные опухоли. 2.0. Особенности этой группы больных. В эту группу входят больные с полушарными супратенториальными опухолями – оболочечными (менингеомы и др.) и внутримозговыми (различны глиомы). Предоперационное состояние этих больных может быть достаточно разным: от относительно удовлетворительного до тяжелого и даже крайне тяжелого. Основной проблемой, формирующей тяжесть состояния больных этой группы до операции, является наличие и степень выраженности внутричерепной гипертензии. Следующим моментом, являющимся индивидуальным и здесь не рассматриваемым, может быть наличие сопутствующей соматической патологии. Наличие эписиндрома редко составляет серьезную проблему, за исключением больных подгруппы «хирургии эпилепсии», которые будут рассмотрены отдельно. 2.1. Премедикация. У больных находящихся в относительно удовлетворительном состоянии это пероральный прием транквилизаторов (бензодиазепинов) на ночь накануне операции и за 60 – 40 минут до подачи больного в операционную. Таблетки запиваются минимальным количеством чистой воды. Допустимо внутримышечная иньекция бензодиазепинов (мидазолам в дозе не более 7,5 мг на 70 кг МТ) за 15 – 20 минут до подачи больного в операционную. В этом случае с момента внутримышечной инъекции дормикума больной должен оставаться под постоянным контролем анестезиолога из-за риска выраженной респираторной депрессии. 2.2. Индукция и поддержание анестезии. Выбор индукционного агента у каждого конкретного больного является прерогативой анестезиолога. При этом допускается использование внутривенного введения барбитуратов (тиопентал натрия), пропофола, бензодиазепинов (дормикум), кетамина (по специальным показаниям среди которых следует прежде всего отметить нестабильность гемодинамики с тенденцией к артериальной гипотонии и наличие тяжелой бронхиальной астмы). Обязательным компонентом индукции анестезии должен быть наркотический анальгетик (фентанил в дозе 0,2 мг/ 70 кг МТ), вводимый после введения гипнотика и на фоне вспомогательной ИВЛ 100% кислородом через маску наркозного аппарата. Только по специальным показаниям допускается индукция другими способами: индукция ингаляционным анестетиком (севофлуран через маску в максимальных концентрациях или другие варианты). Для поддержания анестезии у больных этой группы возможно применение различных методов: закись азота + препараты для нейролептанальгезии; тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила; закись азота + ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран). В последнем случае следует помнить, что все ингаляционные анестетики увеличивают внутричерепной объем крови и внутричерепное давление (ВЧД), в особенности у больных с исходной внутричерепной гипертензией, поэтому их следует использовать у этих больных только на фоне гипервентиляции. Эффективным добавлением к схеме поддержания анестезии является местная и регионарная анестезия скальпа раствором местного анестетика (предпочтительно 1 % наропин), выполняемая анестезиологом после индукции анестезии. Это позволяет добиться высокой степени гемодинамической и эндокринно-метаболической стабильности, снизить фармакологическую нагрузку на больного в ходе операции (наркотические анальгетики, дроперидол), ускорить процесс пробуждения после окончании операции и уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома. 2.3. Мониторинг. Этот момент является крайне важным, так как позволяет максимально быстро выявить негативные тенденции в динамике основных физиологических показателей у больного. В перечень обязательных модальностей мониторинга входят: ЭКГ в трех отведениях с анализом динамики ST-сегмента, пульсовая оксиметрия, капнография, неинвазивное, а при показаниях и инвазивное определение АД, температура тела. Показанием для применения прямого мониторинга АД являются следующие ситуации: тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия (в этой ситуации катетер в левую лучевую артерию вводиться до индукции анестезии под местной анестезией 2% раствором лидокаина), прогнозируемая массивная операционная кровопотеря, вмешательства на структурах ствола мозга и ЗЧЯ, все вмешательства выполняемые в положении больного сидя. Допускается использование неинвазивного измерения АД при небольших и малотравматичных вмешательствах с минимальным воздействием на структуры задней черепной ямки (декомпрессия при мальформации Киари, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, микроваскулярная декомпрессия) Перед катетеризацией левой лучевой артерии обязательно проведение компрессионного фотоплетизмографического теста. В случае позитивного результата теста следует выбрать для катетеризации лучевую артерию справа либо артерию тыла стопы. Мониторинг значений ЦВД или давления в легочной артерии необходим при планировании проведения значительной по объему инфузионной терапии (30 – 50 % должного ОЦК). Все остальные модальности мониторинга являются дополнительными, используются по специальным показаниям и будут рассмотрены ниже в соответствующих разделах. 2.4. Сосудистый доступ. Основным сосудистым доступом при проведении анестезии является катетеризация периферической вены. При необходимости таких катетеров может быть введено несколько. Показанием для катетеризации центральной вены является: прогнозируемый большой объем операционной кровопотери, необходимость проведения большой по объему инфузионно-трансфузионной терапии, риск воздушной эмболии (больные, оперируемые в положении сидя), прогнозируемая в послеоперационном периоде необходимость проведения инфузионной терапии в течение одной – двух недель. Для катетеризации может быть использована любая центральная вена – подключичная, внутренняя яремная, бедренная вены (последняя предпочтительнее у детей). 2.5. Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем проводимой инфузионной терапии определяется исходным волемическим статусом больного, объемом операционной кровопотери, специальными задачами (необходимость дегидратации и т.д.). Конкретные инфузионные растворы для проведения инфузионной терапии выбираются анестезиологом индивидуально для каждого больного исходя из конкретной клинической ситуации с учетом свойств используемых растворов. Исходя из влияния инфузионных раствров на систему гемостаза для профилактики индуцированных нарушений (гипокоагуляции) рекомендуется следующая последовательность выбора инфузионных раствров – синтетических коллоидов: гелофузин, волювен, гиперхаес, хаес, кристаллоиды (физиологический раствор, калия-магния аспарагинат, раствор рингера). Полиглюкин и, в особенности, реополюглюкин должны использоваться строго по показаниям (необходимость достижения реологического эффекта при реальном риске церебральной ишемии) и должны аргументироваться в протоколе течения анестезии. Немотивированное применение реополиглюкина в ходе нейрохирургической операции является предметом для клинического разбора. Показаниями (триггерами) для провдения трансфузионной терапии в ходе операции являются: снижение уровня Hb менее 7 г/дл – для донорской эритромассы (для больных с тяжелой ИБС – не ниже 9 – 10 г/дл), увеличение АЧТВ более 35 секунд и снижение ПИ менее 50% - для свежезамороженной плазмы, снижение уровня тромбоцитов менее 80 тыс/мкл – для тромбоконцентрата. Основанием для любой трансфузии является только лабораторно подтвержденные выше указанные нарушения. Использование эритромассы и СЗП для коррекции гиповолемии недопустимо. Кровесберегающие методики – предоперационное аутодонорство, острая интраоперационная изоволемическая гемодилюция, гиперволемическая гемодилюция, управляемая артериальная гипотония и аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов должны использоваться максимально широко. Единственным противопоказанием для их применения является наличие у больного тяжелой органной патологии (тяжелая, на грани декомпенсации, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, системы гемостаза – для изоволемической гемодилюции). Лабораторный контроль в процессе применения этих методик является обязательным, равно как и подсчет волемических сдвигов (объем инфузии, операционная кровопотеря, диурез, другие потери). 2.6. Другие вспомогательные методики. Для уменьшения объема мозга при выраженной внутричерепной гипертензии ситуационно могут быть использованы маннитол (инфузия внутривенно за 30 - 40 минут до момента вскрытия ТМО в быстром темпе в центральную вену), острая гипервентиляция, болюсное внутривенное введение тиопентала натрия в дозе от 350 до 500 мг на 70 кг МТ, люмбальный или вентрикулярный дренаж. 2.7. Окончание анестезии. В случае если нет каких-либо специальных показаний для проведения продленной анестезии (лечебный наркоз – продленная седация) и ИВЛ, больной с полушарной патологией должен быть пробужден максимально быстро для проведения динамического неврологического контроля с целью ранней диагностики такого грозного осложнения раннего послеоперационного периода, как формирование послеоперационной гематомы. Показаниями для продленной седации и ИВЛ являются тяжелые осложнения в ходе операции, тяжелая соматическая патология у больного. Данный вопрос решается только коллегиально с оперирующим хирургом и реаниматологом. 2.8. Специальные методики анестезии. 2.8.1. Краниотомия в сознании. Эта методика применяется только по специальным показаниям (удаление опухолей или АВМ из функционально важных – речевых и моторных зон мозга, хирургия эпилепсии) и только анестезиологом, владеющим данной методикой. 2.8.2. Хирургия эпилепсии. При хирургическом лечении эпилепсии могут быть использованы различные методики анестезии – общая анестезия с динамическим электрофизиологическим контролем и краниотомия в сознании. В отношении методики краниотомии в сознании кратко указано выше. Общая анестезия с динамическим неврологическим контролем осуществляется внутривенной инфузией пропофола и фентанила. Применение бензодиазепинов (в том числе в составе премедикации), барбитуратов, кетамина, ингаляционных анестетиков (кроме закиси азота) категорически противопоказано, так как применение этих препаратов может исказить нативную ЭЭГ и сделать поиск очагов эпиактивности практически невозможным. 3. Опухоли задней черепной ямки. 3.0. Особенности этой группы больных. Больные с опухолями ЗЧЯ представляют собой достаточно разнородную группу. Их предоперационное состояние может существенно различаться: от относительно удовлетворительного до тяжелого и крайне тяжелого. С позиций анестезиолога принципиальными являются следующие моменты: наличие нарушений статики – походки (ограничение подвижности –> вынужденный постельный режим –> снижение ОЦК), наличие бульбарных нарушений (возможность аспирации, аспирационной пневмонии, высокая толерантность к нахождению интубационной трубки в трахее, необходимость зондового питания), локализация опухоли в структурах каудального ствола (гемодинамические реакции в ходе удаления, возможность центральных нарушений дыхания в послеоперационном периоде – возможность проведения мониторинга самостоятельного дыхания во время удаления опухоли), наличие окклюзионной гидроцефалии (высокие цифры ВЧД, окклюзионные приступы, возможность развития пневмоцефалии в послеоперационном периоде), тошнота и рвота центрального генеза (снижение питания, высокая частота ПОТР). 3.1. Премедикация. В целом осуществляется по тем же принципам, что изложены в п. 2.1. У больных с нарушением акта глотания предпочтительно применение дормикума внутримышечно с последующим контролем функции внешнего дыхания анестезиологом вплоть до момента поступления больного в операционную. 3.2. Индукция и поддержание анестезии. В целом осуществляется по тем же принципам, что изложены в п. 2.2., но с учетом особенностей предоперационного состояния больного (наличие гиповолемии, выраженной внутричерепной гипертензии, сопутствующей соматической патологии). В связи с высоким риском развития такого осложнения, как венозная воздушная эмболия, закись азота не должна использоваться (эффект экспансии объема воздушного эмбола), а режим ИВЛ должен соответствовать умеренной гиперкапнии (РаСО2 = 43 – 45 мм рт ст), во всяком случае на этапах наиболее опасных в отношении воздушной эмболии (кожный разрез, трепанация, зашивание раны). Наиболее оптимальным гипнотиком для выключения сознания у больных данной группы является пропофол. Использование в качестве анальгетического компонента локо-регионарной анестезии является предпочтительным. Из соображений обеспечения оптимальных условий для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга обычная схема применения миорелаксантов может быть изменена: 1 вариант – применение сукцинилхолина для интубации трахеи и пипекурония бромида сразу же после индукции анестезии в суммарной дозе 4 мг (1 мг депримирующая доза + 3 мг поддерживающая) при мониторинге функции лицевого нерва у больных с невриномой 8го нерва; 2 вариант – применение только сукцинилхолина в комбинации с депримирующей дозой пипекурония бромида и, при необходимости, дополнительного болюсного введения сукцинилхолина по ходу операции в дозе 50 – 70 мг/ 70 кг МТ – при проведении мониторинга функции краниальных нервов. 3.3. Мониторинг. Мониторинг в ходе вмешательств на ЗЧЯ, проводимых в положении сидя, с одной стороны традиционен (п. 2.3.), с другой имеет определенные особенности. 1. Обязательный мониторинг капнограммы с целью ранней диагностики венозной воздушной эмболии. Без применения мониторинга EtCO2 проведение таких вмешательств недопустимо. 2. Обязательное прямое измерение АД, без которого невозможно зарегистрировать стволовые гемодинамические реакции в ходе удаления опухоли и затруднительно проведение эффективной терапии венозной воздушной эмболии. Третья мотивация обязательного применения мониторинга инвазивного АД – невозможность адекватно контролировать значения системного АД на уровне сосудов виллизиева круга (разница между значениями АД измеряемого инвазивно на уровне сосудов виллизиева круга (расположение трансдюсера на уровне наружного слухового прохода) и неинвазивно у больных, оперируемых в положении сидя, может достигать 30 мм рт ст). В случае, если анестезиолог пренебрег постановкой артериального катетера, он должен обосновать это в протоколе течения анестезии, что будет предметом для последующего клинического разбора. 3.4. Сосудистый доступ. Учитывая необходимость проведения объемной инфузионной терапии для ликвидации предоперационного дефицита ОЦК, терапии возможных осложнений (например венозной воздушной эмболии) и частой необходимости продолжительного проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде, наряду с катетеризацией одной или нескольких периферических вен, катетеризация одной из центральных вен является обязательной. Выбор конкретного сосуда для катетеризации является прерогативой анестезиолога – подключичная, наружная или внутренняя яремная, бедренная вена. В случае, если анестезиолог пренебрег постановкой катетера в центральную вену, он должен обосновать это в протоколе течения анестезии, что будет предметом для последующего клинического разбора. 3.5. Инфузионно-трансфузионная терапия. Этот аспект деятельности анестезиолога у данной группы больных принципиально соответствует положениям, изложенным в п. 2.5., с учетом определенных особенностей – проведение артериальной гипотонии требует обязательного прямого измерения АД и соблюдения безопасных пределов артериальной гипотензии (не более минус 25% от уровня рабочего АД пациента); гиперволемический вариант гемодилюции у больных, оперируемых в положении сидя, является более предпочтительным по сравнению с изоволемическим. 3.6. Некоторые специфические моменты анестезиологического обеспечения. Положение сидя потенциально опасно развитием ряда осложнений позиционного характера. В связи с этим необходимо придание нижним конечностям полусогнутого положения (профилактика нейропатии седалищного нерва) и тщательный контроль за всеми частями тела больного, которые потенциально могут подвергаться позиционному повреждению. При операциях на ЗЧЯ и верхних шейных сегментах спинного мозга, проводимых в положении лежа на животе, крайне важен контроль за состоянием глазных яблок и предупреждение их компрессии в ходе операции. Для этих вмешательств оптимальным является жесткая фиксация головы больного скобой Мейнфилда. 3.7. Окончание анестезии. Принципиально этот этап полностью соответствует положениям, изложенным в п. 2.7. Особое внимание должно быть обращено на момент экстубации больного. Наличие или даже прогнозирование выраженных бульбарных нарушений у больного, даже при условии полного восстановления сознания и мышечного тонуса, является основанием для продленной интубации трахеи, а возможно, и для проведения ранней трахеостомии. |
Похожие:
 |
Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный |
 |
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
«волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства» Порядка дачи информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств и отказа от медицинских вмешательств |
|
Научная деятельность кафедры На кафедре проводятся научные исследования... Коррекция гомеостаза при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств |
|
Унифицированного клинического протокола Цель протокола: установление единых требований к порядку проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии при неакушерских... |
|
Система tcp/ip и Интернет Интернета. Система tcp/ip не зависит ни от аппаратного обеспечения, ни от операционной системы, поэтому все устройства, использующие... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии спб ниисп им. И. И. Джанелидзе, к м н. В. А. Костенко |
|
Памятка педагогу при подготовке к нод При организации образовательного процесса (согласно возрастным характеристикам воспитанников) деятельность педагога должна быть направлена... |
|
Республики Хакасия Департамент лесного хозяйства Минприроды Хакасии Расчетная лесосека (ежегодный допустимый объём изъятия древесины) при всех видах рубок 33 |
|
Республики Хакасия Департамент лесного хозяйства Минприроды Хакасии Расчетная лесосека (ежегодный допустимый объём изъятия древесины) при всех видах рубок 50 |
|
В технических видах деятельности был использован комплекс методик.... Система диагностики сформированности исследовательских умений младших школьников в рамках курса робототехники |
|
Лекция №1. Тема: Моральные проблемы медицинских вмешательств в репродукцию человека Цель: сформировать представление у студентов о характере моральных конфликтов, возникающих при вмешательствах в репродукцию человека... |
|
Гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства... Клинические протоколы «Фармакотерапия при беременности и лактации» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной... |
|
Ооо «химпродукт» Используется скульпторами по всему миру, благодаря удобству в работе и возможности создать гладкую, блестящую поверхность. Многократное... |
|
«влияние адъювантных препаратов анестезиологического пособия на частоту... ... |
|
План Введение 1 Харктеристика основных средств 3 2 Правила учета... Учет операций по дооборудованию, текущему и капитальному ремнту основных средств |