Лещенко И.В.1,2 Бобылева З.Д.1, Трифанова Н.М.2
внебольничнАЯ пневмониЯ: 10-ЛЕТНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО СТАНДАРТА
1ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; 620028, Екатеринбург;
2Медицинское объединение «Новая больница», 620109, Екатеринбург
РЕЗЮМЕ
Внебольничная пневмония (ВП) является одной из актуальных проблем здравоохранения, которая наносит существенный ущерб здоровью населения.
Цель работы: оценка результатов внедрения в практическое здравоохранение территориального стандарта Свердловской области по ВП с 2002 по 2011 гг.
Материал и методы: ретроспективный анализ 523 историй болезни пациентов, умерших от ВП (1-я основная группа) и 127 историй болезни пациентов с положительным результатом лечения (2-я группа сравнения). Первичная конечная точка - показатель смертности и больничной летальности при ВП. Вторичные конечные точки: день госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при поступлении больного в лечебное учреждение, время начала стартовой антибиотикотерапии (АБТ), соответствие АБТ региональному стандарту по ВП. Определяли независимые факторы неблагоприятного исхода ВП и зависимые от пациента и организации медицинской помощи. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке.
Результаты: В период с 2002 по 2012 гг уровень смертности снизился на 30,7%, среди трудоспособного населения на 46%, больничная летальность при ВП на 15,4%. Хронический алкоголизм, неблагоприятный социальный статус больных (до 53,92,4%), позднее обращение за медицинской помощью (77,0% больных обратились к врачу позже 3-х суток со дня начала заболевания) - отягощающие факторы неблагоприятного исхода ВП. Временя начала АБТ у больных 1-й и 2-й групп составило соответственно 5,7±10,3 часа и 2,2±4,5 часа, (ОШ:5,31 [95% ДИ 2,32-12,16]; р=0,01). АБТ соответствовала стандарту лечения пневмонии в 7,4% случаев в 1-й группе (умершие больные) и у 92,1% больных с благоприятным исходом заболевания.
Заключение: тщательное соблюдение национальных руководств и региональных программ обеспечивает достоверный успех в диагностике и лечении больных с ВП.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внебольничная пневмония; национальные рекомендации; территориальный стандарт
Пневмония является одной из актуальных проблем здравоохранения, которая наносит существенный ущерб здоровью населения. Пневмония - распространенное и, в тоже время, плохо диагностируемое заболевание. По данным НИИ пульмонологии ФМБА России ежегодно диагноз пневмонии не ставится 1 млн. жителей России [1]. Так, например, в Свердловской области внебольничная пневмония (ВП) диагностируется у 0,49% населения, а в США у 1,7% населения, т.е. в Свердловской области в 3,5 раза реже [2, 3]. Больничная летальность при пневмонии в США и Свердловской области составила в 2012 году 12,0 и 3,3% соответственно (в США выше в 3,6 раза) [2, 3]. Представленные статистические данные свидетельствуют о значительно более частой госпитализации больных ВП в Свердловской области по сравнению с США. И действительно, в США на стационарном лечении в 2012 году находилось 18,2% больных с ВП, тогда как в Свердловской области – 71,1%. Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является одним из наиболее важных клинических решений, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии (АБТ) и стоимости лечения. В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение. Лечение на дому больных с ВП нетяжелого течения экономически целесообразнее (в 25 раз дешевле, чем в стационаре), минимизирует риск тромбоэмболических осложнений и суперинфекции лекарственно-устойчивыми и/или проблемными микроорганизмами [4].
Безусловно, возможности диагностики и лечения ВП в амбулаторных условиях зависят от квалификации врачей первичного звена, к которым чаще всего обращаются пациенты, от своевременной доступности лабораторного (анализ крови) исследования и лучевой диагностики для больных с подозрением на ВП, а также от «готовности» пациенты выполнить рекомендации врача по лечению ВП. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших [5]. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания. В полной мере постулат о ранней диагностике заболевания и своевременном лечении относится к больным с тяжелым течением ВП.
Более 10 лет прошло со времени создания и внедрения в практическое здравоохранение территориального стандарта Свердловской области по внебольничной пневмонии [6].
Цель работы: оценка результатов внедрения в практическое здравоохранение территориального стандарта Свердловской области по ВП с 2002 по 2011 гг.
Материал и методы
Материалы для анализа смертности при ВП предоставлены медицинским информационно-аналитическим центром Министерства здравоохранения (МЗ) Свердловской области. Изучение причин летальности при ВП проводилось на основании ретроспективного анализа 523 историй болезни пациентов, умерших от ВП в стационарных отделениях городских больниц Екатеринбурга в 2002-2011 годах (1-я основная группа), и 127 историй болезни пациентов, пролеченных по поводу тяжелой ВП в ОРИТ медицинского объединения (МО) «Новая больница» г. Екатеринбурга в 2011 гг. (2-я группа сравнения). Критериями тяжести ВП являлись наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) c полиорганной недостаточностью [7]. Все анализируемые случаи летальных исходов были подвергнуты патологоанатомическому исследованию.
Для оценки эффективности территориального стандарта по ВП выбраны следующие коечные точки для госпитализированных больных с тяжелой ВП:
первичная - показатель смертности и больничной летальности при ВП;
вторичная – индикаторы качества ВП:
- день госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при поступлении больного в лечебное учреждение;
- время начала стартовой АБТ (до 4-х часов или позже);
- выбор режима АБТ согласно региональному стандарту [6].
При анализе неблагоприятного течения ВП определяли независимые факторы неблагоприятного исхода ВП и зависимые от пациента и организации медицинской помощи.
К независимым от организации и квалификации медицинской помощи факторам неблагоприятного исхода ВП относили:
пол;
возраст больного;
фоновые заболевания и состояния;
объем поражения легких.
Зависящими от пациента и организации и квалификации медицинской помощи факторами неблагоприятного исхода ВП считали:
срок обращения за медицинской помощью со дня заболевания;
место госпитализации больного с тяжелой ВП при поступлении в лечебное учреждение (день госпитализации в ОРИТ со времени поступления больного в приемный покой);
время начала стартовой АБТ;
соответствие режима АБТ региональному стандарту.
Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ программы «Microsoft Office 2007». Для сравнения количественных показателей использовался двусторонний критерий Стьюдента. Статистически значимые различия определялись при р < 0,05. Качественные признаки выражались через проценты с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ). Оценка факторов риска неблагоприятного исхода ВП проводилась методом «случай – контроль» в двух группах пациентов. Отношение шансов (ОШ) определялось, как наличие воздействия в основной группе (пациенты с неблагоприятным исходом), деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля (пациенты с благоприятным исходом). Если частота воздействия выше в основной группе, то ОШ – больше 1, что указывает на повышенный риск. Следовательно, чем сильнее связь между факторами риска и неблагоприятным исходом, тем выше ОШ. И наоборот, если частота воздействия в основной группе ниже, то ОШ будет меньше 1, что рассматривается как протективная роль воздействующего фактора. Ассоциация между изучаемым фактором считалась значимой, если показатель ОШ превышал 1 при р < 0,05. В работе также использовались методы описательной статистики и параметрические методы статистики.
Результаты исследования и обсуждение
-
Независимые факторы неблагоприятного исхода ВП
Распределение больных 1-й и 2-й групп по полу, возрасту, фоновым заболеваниям и объему поражения легких представлено в таблицах 1 - 4.
Таблица 1. Распределение больных 1-й и 2-й групп по полу
-
Группа больных
|
n
|
Мужчины, n (%)
|
Женщины, n (%)
|
1-я
|
523
|
402 (76,9%)
|
121 (23,1%)
|
2-я
|
127
|
73 (57,5%)
|
54(42,5%)
|
р*
|
|
< 0,008
|
-
|
*p- здесь и следующих таблицах, указаны только статистически достоверные различия
Таблица 2. Распределение больных 1-й и 2-й групп по возрасту
-
Группа больных, средний возраст, годы
|
n
|
До 60 лет, n (%)
|
60 лет и старше, n (%)
|
1-я, 56,3±16,7
|
523
|
328 (62,7%)
|
195 (37,3%)
|
2-я, 51,3±20,8
|
127
|
77 (60,6%)
|
50 (39,4%)
|
Таблица 3. Распределение больных 1-й и 2-й групп по наличию фоновых заболеваний
-
Группа больных
|
n
|
Хронический
алкоголизм, n (%)
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы, n (%)
|
Заболевания органов дыхания, n (%)
|
1-я
|
523*
|
278 (53,2%)
|
193 (36,9%)
|
186 (35,6%)
|
2-я
|
127
|
6 (4,7%)
|
65 (51,2%)
|
35 (27,6%)
|
р
|
|
=0,001
|
=0,0039
|
-
|
*- у 134 (25,6%) пациентов 1-й группы диагностирована сочетанная патология
Таблица 4. Распределение больных 1-й и 2-й групп по объему поражения легких
-
Группа больных
|
n
|
2-х стороннее,
субтотальное, n (%)
|
1-2 доли легкого, n (%)
|
1-2 сегмента, n (%)
|
1-я
|
523
|
397 (76,0%)
|
115 (22,0%)
|
11 (2,0%)
|
2-я
|
127
|
24 (19,0%)
|
77 (61,0%)
|
26 (20,0%)
|
р
|
|
=0,001
|
=0,0039
|
-
|
Нами установлены следующие особенности независимых от больного ВП и уровня оказания медицинской помощи в лечебном учреждении факторов неблагоприятного исхода пневмонии. Достоверно чаще неблагоприятный исход ВП отмечался у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом или госпитализированных в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Сердечно-сосудистые заболевания диагностировались чаще среди больных ВП, выписанных после стационарного лечения с выздоровлением. Средний возраст больных, умерших от ВП и благополучно закончивших лечение статистически не различался (до 60 лет). Логичным являются полученные данные о преимущественно 2-х стороннем или субтотальном поражении легких среди больных, умерших от ВП (1-я группа) и, напротив, у больных ВП с положительным результатом лечения (2-я группа) определялось долевое/ бидолевое вовлечение легочной ткани в воспалительный процесс. 2-стороннее, субтотальное поражение легких при ВП, определяемое при рентгенологическом исследовании, связано с развитием у больных острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
2. Факторы неблагоприятного исхода ВП, зависящие от организации медицинской помощи
Существенное значение в определении успеха лечения больных ВП принадлежит предупреждению факторов неблагоприятного исхода ВП во многом зависящие от самого пациента, квалификации врача и организации экстренной медицинской помощи больным с тяжелой ВП.
От информированности населения о пневмонии, как опасном для жизни заболевании, ее осложнениях особенно во время эпидемических вспышках гриппа, зависит своевременность обращения за медицинской помощью. По данным Министерства здравоохранения Свердловской области из 1307 умерших от ВП в 2012 году только 37,4% больных скончалось в стационаре, у остальных больных ВП явилась причиной смерти в домашних условиях (41,5%) или вне дома (21,1%). Среди умерших больных с ВП (n=523), только 23% обратились в первые 3-е суток от появления первых симптомов заболевания (острое начало болезни, фебрильная температура тела, кашель, одышка, снижение аппетита).
Хронический алкоголизм, неблагоприятный социальный статус больных и позднее обращение за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую ВП, как медико-социальную проблему. Наше предположение подтверждается тем фактом, что хронических алкоголиков и асоциальных личностей составило среди умерших больных с тяжелой ВП в среднем за 2002-2011 гг соответственно 53,92,4 и 30,73,6%, а среди пациентов с ВП, выписанных из стационара соответственно 7,70,3 и 19,20,5%, т.е. меньше соответственно в 7,0 и 1,6 раз.
Своевременность госпитализации пациента с тяжелой ВП в ОРИТ и проведение, при необходимости, респираторной поддержки, а также время начала стартовой АБТ и ее соответствие территориальному стандарту зависят от готовности лечебного учреждения оказывать квалифицированную медицинскую помощь больным с ВП [6]. Частота госпитализации в ОРИТ больных с тяжелой ВП при поступлении в приемный покой см. в таблице 5.
Таблица 5. Частота госпитализации в ОРИТ больных 1-й и 2-й групп с тяжелой ВП, n (%)
-
Группа больных
|
n
|
2002 год
|
2011 год
|
1-я
|
523
|
307 (58,7%)
|
460 (88,0%)
|
2-я
|
127
|
120 (94,5%)
|
127 (100,0%)
|
p
|
|
=0,0001
|
=0,001
|
Очевидно, что своевременная госпитализация больных с тяжелой ВП в ОРИТ из приемного покоя достоверно снижает вероятность неблагоприятного исхода.
Неоспоримое значение, определяющее успех лечения ВП принадлежит антибиотикам. Именно АБТ являются единственным научно обоснованным методом лечения пневмонии [4]. Одним из основных критериев качества ВП является время начала стартовой АБТ у больных с тяжелой ВП. Анализ данного показателя критерия качества ВП установил достоверную разницу времени начала АБТ между больными умершими от ВП и благополучно закончившими лечение (1-й и 2-й группами больных, соответственно 5,7±10,3 часа и 2,2±4,5 часа, ОШ:5,31 [95% ДИ 2,32-12,16]; р=0,01).
Успех лечения больного тяжелой ВП зависит не только от своевременного назначения антибиотиков, но от соответствия стартовой АБТ национальным рекомендациям и утвержденным местными органами здравоохранения территориальным стандартом по ВП [6, 9].
Характеристика стартовой АБТ у больных тяжелой ВП 1-й и 2-й групп в 2002 и 2011 гг представлена в таблице 6 (по данным ОРИТ МО «Новая больница» г. Екатеринбурга).
Таблица 6. Стартовая АБТ у больных тяжелой ВП 1-й и 2-й групп в 2002 и 2011 гг, n (%)
Группа больных
|
Годы
|
АБТ,
соответствующая стандарту по ВП
|
АБТ,
не соответствующая стандарту по ВП
|
ЦФ III1+М2
|
РФХ3±ЦФIII
|
Всего
|
|
1-я, n=148
2-я, n=127
|
2002
2011
|
11 (7,4%)
97 (76,4%)
|
0
20 (15,7%)
|
11 (7,4%)
117 (92,1%)
|
137 (92,6%)
10 (7,9%)
|
р
|
|
<0,01
|
<0,05
|
<0,01
|
<0,001
|
Примечания: 1ЦФ III – цефалоспорины III генерации; 2М – макролиды; 3РФХ – респираторные фторхинолоны
В стартовой АБТ применяли следующие антибиотики и их сочетания:
в качестве цефалоспоринов III генерации (ЦФ III) цефтриаксон 2,0/сут парентерально,
в качестве макролидов – азитромицин 500 мг/сут или кларитромицин 500 мг 2 раза/сут по принципу ступенчатой терапии,
в качестве респираторных фторхинолонов – левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки или моксифлоксацин 400 мг/сут по принципу ступенчатой терапии.
Адекватной считали АБТ при одновременном назначении ЦФ III в сочетании с макролидами в 1-е сутки экстренной госпитализации пациента с ВП [4, 6, 8]. Препаратом выбора из ЦФ III являлся цефтриаксон, обладающий высокой активностью в отношении пенициллин-чувствительных штаммов S. Pneumoniae (ПЧП) и H. Influenzae, хорошей активностью в отношении пенициллин-резистентных штаммов S. Pneumoniae (ПРП), и удобным однократным дозированием. Аналогичную антибактериальную активностью имеют и применяемые нами макролиды (азитромицин и кларитромицин). В ретроспективных и проспективных исследованиях доказано, что одновременное назначение β-лактамов, в частности цефтриаксона в сочетании с азитромицином по сравнению с монотерапией β-лактамами у больных ВП обеспечивает сокращение госпитализации и снижение летальности. Респираторные фторхинолоны (РФХ) оказывают антибактериальное действие практически на все, наиболее частые, бактериальные возбудители ВП. При назначении РФХ по принципу ступенчатой терапии мы отдавали предпочтение монотерапии моксифлоксацину 400 мг/сут по сравнению с комбинацией цефтриаксона 2,0 мг/сут и левофлоксацина 500 мг 2 раза/сут. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование «MOTIV», посвященное эффективности, безопасности и переносимости при лечении больных тяжелой ВП моксифлоксацином и цефтриаксоном в сочетании с левофлоксацином показали равнозначные результаты [9].
Приведенные результаты показали, что соблюдение стандартов стартовой АБТ оказывают существенное влияние на исход заболевания у больных тяжелой ВП. Так, во 2-й группе в 2011 году в 92,1% случаев больным c тяжелой ВП назначена адекватная АБТ, что во многом обеспечило благоприятный исход заболевания, в отличии от больных 1-й группы с неблагоприятным результатом лечения (только в 7,4% случаев применялась АБТ соответствующая стандарту лечения пневмонии - умершие пациенты).
Существенный вклад в неблагоприятный исход ВП вносят эпидемические вспышки гриппа А/Н1N1/. По нашим данным, летальность среди больных с поражением легких при пандемическом гриппе А/Н1N1/pdm09 составила 10,4%, а среди больных с ожирением 30,0% [10].
Дефекты оказания медицинской помощи больным ВП во время подъема заболеваемости ОРВИ-гриппом в Свердловской области в 2012-2013 гг, закончившиеся смертельным исходом отражены в таблице 7.
Таблица 7. Дефекты оказания медицинской помощи больным ВП со смертельным исходом во время подъема заболеваемости ОРВИ-гриппом в Свердловской области в 2012-2013 гг, n=51
Дефекты оказания медицинской помощи*
|
n
|
%
|
Амбулаторный этап
|
22
|
43,1%
|
Скорая медицинская помощь
|
3
|
5,9%
|
Приемный покой
|
5
|
9,8
|
Терапевтическое отделение
|
14
|
27,5
|
ОРИТ
|
13
|
25,5
|
*- в 6 случаях недостатки оказания медицинской помощи больным ВП установлены на различных этапах
К дефектам оказания медицинской помощи больным с тяжелой ВП, на амбулаторном этапе относились не до оценка тяжести состояния пациента, гиподиагностика пневмонии, как предварительного диагноза в амбулаторных условиях, не своевременное направление на госпитализацию больных. В условиях скорой медицинской помощи (СМП), нами установлены такие недостатки, как недооценка клинических симптомов ВП, отказ больному в госпитализации, в т.ч. и при повторном вызове больным СМП. В приемном покое – не до оценка тяжести больного ВП, длительное пребывание пациента в приемном покое. Во время стационарного лечения в терапевтическом отделении и ОРИТ отсутствие респираторной и инотропной поддержки, полипрагмазия, АБТ, не соответствующая стандарту лечения больных тяжелой ВП.
Представляло интерес выяснить, какие факторы риска и в какой степени оказывают влияние на неблагоприятный исход ВП. В таблице 8 представлены факторы риска неблагоприятного исхода при ВП.
Таблица 8. Факторы риска неблагоприятного исхода при ВП
Показатели
|
Больные с неблагоприятным исходом
|
Больные с благоприятным исходом
|
Отношение шансов
(ОШ 95%)
|
Мужской пол
|
402 (523)
|
73 (127)
|
2,46
(1,64-3,69)
|
Фоновые заболевания
|
сердечно-сосудистые
|
193 (523)
|
65 (127)
|
0,56
(0,38-0,82)
|
бронхолегочные
|
186 (523)
|
35 (127)
|
1,45
(0,95-2,23)
|
Хронический алкоголизм
|
278 (523)
|
6 (127)
|
22,88
(9,9-52,88)
|
Безработные
|
162 (523)
|
15 (127)
|
3,35
(1,89-5,92)
|
Позднее обращение за медицинской помощью (> 3 суток от начала заболевания)
|
232 (354)
|
73 (124)
|
1,33
(0,87-2,02)
|
Госпитализация не в ОРИТ при поступлении
|
159 (523)
|
3 (127)
|
18,05
(5,66-57,61)
|
Физическое исследование
|
Нарушение сознания
|
78 (167)
|
5 (127)
|
21,53
(5,96-77,71)
|
Гипотермия (≤ 36ºС)
|
7 (147)
|
2 (127)
|
3,13
(0,64-15,32)
|
Тахипноэ (ЧД* ≥ 28 в минуту)
|
85 (167)
|
40(127)
|
2,26
(1,08-4,73)
|
Гипотензия (САД# 90 мм рт.ст.)
|
88 (167)
|
11 (127)
|
11,14
(4,27-29,07)
|
Гипотензия (ДАД” ≤ 60 мм рт.ст.)
|
101 (167)
|
16 (127)
|
10,42
(4,33-25,09)
|
Лабораторные и инструментальные исследования
|
Гипоксемия (SрO2 ≤ 90%)
|
57 (61)
|
64 (127)
|
17,0
(2,15-134,4)
|
Лейкоцитоз (≥10 х109/л)
|
59 (152)
|
94 (127)
|
0,22
(0,10-0,49)
|
Лейкопения (≤4 х109/л)
|
54 (152)
|
8 (127)
|
8,11
(2,71-24,26)
|
Палочкоядерные лейкоциты, >10%
|
81 (98)
|
67 (127)
|
4,17
(1,43-12,16)
|
Билирубин (>21мкмоль/л)
|
48 (142)
|
4 (127)
|
17,89
(3,81-84,03)
|
Мочевина (>8,3ммоль/л)
|
103 (142)
|
32 (127)
|
7,91
(3,32-18,82)
|
Инфильтрация более чем в 1 доле
|
140 (167)
|
40 (127)
|
11,04
(6,32-19,27)
|
Начало АБТ через 4 часа и позже от момента поступления
|
30 (114)
|
8 (127)
|
5,31
(2,32-12,16)
|
*ЧД – частота дыхания; #САД – систолическое артериальное давление; “ ДАД - диастолическое артериальное давление
Таким образом, по нашим данным факторами риска неблагоприятного исхода при ВП являются:
- мужской пол;
- наличие сопутствующей бронхолегочной патологии;
- социальный статус (хронический алкоголизм, безработица);
- позднее обращение пациентов за медицинской помощью (более 3-х суток от начала заболевания);
- данные физикального исследования (нарушение сознания, гипотермия, тахипноэ (ЧДД ≥ 28 в минуту), гипотония (АД < 90/60 мм рт. ст.);
- лабораторные и инструментальные данные: (лейкопения ≤4 х109/л, палочкоядерный сдвиг > 10%, гипоксемия (SрO2 ≤ 90%), повышение уровня билирубина, мочевины крови), инфильтрация более чем в одной доле легкого;
- госпитализация не в ОРИТ при поступлении в лечебное учреждение;
- начало АБТ через 4 часа и позже от момента поступления в стационар.
3. Результаты внедрения территориального стандарта по внебольничной пневмонии
Первичная конечная точка (показатель смертности и больничной летальности при ВП)
Динамика показателей смертности и больничной летальности при ВП в Свердловской области по данным Министерства здравоохранения Свердловской области в период 2002-2012 гг отражена в таблице 9.
Таблица 9. Динамика показателей смертности и больничной летальности при ВП в период 2002-2012 гг
-
Годы
|
Смертность на 100 тыс. населения
|
Смертность на 100 тыс. среди трудоспособного населения
|
Больничная
летальность, %
|
2002
|
47.5
|
37,2
|
Нет данных
|
2003
|
46,3
|
40,2
|
3,9
|
2004
|
43,6
|
38,0
|
3,6
|
2005
|
43,0
|
38,0
|
5,0
|
2006
|
30,3
|
24,3
|
3,0
|
2007
|
30,5
|
Нет данных
|
2,7
|
2008
|
34,1
|
23,0
|
3,4
|
2009
|
Нет данных
|
Нет данных
|
3,7
|
2010
|
Нет данных
|
Нет данных
|
3,4
|
2011
|
37,9
|
Нет данных
|
3,5
|
2012
|
30,3
|
20,0
|
3,3
|
В период с 2002 по 2012 гг уровень смертности снизился на 30,7%, больничная летальность при ВП на 15,4% (табл. 9). Особое значение, подчеркивающее значение территориального стандарта по ВП для практического здравоохранения, имеет показатель смертности среди трудоспособного населения, т.к. среди умерших от ВП 62,7% составляли мужчины до 60 лет, а средний возраст умерших равнялся 56,3±16,7 лет. Нам удалось добиться снижения смертности при ВП среди трудоспособного населения в период с 2002 по 2012 гг на 46,0% (табл. 9). В 2012 году впервые в Свердловской области изменилась возрастная структура смертности. Если в 2006 году максимальное число умерших составили мужчины в возрасте 51-55 лет, а наибольшее число женщин в возрасте 46-50 лет (соответственно 136 и 44 человек), то в 2012 году максимальное число умерших зарегистрировано среди мужчин в возрасте 61-65 лет, а среди женщин в возрасте 81-85 лет (соответственно 120 и 77 человек).
Анализ результатов внедрения территориальных рекомендаций по ВП в Свердловской области по достижению вторичных конечных точек (день госпитализации в ОРИТ от поступления больного в приемный покой, время начала стартовой АБТ, выбор режима АБТ) проведен в ходе изложения данной статьи.
Мы заключаем, что тщательное соблюдение национальных руководств и региональных программ обеспечивает достоверный успех в диагностике и лечении больных с ВП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. Пульмонология 2012; 3: 5-16.
Годовой статистический отчет Министерства здравоохранения Свердловской области. МИАЦ МЗ Свердловской области 2013.
Заболеваемость пневмонией в США http://www.medscape.org/infectiousdiseases/
Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin. Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl. 2): 27-72.
Лещенко И.В., Трифанова Н.М., Руднов В.А. и соавт. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия 2006; 8 (3): 280-288.
Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт)/ Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002: 52 с.
Dellinger, R.P., Bone, R.C. To SIRS with love. Crit. Care Med. 1998; 26(1):178-179.
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М, 2010: 82 с.
Torres A., Garau J., Arvis P., Carlet J., Choudhri S., Kureishi A., et al. MOTIV (MOxifloxacin Treatment IV) Study Group. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study – a randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2008; 46: 1499-1509.
Кривоногов А.В., Лещенко И.В. Особенности течения пневмонии при пандемическом гриппе А/Н1N1/09. Пульмонология 2011; 6: 62 - 68.
|
