Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом идпо

Скачать 156.32 Kb.

Название	Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом идпо
Тип	Документы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИДПО

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Диагноз основной: Органическое заболевание головного мозга, травматического и гипоксического генеза, с психоорганическим синдромом.

Куратор: студент _курса

____ факультета БГМУ

группы

.

Дата курации:
Уфа__

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст:

3. Семейное положение: с женой развелся

4. Полученное образование:

5. Профессия, место работы, должность:.

6. Место жительства:

7. Направлен: участковым психиатром

8. Госпитализирован в добровольном порядке

9. Поступает повторно

10. Дата поступления в стационар:

11. Отделение

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Пациент поступил в _________-- с жалобами на периодические головные боли, плохой сон, слабость и ухудшение памяти. Время появления данных расстройств не помнит.

3. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

1. Семейный анамнез: ближайшие родственники и родители психическими заболеваниями, алкоголизмом, судорожными припадками, сифилисом, туберкулезом не болели. В их поведении странностей не отмечалось, самоубийств среди них не было.

2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного): родился вторым по счету ребенком, во время беременности мать ни чем не болела. Роды были своевременными, протекали без особенности. Ранее развитие: начал ходить в возрасте 1 года, говорить в 2,5 года. Детское дошкольное учреждение не посещал. Воспитание без особенностей. Нарушение сна, отказа от еды не было. Первые признаки полового созревания появились в 12 лет. Отношение больного к половой жизни нормальное, без половых извращений. Женился примерно в 25 лет (точно не помнит; говорит, что после армии), развелся (когда развелся и причину развода не помнит).

Воспитание и обучение больного: в школу пошел в 6 лет, учеба по всем предметам давалась с трудом. После школы закончил сельскохозяйственный колледж. Затем забрали в армию.

Бытовые условия удовлетворительные. Не работал, трудового стажа нет. В свободное время помогает родителям по дому.

Отношение к военной службе: со слов больного 2 года отслужил в Казани (Татария) в подразделе́нии специа́льного назначе́ния, готовили к чеченской войне, был сержантом. Со слов мед. персонала: был комиссован из армии за умышленное причинение вреда своему здоровью .

Перенесенные заболевания, вредные привычки: перенес ОРЗ, ОРВИ, туберкулез-отрицает, детские болезни не помнит. Ночные страхи, снохождения, сноговорения, ночное недержание мочи, отказ от еды, припадки также отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, табакокурение отрицает. В армии нанес себе ножевое ранение в область живота, из-за чего был комиссован. После армии была совершена попытка самоповешания, в результате чего получил тяжелую гипоксию головного мозга и лежал в реанимации.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда началось заболевания сказать не может. Считает, что заболевание началось после того, как упал с лошади и ударился головой об камень (в каком году не помнит).

Отмечает приступы тоскливости, была попытка самоубийства – самоповешания (получил тяжелую гипоксию мозга), нанесения вреда своему здоровью (в армии ранил себя ножом в живот, после чего был комиссован). Галлюцинации и бредовые идеи не наблюдались. Ранее дважды лечился в ______, заключение врача о заболевании, проводимые медикаментозные лечения не помнит. Причиной госпитализации считает ухудшение памяти.

5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Соматический статус:

На момент курации состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, осанка прямая, астенический тип телосложения. Температура тела нормальная – 36,6 градусов по Цельсии. Рост – 166 см, Вес -57 кг.

Данные исследования внутренних органов:

Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета, сухие, чистые, тугор кожи снижен, оволосение по мужскому типу, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны, эластичные, тонус их сохранен.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движение в суставах в полном объеме, безболезненные.

Костная система развита хорошо, кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания — 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии — легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии — границы легких не изменены. При аускультации — везикулярное дыхание.

Органы кровообращения: жалоб нет. ЧСС – 82 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Органы пищеварения: жалоб нет. Зубы санированы, язык чистый. Живот обычной формы. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

Мочеполовая система: При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно.

2. Неврологический статус:

Сознание ясное. Немного заторможен. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

3.Психический статус.

Пациент среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт. Немного замкнут. Во время беседы смотрит на собеседника, особого интереса к разговору не проявляет, немного жестикулирует.

Сознание и его расстройства: Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Пространственный праксис не нарушен (ориентируется в палате, отделении, понимает ситуацию и с кем беседует). Дату называет не верно говорит, что 15 апреля. (Фактич.дата – 14 марта). В отношении своего заболевания критика неполная.

Ощущение и восприятие и их расстройства: Иллюзии и галлюцинации отрицает. Психосенсорный расстройств (нарушения схемы тела, деперсонализации, дереализации, оптиковестибулярных растройств) нет.

Внимание и его расстройства: Внимание снижено, тест с подсчетом цифр выполняет за 1 мин 15 сек (норма 40 сек). Счет по Крепелину: 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, дальше не может.

Память и его расстройства:

Память на прошлое и текущие события снижена: не помнит конкретные даты личной жизни (когда женился, развелся, дни рождения детей, когда забрали в армию, в каком году закончил школу, колледж). Не помнит сколько лет сыновьям и жене, но помнит и имена. События происходившие после армии помнит с трудом. Ретро-антероградная амнезия – не монит события происходящие до и после заболевания. Краткосрочная память несколько снижена: тест «10 слов» воспроизводит не полностью: с первой попытки воспроизводит – 4 слова, со второго попытки – 5 слов, с третьего 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Мышление и его нарушения:

Речь несколько замедленна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Словарный запас скудный. Звуки, отдельные слова, фразы повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно (понимает значение слов, названия частей тела, понимает инструкции). Переносный смысл пословиц понимает с трудом, некоторые не понимает вообще. Плохо отделяет главное от второстепенного.

Особенности интеллекта:

Предметами обихода пользуется правильно. Письмо не нарушено: правильно пишет отдельные буквы, слова, фразы под диктовку и списывает их. Написанной понимает. Может читать отдельные буквы, слова, фразы, предложения. Считает от 1 до 10 и обратно. Тест с циферблатом выполняет верно.

Зрительный гнозис сохранен. Предметы, лица окружающих узнает правильно. Правильно называет цвета окружающих предметов. Написанные буквы и цифры узнает. Может читать.

Слуховой гнозис сохранен. Голоса узнает, различные звуки определяет безошибочно.
Запахи чувствует и узнает (со слов больного). Вкус чувствует и узнает (со слов больного).

Эмоциональная сфера: Настроение ровное, говорит что чувствует себя хорошо. Поведение уравновешенное, спокойное.

Двигательно-волевая сфера:

Больной опрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении с больными общается редко, большую часть времени бесцельно лежит на койке. Планы на дальнейшую жизнь не строит. Поведение больного во время беседы несколько скованное. При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в палате, чем в коридоре, мало общается с другими больными. Необходимость лечения понимает.

6. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

15 марта

Знакомство с пациентом. Сознание ясное, положение активное. . Ориентирован в месте, времени и собственной личности. t˚ 36,6 пульс 82, ЧДД 19 в минуту. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохую память, периодические головные боли, плохой сон. Аппетит хороший. Настроение ровное, легко вступает в контакт. Немного замкнут.

16 марта

Сознание ясное, положение активное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. t˚ 36,8 пульс 74, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохую память, не помнит текущую дату. Плохой сон, периодические головные боли. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече. Продолжает лечение.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Органическое заболевание головного мозга, травматического и гипоксического генеза, с психоорганическим синдромом.

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб: головная боль, плохой сон, ухудшение памяти.

2. Анамнеза: получил черепно-мозговую травму (упал с коня и ударился головой об камень). Была совершена попытка самоповешания, в результате чего получил тяжелую гипоксию головного мозга, лежал в реанимации.

3. Неврологического статуса: немного заторможен.

4. Психического статуса:

Сознание: Пространственный праксис не нарушен (ориентируется в палате, отделении, понимает ситуацию и с кем беседует). Дату называет не верно говорит, что 15 апреля. (Фактич.дата – 14 марта). В отношении своего заболевания критика неполная.

Внимание снижено, тест с подсчетом цифр выполняет за 1 мин 15 сек (норма 40 сек). Счет по Крепелину: 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, дальше не может.

Память на прошлое и текущие события снижена: не помнит конкретные даты личной жизни (когда женился, развелся, дни рождения детей, когда забрали в армию, в каком году закончил школу, колледж). Не помнит сколько лет сыновьям и жене, но помнит и имена. События происходившие после армии помнит с трудом. Ретро-антероградная амнезия – не монит события происходящие до и после заболевания. Краткосрочная память несколько снижена: тест «10 слов» воспроизводит не полностью: с первой попытки воспроизводит – 4 слова, со второго попытки – 5 слов, с третьего 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Мышление: Речь несколько замедленна. Словарный запас скудный. Переносный смысл пословиц понимает с трудом, некоторые не понимает вообще. Плохо отделяет главное от второстепенного.

Двигательно-волевая сфера: В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении с больными общается редко, большую часть времени бесцельно лежит на койке. Планы на дальнейшую жизнь не строит. Поведение больного во время беседы несколько скованное. При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в палате, чем в коридоре, мало общается с другими больными.

8. Дифференциальный диагноз

имбецильность	Органическое заболевание гол. мозга
Полная неспособность к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений.	Снижение либо сохранность абстрактного мышления, познавательная деятельность развита.
Речь косноязычная, заикание. Резко ограничен словарный запас, фразы односложны.	Речь правильная, словарный запас расширен, полноценная фразовая речь.
больные знакомы с названиями букв, цифр, но не умеют совершать операции с ними.	Умение совершать операции с цифрами соответственно образованию, развито чтение, письмо.
Нарушена координация движений, навыки самообслуживания редко развиты (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет)	Самостоятельная полноценная деятельность, движения координированы.
Формируется при рождении, либо во временном промежутке до 3 лет. Тяжелая умственная отсталость. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии .	Формируется в любом возрасте в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, постоянное прогрессирование, хронизация процесса. Положительная динамика при медикаментозной терапии.

Боле́знь Альцге́ймера — нейродегенеративное заболевание. Как правило, болезнь начинается с малозаметных симптомов, но с течением времени прогрессирует. Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство кратковременной памяти, например, неспособность вспомнить недавно заученную информацию. С развитием болезни происходит потеря долговременной памяти, возникают нарушения речи и когнитивных функций, пациент теряет способность ориентироваться в обстановке и ухаживать за собой. Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти.

При обращении к врачу и подозрении на болезнь Альцгеймера для уточнения диагноза обычно анализируют поведение, проводят серию когнитивных тестов, если возможно, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). Индивидуальный прогноз затруднён из-за вариаций в длительности течения болезни, которая может развиваться скрыто на протяжении длительного времени, прежде, чем станут заметны симптомы и будет поставлен диагноз. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около семи лет, менее трёх процентов больных живут более четырнадцати лет.

Нейросифилис - развивается в результате проникновения в ЦНС– бледной трепонемы. Сифилис мозга может развиться через несколько месяцев, но обычно через 5–6 лет после заражения сифилисом и проявляется поражением мозговых оболочек и сосудов мозга, возможно возникновение гумм. Клиника заболевания складывается из психических, неврологических и соматических расстройств, которые обычно развиваются через 10–15 лет после заражения сифилисом. Заболевание начинается исподволь, что создает определенные трудности для его ранней диагностики. Инициальный период характеризуется псевдоневротическими расстройствами (так называемая паралитическая неврастения) в виде повышенной утомляемости, раздражительности, забывчивости, снижения работоспособности, расстройства ночного сна, головных болей. Наряду с этим сразу же выявляются признаки нарастающего слабоумия с прогрессирующим выпадением высших интеллектуальных функций. Сначала нарушается критическое отношение к своему состоянию, затем появляются признаки снижения уровня суждений, происходит утрата прежних нравственных установок, чувства стыда и такта, отмечаются несоблюдение и полное игнорирование общепринятых форм поведения, морали, нравственности. Больные выглядят рассеянными, невнимательными, дают бездумные ответы, внушаемы и легкомысленны. Память и приобретенные знания первоначально страдают в меньшей степени. Интеллектуальная несостоятельность обнаруживается лишь при выполнении новых задач. Значительно редко на инициальной стадии заболевания наблюдаются аффективные изменения и расстройства в сфере влечений, а также экзогенного типа расстройства от повышенной сонливости до делириозных расстройств сознания и аментивной спутанности. Клинически развернутая стадия заболевания характеризуется тотальным слабоумием – так называемая паралитическая деменция – с полным распадом всех психических функций. По преобладающему на данной стадии заболевания клиническому синдрому выделяют несколько форм прогрессивного паралича.

9.СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

Медикаментозная терапия:

1. средства улучшающие мозговое кровообращение

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005 N50

D.S: по 1 таблетки 3 р/д.

2. препараты стимулирующие метаболические процессы

Rp.:Сaps. Mildronati 0,25 N40

D.S.: по 2 капсуле 2 раза в день

3. ноотропные препараты

Rp.: Sol. Piracetami 20%-5 ml

Dtd N 20 in amp.

S.: внутривенно 5мл. 2 р/д.

4. Витамины группы В

Rp.: Cyanocobalamini 0,01%-1ml

Dtd № 10 in amp

S.: внутримышечно по 1мл. 2 р/д.

Обоснование предложенного лечения:

Кавинтон - относительно избирательно расширяет сосуды головного мозга, улучшает кровоснабжение ишемизированных областей мозга, приводит к накоплению в тканях цАМФ. улучшает микроциркуляцию головного мозга, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает повышенную вязкость крови, улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга.

Милдронат - применяется для повышения устойчивости головного мозга к физическим нагрузкам, для уменьшения явлений физического и эмоционального перенапряжения. Обладает способностью уменьшать экссудацию, улучшать регенерацию тканей, обладает анаболическим действием.

Пирацетам - оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга. Повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям.

Витамин В12 - является фактором роста, участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, нуклеиновых кислот.

Рекомендуется: Соблюдать режим сна и бодрствования, длительное пребывание на свежем воздухе. Консультация невролога, психиатра, психолога 1 раз в год.

10. ПРОГНОЗ:

В отношении жизни – благоприятный, здоровья и течения болезни- относительно благоприятный при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендации. К военной службе не годен. Нетрудоспособен.

Судебно-психиатрическая экспертиза: больной способен отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

11. ЭПИКРИЗ:

Пациент поступил в ______-1 с жалобами на периодические головные боли, плохой сон, слабость и ухудшение памяти.

Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена, ранее развитие без особенностей. Бытовые условия удовлетворительные. Не работал, трудового стажа нет. Отношение к военной службе: в армии нанес себе ножевое ранение в область живота, из-за чего был комиссован. После армии была совершена попытка самоповешания, в результате чего получил тяжелую гипоксию головного мозга и лежал в реанимации.

Анамнез заболевания: получил черепно-мозговую травму (упал с коня и ударился головой об камень). Была совершена попытка самоповешания, в результате чего получил тяжелую гипоксию головного мозга, лежал в реанимации.

Психический статус: Пространственный праксис не нарушен. В отношении своего заболевания критика неполная. Внимание снижено. Память на прошлое и текущие события снижена. Ретро-антероградная амнезия. Краткосрочная память несколько снижена: тест «10 слов» воспроизводит не полностью. Мышление: Речь несколько замедленна. Словарный запас скудный. Переносный смысл пословиц понимает с трудом. Двигательно-волевая сфера: В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.В отделении с больными общается редко, большую часть времени бесцельно лежит на койке. Планы на дальнейшую жизнь не строит. При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в палате, чем в коридоре, мало общается с другими больными.

Назначено лечение:

Rp.: Tab. Cavintoni 0,005 N50

D.S: по 1 таблетки 3 р/д.

Rp.:Сaps. Mildronati 0,25 N40

D.S.: по 2 капсуле 2 раза в день

Rp.: Sol. Piracetami 20%-5 ml

Dtd N 20 in amp.

S.: внутривенно 5мл. 2 р/д.

Rp.: Cyanocobalamini 0,01%-1ml

Dtd № 10 in amp

S.: внутримышечно по 1мл. 2 р/д.

Пациент продолжает находиться на лечении в РКПБ№1 (отделение №6)

	Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей) Рецензенты: профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии А. М. Карпов(Казанская...		Тренировочные тесты по разделу «Сестринский уход при различных заболеваниях... «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в психиатрии и наркологии»
	Учебно-методический комплекс Наименование дисциплины Основы наркологии... Цель обучения: получение врачом-специалистом дополнительных теоретических знаний и практических навыков в области основ психиатрии-наркологии...		«Гепарины: лечебное и профилактическое использование» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической...
	Проф. Ю. В. Горбунов >14. 02. 2012. Вопросы для собеседования Кафедра врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи		Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
	Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»		Рабочая программа дисциплины по дисциплине «Менеджмент и маркетинг» Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом организации здравоохранения фпо
	Учебно-методический комплекс по дисциплине «общая психопатология» К программе курса прилагается методическое пособие, содержащее рабочие материалы для самостоятельной работы студентов. Для тестового...		Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации...
	Контрольная работа №1 по управлению и экономике фармации у ф а 2011... Кафедра управления и экономики фармации с курсом медицинского и фармацевтического товароведения		Минздравсоцразвития России Институт последипломного образования Кафедра... Гбоу впо башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
	Аукцион в электронной форме на право заключения контракта на поставку... Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента...		В соответствии с международными требованиями системы автоматического... Все суда морского транспортного флота в настоящее время оборудуются системами автоматического управления (сау) курсом судна. Основным...
	Рубрика «Профессиональное признание направлений и методов (модальностей)... Московский институт психоанализа, доцент кафедры психотерапии и психологического консультирования; Клинический центр мип; Центр развития...		Вестник психотерапии. – 2007. №22(27). – С. 96-100 Никитин И. А., Голуб Я. В. Применение биологической обратной связи по электромиограмме и аудиовизуальной стимуляции в лечении детей,...

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом идпо

Похожие: