ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Медицинский факультет
Кафедра оториноларингологии и офтальмологии
Допускается к защите
Заведующий кафедрой
Профессор Накатис Я.А.
« »________________
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты
Выполнила студентка
606 группы
Обловацкая Евгения Сергеевна
Научный руководитель
к.м.н., доц. Пирогов Юрий Иванович
Санкт-Петербург
2018 год
Оглавление
Список используемых сокращений
ИОЛ – интраокулярная линза
КНС – коагулазонегативные стафилококки
MRSA – метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MRSE – метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк
Введение
Катаракта (лат. cataracta от др.-греч. καταρράκτης — «водопад, брызги водопада») – заболевание глаза, основным признаком которого является любое помутнение хрусталика, сопровождающееся снижением остроты зрения [1].
Во всем мире около 285 млн. человек страдают от нарушений зрения, из которых 39 млн. поражены слепотой и 246 млн. имеют пониженное зрение. Анализ данных о слепоте в мире показывает, что в 33% случаев причиной нарушения зрения является нелеченная катаракта [1].
Заболевает катарактой каждый шестой человек в возрасте старше 40 лет и подавляющая часть населения – к 80 годам. В связи с увеличением продолжительности жизни, особенно в экономически развитых странах, прогнозируется увеличение численности больных катарактой с настоящих 20 млн. до 40 млн. человек к 2020 году [2].
На настоящий момент в Российской Федерации заболеваемость катарактой составляет 1201,5 на 100 тыс. населения. Это заболевание в разной степени выраженности диагностируют у 60-90% людей, достигших 60-летнего возраста [3].
Вопросы лечения катаракты являются крайне актуальными в настоящее время. Пациенты с катарактой составляют до трети лиц, госпитализируемых в офтальмологические стационары, и на их доли приходится 35-40% всех офтальмологических операций [3].
Катаракта классифицируется по времени возникновения (врожденная, приобретенная), степени и характеру помутнения, по плотности ядра хрусталика [4, 5].
Среди приобретенных катаракт первое место занимают старческие (пресенильная, сенильная) катаракты. Подавляющее число больных с возрастной катарактой находится в возрасте от 60 до 80 лет [6].
Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, заключающееся на данный момент в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Стандартом лечения катаракты признана ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) [2, 7].
Технология ультразвуковой факоэмульсификации заключается в использовании низкочастотного ультразвука для разрушения хрусталика с последующим его удалением через малый разрез. В последние годы факоэмульсификация катаракты сочетается с предварительным фемтолазерным воздействием, что позволяет снизить уровень затрачиваемой энергии ультразвука, сократить травматизацию во время операции и, соответственно, уменьшить количество манипуляций на глазном яблоке [8].
Но, как и любое оперативное вмешательство, факоэмульсификация, несмотря на высокую технологичность, имеет свои осложнения, разделяющиеся на специфические (связанные с конкретным этапом операции) и неспецифические (инфекционные, геморрагические, отслойка сетчатки и др.). Особое место среди неспецифических осложнений занимают инфекционные. Опасность их возникновения стоит учитывать всегда, даже при проведении современных высокотехнологичных и малоинвазивных вмешательств. При несвоевременной диагностике и отсутствии должного лечения они могут привести как к необратимой утрате зрения, так и к потере глаза как органа [9, 10].
По данным нескольких авторов выделяют следующие инфекционные осложнения: экссудативно-воспалительные реакции (положительный феномен Тиндаля, фибринозный иридоциклит, преципитаты на поверхности ИОЛ) и эндофтальмит [3, 11, 12].
Послеоперационный эндофтальмит – одно из самых грозных осложнений внутриглазных оперативных вмешательств, ведущее к инвалидизации: слепоте в 5-45% случаев и к гибели глаза в 28-89% случаев [12, 13].
По данным литературы в настоящее время частота послеоперационных эндофтальмитов колеблется в пределах 0,012-1,3% случаев [14]. Но с увеличением оперативных вмешательств по всему миру растет и абсолютное число случаев этого послеоперационного осложнения.
Проблема послеоперационного эндофтальмита подробно изучается в различных исследовательских работах, активно обсуждается на международных конгрессах, форумах и конференциях. По всему миру разрабатываются и применяются различные методы пред- и послеоперационной профилактики. Но, несмотря на проведение интенсивного комплексного лечения эндофтальмита, функции глаза удается сохранить в редких случаях. Именно поэтому профилактика и лечение этого опасного осложнения представляет собой актуальную задачу, стоящую перед каждым хирургом-офтальмологом.
Говоря о причинах послеоперационных эндофтальмитов, важно отметить, что большую часть контаминаций во время и после операции можно связать с собственной микрофлорой поверхности глаза пациента [15]. В 30-77% случаев возбудителями послеоперационных эндофтальмитов являются коагулазонегативные стафилококки (КНС), входящие в состав нормальной микрофлоры глаза [9].
Целью выполнения настоящей работы является исследование микрофлоры глаз пациентов до и после факоэмульсификации с определением резистентности к антибактериальным препаратам и антисептикам, входящих в состав глазных капель, с учетом возможных индивидуальных факторов риска для оценки эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
определить состав микрофлоры конъюнктивы пациентов и ее антибиотикорезистентность перед хирургическим лечением катаракты;
проанализировать особенности качественного и количественного состава микрофлоры и ее антибиотикорезистентности в зависимости от состояния здоровья пациента;
выделить факторы риска, влияющие на обнаружение микрофлоры в конъюнктивальной полости у больных перед операцией по поводу катаракты;
оценить динамику состава и качества микрофлоры и ее антибиотикорезистентности в послеоперационном периоде;
оценить выраженность антибактериального действия на микрофлору конъюнктивы глазных капель с фторхинолонами, применяемых для периоперационной антибактериальной профилактики.
В настоящее время не существует единого общепринятого метода эффективной профилактики послеоперационного эндофтальмита. Мнения специалистов разных стран на этот счет разделяются [11, 15]. Так, в США предпочитают метод инстилляции антибиотиков до и после операции. В Великобритании хирурги чаще назначают антибактериальные препараты после хирургического вмешательства. В Индии и Пакистане чаще всего используется введение антибиотиков под конъюнктиву. В Швеции для профилактики инфекционных осложнений распространен метод внутрикамерных инъекций антибактериальных препаратов, который сопряжен с риском развития токсического синдрома и кистозного макулярного отека [11, 16, 17].
Выбор антибиотика для профилактики эндофтальмитов требует тщательного индивидуального подхода в каждом конкретном случае, так как наблюдается глобальная тенденция увеличения резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам [9, 18, 19].
Например, рост резистентности нормальной микрофлоры глаза к наиболее часто используемым группам антибиотиков (макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны 3 поколения) привел к широкому использованию сильнодействующих фторхинолонов 4 поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин) [19, 20]. Однако и к этим препаратам отмечается появление резистентных форм [19, 21, 22].
Следовательно, при индивидуальной антибиотикопрофилактике помимо тщательно выбора антибактериального препарата важно учитывать состояние макроорганизма, которое может повлиять на его собственную микрофлору. Анализ подобных влияний поможет выделить соответствующие группы риска развития послеоперационного эндофтальмита и сформулировать конкретные параметры антибиотикопрофилактики для каждого пациента.
|
