ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ ОБЗОР
Системный обзор вмешательств у детей с церебральным параличом: статус доказательности
IONA NOVAK1,2 | SARAH MCINTYRE1,2 | CATHERINE MORGAN1,2 | LANIE CAMPBELL2 | LEIGHA DARK1 | NATALIE MORTON1 |
ELISE STUMBLES1 I SALLI-ANN WILSON1 | SHONA GOLDSMITH1,2
1 Cerebral Palsy Alliance, г. Сидней. 2 Университет Нотр-Дам, г. Сидней, Австралия.
Корреспонденция высылается на адрес доцента Ионы Новака (Iona Novak), руководителя исследований, исследовательский институт в области церебрального паралича Cerebral Palsy Alliance, п/я 560, Дарлигхерст, Новый Южный Уэльс 1300, Австралия. Эл. почта: inovak@cerebralpalsy.org.au
ИНФОРМАЦИЯ О ПУБЛИКАЦИИ
Принято для публикации: 05 июня 2013 г.
Опубликовано в Интернете.
|
|
ЦЕЛЬ. Цель данного исследования состояла в том, чтобы подготовить систематическое описание наилучших доступных фактов вмешательств у детей с церебральным параличом (ДЦП).
МЕТОД. Данное исследование представляет собой систематический обзор систематических обзоров. Были изучены следующие базы данных: CINAHL (Пополняемый указатель литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям), Кокрановская библиотека, DARE (Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств), EMBASE (Европейская электронная библиографическая база данных фармакологической и биомедицинской литературы), Google Scholar (поисковая система по научным работам в базе данных), MEDLINE, OTSeeker (Американский журнал по трудовой терапии), PEDro, PsycBITE, PsycINFO, а также speechBITE. Два независимых обзора определили, соответствуют ли исследования критериям включения. Они заключались в том, чтобы (1) исследование представляло собой систематический обзор или наилучший доступный альтернативный отчет; (2) являлось медицинским вмешательством/сопутствующей помощью; (3) более 25 % участников были детьми с ДЦП. Вмешательства закодировали с помощью Оксфордской шкалы уровней доказательств, GRADE, светофорной маркировки уровней доказательств, а также с помощью Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В целом 166 статей отвечали критериям включения (74 % систематических обзоров) в 64 дискретных вмешательствах, направленных на достижение 131 исхода. 16 % (21 из 131) исходов оценили как «нужно использовать» (зеленый цвет); 58 % (76 из 131) как «вероятно, можно использовать» (желтый критерий); 20 % (26 из 131) как «лучше не использовать» (желтый критерий); 6 % (8 из 131) как «не использовать» (красный цвет). Вмешательства зеленого цвета включали противосудорожные препараты, бимануальную тренировку, ботулинический токсин, бисфосфонаты, гипсование, лечение движением, индуцированным ограничением, контекстуальную терапию, диазепам, занятия фитнесом, целенаправленные тренировки, оценку функции тазобедренного сустава, домашние программы, профессиональную терапию после ботулинического токсина, наблюдение за давлением, а также селективную дорсальную ризотомию. Уровень большей части (70 %) вмешательств был малоэффективным (желтый), а 6 % — неэффективным (красный)
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ. Доказательства подтверждают 15 вмешательств зеленого цвета. Все вмешательства желтого цвета должны сопровождаться точными критериями эффективности для контроля хода исследования, а вмешательства красного цвета должны быть прекращены, так как имеются альтернативные методы.
|
СОКРАЩЕНИЯ
|
|
COPM
|
Канадская шкала производительности труда
|
|
GAS
|
Шкала достижения цели
|
|
MACS
|
Система классификации функции руки
|
|
NDT
|
Нейроразвивающая терапия
|
|
|
|
|
От 30 до 40 % вмешательств не имеют подтвержденной доказательной базы, и, что вызывает тревогу, еще 20 % вмешательств, о которых предоставлена информация, являются неэффективными, ненужными или вредными.1 Отрыв исследований от практики хорошо задокументирован в систематических обзорах1 по нескольким диагнозам, готовым лекарственным средствам и странам. Обзоры подтверждают, что, к сожалению, отрыв исследований от практики в области детского церебрального паралича (ДЦП) имеет те же показатели.2,3 Этот отрыв существует несмотря на многочисленные систематические обзоры, содержащие рекомендации эффективных и неэффективных средств у детей с ЦП. Когда клиницисты хотят помочь, семьи ожидают эффективных вмешательств, а система здравоохранения зависит от рентабельных услуг, поэтому предоставление неэффективных вмешательств нелогично. Ввиду этого, почему же существует такое переменное восприятие наилучших имеющихся доказательств в реальной клинической практике?
За последнее десятилетие доказательная база по ДЦП быстро увеличилась, предоставив клиницистам и семьям возможность более новых, безопасных и эффективных вмешательств.
|
Ортопедическая хирургия и нормализация движения когда-то были основой вмешательства, но антиспазматические препараты локального действия и моторное обучение приобрели повышенную популярность.4,5 Таким образом, из-за огромного объема опубликованных исследований клиницистам очень сложно следить за обновлениями.6 Систематические обзоры стремятся представить сводные данные по доказательной базе, но несмотря на это клиницистам трудно интерпретировать результаты обзоров и всегда оставаться в курсе событий.7 Кроме того, введение новых, а иногда и конкурирующих эффективных вмешательств повышает сложность клинических обоснований, требуемых клиницистами, которые в первую очередь мотивированы на улучшение исходов у детей.8
За последние 10 лет в данной сфере приняли Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья Всемирной организации здравоохранения (МКФ),9 которая переопределила понимание клиницистов ДЦП и их представление о вариантах вмешательства.
|
С точки зрения МКФ, ДЦП воздействует на «функционирование» человека (включая строение тела [например, конечности], функции организма [например, интеллектуальная функция], действия [например, ходьба] и участие в деятельности [например, занятия спортом]), что, в свою очередь, может привести к невозможности совершать какие-то действия, например к нарушениям и ограничениям активности и участия в деятельности. Более того, каждый человек с ДЦП живет в индивидуальной среде, и поэтому обстановка также способствует определению его независимости, включая личные факторы (например, мотивацию) и факторы окружающей среды (например, архитектурная доступность).9,10 Таким образом, имеется множество потенциальных проблем, с которыми может столкнуться ребенок с ДЦП и для которых может потребоваться вмешательство. Данная сфера выбрала философский сдвиг от едва ли полного восстановления физиологических нарушений, лежащих в основе функциональных проблем, до дополнительного акцента на максимизации детской среды, самостоятельности детей в повседневной жизни и их участии в жизни сообщества.11 Кроме того, клиницисты, применяющие рекомендуемый целеориентированный подход, стремятся выбирать вмешательства, руководствуясь тем, что наилучшим образом поможет семье достичь своих целей.12-14 С учетом таких философских подходов, а также наличие широко распространенных препятствий на пути реализации исследований (например, ограниченное время, недостаточный доступ к библиотечным данным, ограниченные навыки оценки исследований, отношение к исследованиям и различные предпочтения пациентов), нет уверенности в том, что дети с ДЦП получат
вмешательства, эффективность которых доказана.1,15,16
Цель настоящего документа состояла в том, чтобы систематически описать наилучшие имеющиеся данные для вмешательств при ДЦП с использованием системы GRADE17 и дополнить эти данные параметрами светофорной маркировки уровней доказательств,18 чтобы предоставить клиницистам рекомендации по систематизации знаний о том, что необходимо делать. Цель оценки всей доказательной базы вмешательств в рамках одного документа заключалась в том, чтобы предоставить клиницистам, менеджерам и организаторам обзор наилучших доступных доказательств вмешательств в виде общего плана, который может быть использован, чтобы (1) информировать о принятии решений, кратко излагая текущие данные о вмешательствах при ДЦП в широком круге дисциплин, участвующих в лечении; (2) быстро помогать в принятии сравнительных клинических решений о подобных вмешательствах; а также (3) предоставить исчерпывающий ресурс, который может быть использован посредниками, чтобы помочь определить приоритетность создания инструментов систематизации знаний для содействия внедрению доказательств эффективности.19
МЕТОД
План исследования
Был проведен систематический обзор систематических обзоров (т.е. максимально высокий уровень имеющихся фактов о вмешательстве при ДЦП), чтобы дать обзор текущего состояния доказательств эффективности вмешательства при ДЦП. Были запрошены систематические обзоры, поскольку обзоры предоставляют сводные многочисленные данные о доказательствах и обзорах, которые помогают объяснить различия между исследованиями. Более того, обзоры ограничивают смещение, которое помогает клиницистам, менеджерам и организаторам принимать решения о существующих наилучших имеющихся доказательствах.20 Тем не менее, что касается вмешательств, для которых не проводились систематические обзоры, были учтены более низкие уровни доказательств для освещения текущего состояния доказательств.
|
Что дает данный документ
|
• Из 64 дискретных вмешательств при ДЦП 24 % доказали свою эффективность.
• 70 % имеют неопределенные эффекты, и требуется регулярное измерение результатов.
• 6 % доказали свою неэффективность.
• Эффективные вмешательства отражают текущие знания в сфере неврологии и фармакологии.
• Все эффективные вмешательства работали только на одном уровне МКФ.
|
Стратегия поиска
Наш обзор был выполнен с помощью протокола, основанного на рекомендациях из показаний Кокрановского сотрудничества и PRISMA.21,22 Соответствующие статьи были определены по поиску в CINAHL (1983–2012 гг.), Кокрановской базе данных систематических обзоров (1993–2013 гг., www.cochra-ne.org), Базе данных обзоров эффективности (DARE); EMBASE (1980–2012 гг.), ERIC, Google Scholar, MED-LINE (1956–2012 гг.), OTSeeker (www.otseeker.com), Базе данных научных доказательств эффективности физиотерапевтических методик (PEDro [www.pedro.fhs.usyd. edu.au]), Базе данных психологического исследования эффективности лечения расстройства мозга (PsycBITE [www.psycbite.com]), Psy-cINFO (1935–2012 гг.); PubMED и Базе данных патологий для наилучших вмешательств и эффективности лечения (speechBITE [www.speechbite.com]). Поиски были дополнены поисками вручную. Данный поиск публичных исследований был выполнен в июле и августе 2011 г. и обновлен в декабре 2012 г. Вмешательства и ключевые слова исследования выявлены с использованием (1) знаний авторов в данной области; (2) всемирно признанных сайтов изучения ДЦП, таких как Американская академия церебрального паралича и развивающей медицины (www.aacpdm. org), CanChild (www.canchild.ca), Альянс церебрального паралича (www.cerebralpalsy.org.au), Детская клиника Цинциннати (www.cincinnatichildrens.org), Karolinksa Insitu-tet (www.ki.se), NetChild (www.netchild.nl), NeuroDev-Net (www.neurodevnet.ca), а также Reaching for the Stars (достижение целей) (www.reachingforthestars.org); (3) 20 первых результатов в Google, используя условия поиска «церебральный паралич» в качестве указателя популярного запроса поиска.
Поиск по электронным базам данных выполнялся с помощью программного обеспечения хоста EBSCO, используя условия поиска PICO [пациент/ проблема, вмешательство, сравнение и результат]. Полную стратегию поиска авторы могут предоставить по запросу.
Критерии включения
Были включены опубликованные исследования о вмешательствах у детей с ДЦП, которые отвечают критериям соответствия данным, указанным ниже.
Вид исследования
Во-первых, были изучены доказательства исследований уровня 1 (систематические обзоры), оцененные с использованием Оксфордской шкалы уровней доказательности 2011 г.23 Оксфордская шкала уровней доказательности 2011 г. для оценки пользы лечения включает уровень 1 — систематический обзор рандомизированных исследований или n-из-1 исследований; уровень 2 — рандомизированное исследование или неэкспериментальное исследование с сильным действием; уровень 3 — нерандомизированное контролируемое когортное/последующее исследование; уровень 4 — серия случаев, исследование случай-контроль или исторически контролируемое исследование; а также уровень 5 — обоснование, ориентированное на механизм.
|
|
