«СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ В ОБЛАСТИ
ОКОНЧАНИЙ ЭФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ».
СРЕДСТВА МЕДИАТОРНОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ.
М- И Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ.
АНТИХОРЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА.
ЦЕЛЬ занятия:
Ознакомить студентов с современным положением проблемы. Вспомнить нормальную физиологию ВНС. Ознакомить с классификацией средств, влияющих на вегетативную нервную систему, с вопросами фармакологии холиномиметических и антихолинэстеразных средств и их значимостью в клинической практике. Обучить студентов пониманию механизмов действия лекарственных средств; умению обосновать выбор тех или иных препаратов в зависимости от клинических показаний.
Студент должен ЗНАТЬ:
Теоретический материал в указанном объеме (анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной системы, структуру холинергического синапса, механизм действия естественных медиаторов, роль холинэстеразы в передаче нервного импульса), характеристику основных препаратов (группы, международные и торговые названия, механизмы действия, показания и противопоказания к применению, побочные действия, формы выпуска и дозировки ).
Студент должен УМЕТЬ:
определить принадлежность препарата к группе холиномиметических (Н-, М-) или антихолинэстеразных средств;
по международному названию препарата определить его синонимы;
проводить замену одного ЛС на другое, аналогичное по действию;
информировать больного о рациональном приеме холиномиметических и антихолинэстеразных средств, возможных побочных явлениях и способах их устранения;
контролировать правильность выписывания рецепта на препараты по теме занятия и корректировать его;
пользоваться справочной литературой по ЛС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
выписывание и коррекция рецептов на обязательные препараты.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Таблицы «Эфферентные нервы», «Холинергический синапс», «М- холиномиметики и М-холинолитики (основные эффекты)», «Н-холиномиметики и Н-холинолитики», «Антихолинэстеразные средства», «Реактиваторы холинэстеразы».
Набор лекарственных препаратов.
Методические материалы для студентов.
Набор задач для контроля исходного и конечного уровня усвоения учебного материала на практическом занятии.
Ситуационные задачи для контроля конечного уровня усвоения учебного материала.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Особенности строения вегетативной нервной системы. Механизм синаптической передачи нервного импульса.
Эффекты, возникающие при возбуждении симпатических и парасимпатических нервов.
Локализация М- и Н- холинорецепторов.
Классификация средств, влияющих на холинергические синапсы.
Классификация средств, стимулирующих холинергическую передачу.
Механизмы действия и фармакологические эффекты М-холиномиметических средств.
Показания и противопоказания к применению М-холиномиметиков. Побочное действие. Отравление М-холиномиметиками и его лечение.
Механизмы действия и фармакологические эффекты, показания к применению Н-холиномиметических средств.
Антихолинэстеразные средства. Классификация по характеру ингибирования холинэстеразы. Фармакологические эффекты.
Показания к применению антихолнэстеразных средств. Противопоказания. Побочное действие. Отравление антихолинэстеразными средствами и его лечение. Различия в лечении отравлений антихолинэстеразными средствами обратимого и необратимого типа действия.
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПО ТЕМЕ:
РАЗРЯД: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ:
КЛАСС: СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ:
Группа: Холиномиметики
Пилокарпин, ацеклидин, цитизин, цисаприд
Группа: Ингибиторы холинэстеразы
Неостигмина метилсульфат (Прозерин), Галантамина гидробромид (нивалин), Пиридостигмина бромид (Калимин), Дистигмина бромид (Убретид), Донепизил, Физостигмин, Эдрофоний (тензилон)
Группа: Реактиваторы холинэстеразы:
Изонитрозин, Аллоксим. Тримедоксима бромид (Дипироксим), Диэтиксим
АННОТАЦИЯ:
Эфферентные нервы подразделяются на соматические и вегетативные.
Соматические нервы беспрерывны, иннервируют скелетную мускулатуру (медиатор – АХ).
Вегетативная иннервация в зависимости от медиатора подразделяется на холинергическую (парасимпатическую), адренергическую (симпатическую) и метасимпатическую.
Эфферентный путь вегетативных нервов состоит из двух нейронов: преганглионарного и ганглионарного.
СНС
|
Симпатическая нервная система
|
ПСНС
|
Парасимпатическая нервная система
|
НА
|
Норадреналин
|
Адр
|
Адреналин
|
АХ
|
Ацетилхолин
|
АР
|
Адренорецепторы
|
НМ-ХР
|
Холинорецепторы мышечного типа
|
НN-ХР
|
Холинорецепторы нейронального типа
|
Все нервы, выходящие из ЦНС – холинэргические. У окончания этих волокон находятся Н-холинорецепторы.
Холинергическая иннервация: преганглионарные нейроны имеют краниосакральную локализацию. Краниальные ядра находятся в среднем и продолговатом мозге. Холинергические волокна идут в составе черепных нервов: III (n. oculomotorius), YII (n. facialis), IX (n. glossopharyngeus), X (n. vagus). В сакральном отделе преганглионарные нейроны берут начало из боковых рогов серого вещества спинного мозга.
Адренергическая иннервация: тела преганглионарных нейронов в основном расположены в боковых рогах тораколюмбального отдела спинного мозга.
Аксоны преганглионарных нейронов холинергической и адренергической иннервации заканчиваются в вегетативных ганглиях, где они образуют синаптические контакты с ганглионарными нейронами.
Симпатические ганглии расположены вне органов, а парасимпатические – интраорганно. Медиатор в вегетативных ганглиях – ацетилхолин.
Метасимпатическая система существует независимо от центральных влияний. Медиаторами являются АХ, НА и АТФ.
Эффекты возбуждения симпатической и парасимпатической систем
Системы и органы
|
Парасимпатическая НС
|
Симпатическая НС
|
Зрачок
|
Миоз (сокращение m.sphincter pupillae)
|
Мидриаз (сокращение радиальной мышцы глаза)
|
Внутриглазное давление
|
Снижение (в результате миоза радужка становится тоньше, раскрываются углы передней камеры глаза, улучшается отток ВГЖ через фонтановы пространства в шлеммов канал)
|
повышение
|
Аккомодация
|
Спазм (сокращение m.ciliaris, расслабление цинновой связки (ресничного пояска), увеличивается кривизна хрусталика, глаз устанавливается на ближнюю точку видения)
|
паралич
|
Бронхи
|
Сужение, увеличение секреции
|
Расширение, уменьшение секреции
|
Сосуды
|
Расширение
|
|
Сердце
|
Снижение ЧСС, ССС, проводимости
|
Увеличение ЧСС, ССС, проводимости
|
Мочевой пузырь:
Детрузор
Сфинктер
|
Сокращение
Расслабление
|
Расслабление
Сокращение
|
ЖКТ
|
Увеличение моторики, расслабление сфинктеров
|
|
В холинергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством ацетилхолина, который синтезируется из холина и ацетилкоэнзима А в цитоплазме окончаний холинергических нейронов. Депонируется в везикулах. При достижении нервного импульса наблюдается массивное поступление Са+ в клетку, захват белком кальмодулином и транспорт Са+ к везикулам, с последующим их сокращением и выходом медиатора в синаптическую щель, где происходит взаимодействие АХ с холинорецептором (ХР) по типу комплементарности.
ХР состоит из белковых субъединиц, окружающих натриевый канал. АХ взаимодействует с А-субъединицами.
Мускариночувствительные и никотиночувствительные ХР (М-ХР и Н-ХР).
М-ХР расположены в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических волокон.
Н-ХР находятся в постсинаптической мембране ганглионарных нейронах у окончаний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасимпатических ганглиях), мозговом веществе надпочечников, синокаротидной зоне, концевых пластинках скелетных мышц.
Взаимодействуя с ХР и изменяя их конформацию, ацетилхолин повышает проницаемость постсинаптической мембраны. Ионы Na+ проникают внутрь клетки, что ведет к деполяризации постсинаптической мембраны. Первоначально это проявляется локальным синаптическим потенциалом, который, достигнув определенной величины, генерирует потенциал действия.
Действие АХ очень кратковременно, так как он быстро гидролизуется ацетилхолинэстеразой (ХЭ). Холин, образующийся при гидролизе АХ, захватывается пресинаптическими окончаниями и идет на синтез новых молекул АХ. Избыток АХ, попавший в кроветворное русло, подвергается гидролизу бутирилхолинэстеразой.
Классификация средств, влияющих на М- и Н-ХР
Средства, влияющие на М- и Н- ХР
М,Н – холиномиметики (ХМ): Ацетилхолин, Карбахолин
М,Н – холноблокаторы (ХБ): Циклодол
2. Антихолинэстеразные средства: Физостигмина салицилат, Прозерин, Галантамина гидробромид, Армин
3. Средства, влияющие на М - ХР
М-ХМ: Пилокарпина гидрохлорид, Ацеклидин
М-ХБ (атропиноподобные): Атропина сульфат, Скополамина гидробромид, Платифиллина гидротартрат, Метацин, Ипратропия бромид
4. Средства, влияющие на Н – ХР
Н-ХМ: Цититон, Лобелина гидрохлорид
Н – ХБ:
Ганглиоблокаторы: Бензагексоний, Пентамин, Гигроний, Пирилен, Арфонад
Курареподобные средства (периферические миорелаксанты): Тубокурарина хлорид, Панкурония бромид, Пипекурония бромид
5. Средства, повышающие высвобождение ацетилхолина: Цизаприд
Прямые
|
Непрямые (ингибиторы ХЭ)
|
М-ХМ
|
Н-ХМ
|
обратимые
|
необратимые
|
третичные
|
третичные
|
Пилокарпин
Ацклидин
|
Лобелин
Цитизин
Анабазин
|
Физостигмина салицилат
Галантамина гидробромид
Аминостигмин
|
Фосфакол
Армин
Пирофос
|
|
Четвертичные
|
Карбахолин
Бетанехол
|
Карбахолин
|
Прозерин
Оксазил
|
М,Н – ХМ
Ацетилхолин – четвертичное аммониевое соединение. В качестве лекарственного препарата не применяют, т.к. действует кратковременно. Эффекты АХ аналогичны тем, которые наблюдаются при раздражении парасимпатических нервов. АД снижается за счет наличия в структуре М – ХМ эндотелиального релаксирующего фактора.
Карбахолин – более стойкий, не гидролизуется ХЭ. Определяется влиянием на М- и Н- ХР. Применяется при глаукоме.
М – ХМ
Эталон – алкалоид мускарин, содержащийся в мухоморах.
В медицинской практики применяется пилокарпин и ацеклидин (третичные амины зависит от валентности атома азота).
Пилокарпин – эффекты подобны раздражению ПНС, но применяется местно при глаукоме
Ацеклидин – применяют при глаукоме и атонии ЖКТ, мочевого пузыря, матки.
Антагонистами М-ХМ являются М- ХБ (атропиноподобные средства).
Бетанехол – применяется в педиатрии для повышения тонуса сфинктера пищевода при наличии гастро-эзофагального рефлюкса.
Антихолинэстеразные средства (АХЭ)
Инактивация медиатора АХ осуществляется ферментом ацетилхолинэстеразой (ХЭ), которая локализуется у мест выделения АХ и в постсинаптической мембране. ХЭ имеет два активных участка: анионный и эстеразный.
Для облегчения передачи возбуждения применяют антихолинэстеразные средства. Они блокируют ХЭ и этим способствуют накоплению АХ, что проявляется более выраженным и продолжительным действием на ХР.
Ингибирование ХЭ происходит за счет взаимодействия веществ с теми же участками фермента, с которыми связывается АХ.
М- холиномиметические эффекты аналогичны эффектам, возникающим при раздражении ПНС.
Никотиноподобные эффекты проявляются в отношении нервно-мышечной передачи, вегетативных ганглиев (облегчается передача возбуждения).
Применение:
глаукома – прозерин, физостигмин, армин. Галантамин не применяют, т.к. он оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.
Миастения, атония кишечника и мочевого пузыря – прозерин, галантамин (малотоксичные).
Остаточные явления после перенесенного полиомиелита, детского паралича – галантамин и физостигмин (третичные амины).
Начальная стадия болезни Альцгеймера – физостигмин и галантомин(улучшает память).
Отравление М-ХБ, психотропными, снотворными средствами – физостигмин.
Передозировка антидеполяризующими миорелаксантами – эдрофоний, прозерин.
Отравление АХЭ связано с накоплением высоких концентраций АХ. Например, ФОС – инсектициды быстро всасываются даже при накожном применении и обладают необратимым действием. Важный компонент лечения – применение М-ХБ и реактиваторов ХЭ: дипироксим, пальдом (четвертичный) и изонитрозин (третичный). Они взаимодействуют с остатками ФОС, высвобождая ХЭ.
|
