Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Скачать 0.71 Mb.

Название	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)
страница	4/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Местные анестетики

Лидокаин

1. Лидокаин – компонент терапии для снижения реактивности ДП и устранения интраоперационного бронхоспазма.

2. Механизмы снижения реактивности ДП:

– блокада рефлекторных реакций ДП на раздражение за счет снижения выброса ацетилхолина;

непосредственное влияние на гладкую мускулатуру за счет снижения внутриклеточной концентрации ионов кальция.

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при бронхообструктивных заболеваниях и состояниях

Несмотря на увеличенный риск легочных осложнений, не существует каких-либо специфических противопоказаний к оперативному лечению больных с бронхообструктивной патологией. Однако необходима предоперационная оценка с целью определения тяжести заболевания и назначения адекватного лечения, если оно не проводилось. Отмена планового оперативного вмешательства необходимо только при обострении ХОБЛ.

У пациентов высокого риска необходим отказ от курения (В) (табл. 1.9).

Таблица 1.9

Профилактика осложнений у курильщиков

	Плюсы	Минусы
2–3 дня	Нормализация уровней угарного газа (карбоксигемоглобина) и никотина. Снижение частоты интраоперационной ишемии миокарда. Улучшение дренажной функции бронхов.	Повышение реактивности дыхательных путей : риск развития интра– и послеоперационного бронхоспазма, ларингоспазма. Возможно появление или обострение реактивных респираторных заболеваний. Увеличение продукции мокроты. Повышение риска ТГВ. Раздражительность, беспокойство.
1–2 недели	Нормализация продукции мокроты Снижение реактивности дыхательных путей Снижение риска ТГВ
4–8 недель	Уменьшение частоты: раневой инфекции дыхательных осложнений
2 года	“Нормализация” ОФВ₁

Медикаментозная терапия нарушения бронхиальной обструкции

Активная терапия нарушения легочных функций (в соответствии с рекомендациями GOLD, 2013 – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – www.goldcopd.com):

– ингаляционные бронходилататоры;

– теофиллин;

– кортикостероиды;

– антибиотики (у пациентов с ХОБЛ и продуктивным кашлем 10–дневный курс антибиотикотерапии снижает частоту послеоперационной пневмонии, плановая операция должна быть отложена до окончания курса антибиотикопрофилактики).

Предоперационная бронходилятация:

– при астме/ХОБЛ необходимо применение максимальной бронходилятирующей терапии (в соответствии с рекомендациями GINA, 2006 – Global Initiative for Asthma – www.ginasthma.org).

– пациенты, рефрактерные к терапии симпатомиметиками и холинолитиками, должны получать кортикостероиды.

– пациенты с гиперреактивностью бронхов (ОФВ₁ менее 70% и увеличением ОФВ₁ более, чем на 10% после приема бронходилятаторов) на фоне постоянного применения бронходилятаторов должны пройти 5–дневный предоперационный курс терапии кортикостероидами (40 мг/день метилпреднизолона), что значительно снижает частоту постинтубационного затруднения дыхания.

При проведении физиотерапии в предоперационном периоде частота послеоперационных легочных осложнений снижается.

– у пациентов с тяжелой ХОБЛ возможно увеличить толерантность к физической нагрузке с помощью физиотерапии, начатой за месяц.

– при повышенном выделении мокроты удается добиться наилучших результатов ее эвакуации с помощью методов физиотерапии.

При дыхательной недостаточности 2 и 3 степени (ОВФ₁ 35–49% и менее 35% от должной с РаО₂ < 55 мм рт. ст. соответственно) необходима предварительная госпитализация для обследования и проведения активной терапии.

Профилактика периоперационного бронхоспазма (B).

1. Профилактика бронхоспазма – дополнительно к другим мероприятиям – 1–2 мг/кг гидрокортизона, у пациентов, получающих кортикостероиды – 4 мг/кг, в случае его отсутствия – преднизолон или дексаметазон в эквивалентных дозах.

2. У пациентов с астмой, находящихся в группе риска развития бронхоспазма, особенно при интубации трахеи, возможной профилактикой этого состояния может являться ежедневное назначение коротких ₂–агонистов и системных кортикостероидов в течение 5 дней перед операцией.

3. Включение в схему индукции анестезии внутривенной инъекции раствора лидокаина в дозе 1,5–2 мг/кг.

4. При бронхиальной астме в премедикации не использовать H₂–блокаторы.

5. Назначение антибиотиков с профилактической целью не показано

Профилактика гиперинфляции

1. Профилактика гиперинфляции при ХОБЛ:

– преоксигенация перед индукцией;

– использование небольших дыхательных объемов;

– умеренная частота вентиляции;

– удлинение экспираторного времени;

– допущение умеренной гиперкапнии;

– реализация данной респираторной стратегии до полного нивелирования вазодепрессивных эффектов анестетиков.

2. Для индукции анестезии в такой ситуации необходимы:

– адекватный венозный доступ;

– немедленное при необходимости применение вазопрессорных и инотропных препаратов;

– внутривенная преинфузия коллоидов и кристаллоидов.

3. У пациентов с ХОБЛ эпидуральная анестезия наиболее предпочтительна, так как снижает риск развития послеоперационных легочных осложнений (В).

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при рестриктивных заболеваниях и состояниях

Особенности анестезии при рестриктивной патологии легких

Причины респираторных нарушений при индукции анестезии:

1. Сниженная толерантность к периодам апноэ (↓ ФОЕ).

2. Не имеется рекомендаций по преимуществам какого-либо препарата для индукции и поддержания анестезии.

Респираторные нарушения на этапе поддержания анестезии:

1. Дальнейшее ↓ ФОЕ:

– общая анестезия;

– горизонтальное положение;

– ИВЛ.

2. Профилактика баротравмы (стараться избежать высоких цифр пикового давления в дыхательных путях).

3. Блок выше Th₁₀ при региональной анестезии может вызвать нарушение активности дыхательной мускулатуры.

Возможные респираторные нарушения в послеоперационном периоде:

1. Сохраняется риск гипоксемии

2. Следует избегать препаратов, вызывающих длительную депрессию дыхания в послеоперационном периоде.

Оптимизация анестезиологического обеспечения при рестриктивной патологии:

Региональная анестезия позволяет избежать снижения ФОЕ и снижает риск развития гипоксемии.

Профилактика гипоксемии в предоперационном периоде у тучных пациентов и пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ.

1. Преоксигенация:

– начинается в палате и продолжается при транспортировке в операционную;

– головной конец операционного стола, каталки должен быть поднят на 15–25^о;

– используется высокий поток 100% кислорода и плотно прилегающая маска;

– применение СРАР – 6 см Н₂О в течение 5 мин перед индукцией.

2. Интубация: Проблемы трудной интубации подробно освещены в рекомендациях ФАР по данной проблеме (http://far.org.ru/recomendation).

Рекомендации для интраоперационной респираторной терапии:

1. Требуется более высокий уровень инспираторного давления в дыхательных путях.

– необходимо помнить, что при высоком пиковом инспираторном давлении возможно нарушение венозного возврата, снижение сердечного выброса и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений.

2. Применение СРАР с момента индукции и до конца операции (В).

– рекрутмент и дерекрутмент приводят к повреждению легких – ателектазам и баротравме.

– у тучных пациентов ателектазы и коллабирование альвеолярной ткани происходят сразу после начала ИВЛ.

3. Фракция вдыхаемого кислорода – 0,5.

Необходимый интраоперационный мониторинг:

1. Постоянный контроль напряжения углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси.

2. Более частый контроль РаО₂.

3. Постоянный мониторинг пикового давления в дыхательных путях и давления плато
Профилактика и лечение обструктивного сонного апноэ.

1. Применение СРАР (во время индукции).

2. Снижение веса (снижение массы тела на 10% приводит к 26% сокращению индекса обструктивного сонного апноэ).

3. Применение устройств для выведения нижней челюсти.

4. Хирургические вмешательства (пластика небного язычка, гемиглоссэктомия).

Экстубация тучных пациентов:

1. Большой риск дыхательной депрессии и обструкции дыхательных путей.

2. Нельзя проводить экстубацию у пациентов с не полностью восстановившимся сознанием. Важно, чтобы пациент имел адекватный респираторный драйв и минутный объем дыхания.

3. Лучше задержать экстубацию на значительное время для достижения всех необходимых условий.

4. В идеале, проводится при восстановлении полной активности пациента, в сидячем положении после создания РЕЕР для профилактики ателектазов.

5. До экстубации должна подаваться смесь воздуха и кислорода. Чистый кислород или кислород с закисью азота увеличивает риск развития ателектазов и неблагоприятно влияет на дыхательную функцию.

Ключевые положения

Частота возникновения периоперационных легочных осложнений превышает частоту развития кардиологических осложнений в полтора раза, что увеличивает продолжительность лечения и летальность.
Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормальный газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
Факторами риска, связанными с оперативным вмешательством, являются: длительность более 3 ч, экстренный характер операции, локализация в области верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки, позиционирование на операционном столе, высокая травматичность операции.
Изменения механических свойств легких, связанные с интраоперационными факторами и анестезией, заключаются в снижении ФОЕ на всех этапах анестезии, увеличении фракции шунта, снижении комплайнса, увеличении величины мертвого пространства, снижении легочных объемов.
Факторами риска развития легочных осложнений, связанными с состоянием пациента, являются: ожирение, возраст, курение, повышение ВБД, сопутствующая респираторная патология.
Предоперационная оценка состояния больного включает осмотр анестезиолога, выявление наиболее характерных жалоб при респираторной патологии, физикальное обследование, лабораторную диагностику, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ.
Спирография является наиболее ценным методом диагностики легочных нарушений, выполняется по показаниям. Для определения обратимости бронхиальной обструкции проводится проба с бронхолитиками.
Основой профилактики нейромышечной дыхательной недостаточности является использование миорелаксантов средней продолжительности действия и использование нейромышечного мониторинга.
Респираторная поддержка должна осуществляться согласно рекомендациям, быть максимально щадящей и включать меры по профилактике ателектазирования.

Все анестетики нарушают центральную регуляцию дыхания, что повышает риск развития легочных осложнений. При риске развития бронхоспазма препаратом выбора является пропофол. Все ингаляционные и неингаляционные анестетики (кроме тиопентала–натрия), оказывают бронхолитический эффект.

Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при бронхообструктивных заболеваниях и состояниях должна заключаться в отказе от курения не менее чем за 8 недель до операции, медикаментозной терапии бронхиальной обструкции, профилактике периоперационного бронхоспазма и гиперинфляции у пациентов с ХОБЛ.
Предоперационная подготовка и модификация факторов риска при рестриктивных заболеваниях и состояниях заключается в оптимизации оксигенации и профилактике гипоксемии в течение индукции анестезии, профилактике гипоксемии в предоперационном периоде у тучных пациентов и пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ.
Ателектазы при операциях на верхнем этаже брюшной полости и торакальных операциях возникают через 15 мин после индукции анестезии как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ вследствие механической компрессии легочной ткани и абсрбции альвеолярного газа. Профилактика включает в себя применение РЕЕР, снижение фракции вдыхаемого кислорода, рекрутмент-маневр и позиционирование.

Список рекомендуемой литературы.

Гурьянов В.А. Предоперационное обследование. Операционно-анестезиологический риск. - В кн. Анестезиология : национальное ру-ководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – Гл. 24.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –С. 448-467.
Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В. Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. - В кн. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – Гл. 29.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 521-559.
Заболотских И.Б. Послеоперационная тошнота и рвота: механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика. - М.: Практическая медицина, 2009.
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких: В.Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин. – Санкт–Петербург, Медицина, 2004 г.– 480 с.
Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. – СПб.: Человек, 2008. – 208 с..

Магомедов М.А., Заболотских И.Б. Миоплегия. – М.: Практическая медицина. – 2010. – 224 с.
American College of Rhysicions: Preoperative pulmonary function testing // Ann Intern Med. – 1990. – Vol. 112. – P. 793-794.

Amini N, Kim Y, Hyder O, Spolverato G. A nationwide analysis of the use and outcomes of perioperative epidural analgesia in patients undergoing hepatic and pancreatic surgery. Am J Surg. 2015 ;210(3):483-91

Arozullah A.M, Khuri S.F., Henderson W.G. et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery // Ann Intern Med. – 2001. – Vol. 135. – P. 847-857.
Bishop M.J., Cheney F.W. Anesthesia for patients with asthma. Low risk but not no risk // Anesthesiology. – 1996. – Vol. 85, N. 3. – P. 460-467.

Canet J, Sabaté S, Mazo V, Gallart L, Development and validation of a score to predict postoperative respiratory failure in a multicentre European cohort: A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015 l;32(7):458-70.

Cartin-Ceba R., Sprung J., Gajic O., et al. The aging respiratory system. Anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications // from Geriatric anesthesiology. – 2009. – Ch 11. – P. 149-164.
Cereda M. Pulmonary risk assesment/ from Perioperative medicine: managing for outcomes – 1st ed. – 2008. – Ch. 10, P. 105-119.
Hans G.A., Sottiaux T.M., Lamy M.L., et al. Ventilatory management during routine general anaesthesia // Eur J Anaesthesiol. – 2009. – Vol. 26, N. 1. – P. 1-8.
Kurup V. Respiratory diseases. From Anesthesia and co–existing disease. – 2008. – ch. 9. – P. 161-196.
Liu S.S. et al. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: A systematic update of the evidence // Ahesthesia and analgesia. – 2007. – Vol. 104, N. 3. – P. 689-702.

Marik P.E. Aspiration Pneumonitis and Pneumonia.- Textbook of critical care.- 5th ed. – ch.76 / ed. By M.P. Fink et al.- Elsevier, 2005.Neilipovitz D.T., Crosby E.T., 2007

Moppett I.K. Resriratory risk From: Consent, benett and risk in anesthetic practice. – 2007, ch. 12.
Nafiu O.O., Ramachandran S.K., Ackwerh R. Factors associated with and consequences of unplanned post-operative intubation in elderly vascular and general surgery patients // Eur. J. Anaesthesiol. – 2011. – № 28(3). – Р. 220-4.

Srinivas R.B. Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease // Chest. – 2007. – Vol. 132. – P. 1637-1645.Weijs TJ, Ruurda JP, Nieuwenhuijzen GA, van Hillegersberg R. Strategies to reduce pulmonary complications after esophagectomy. World J Gastroenterol. 2013;19(39):6509-14

1 2 3 4

	Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы		Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы
	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....		Техническое задание на выполнение инженерно-геодезических работ по... «Геодинамический полигон. Ведение деформационного мониторинга на территории Куюмбинского лицензионного участка. Второй цикл.»
	Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей...		Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....
	Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,...		Ферритин как маркер избыточной воспалительной реакции Выявление частоты основных клинических и лабораторных маркеров в структуре клинической картины болезни пациентов с вгфс и сепсисом...
	Российское общество акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Бактериальный...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микроспорией ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных трихофитией ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Похожие: