Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Скачать 0.71 Mb.

Название	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)
страница	3/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Ателектазы

Факторы риска возникновения ателектазов:

1. Дети младшего возраста.

2. Ожирение.

3. Курение.

4. Предшествующие заболевания легких.

5. Дегидратация.

6. Использование анестетиков.

7. Выбор неадекватных параметров и режимов ИВЛ.

8. Кардиоторакальная хирургия.

9. Операции на верхнем этаже брюшной полости.

10. Длительная анестезия.

Ателектазы при операциях на верхнем этаже брюшной полости и торакальных операциях:

1. Возникают через 15 минут после индукции анестезии.

2. Возникают как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ.

3. Сохраняются в течение 4 суток послеоперационного периода.
Анестезиологическая тактика при плановых и экстренных неторакальных операциях

Стратегия минимизации риска легочных осложнений

1. Улучшение функции легких (в пред–, интра– и послеоперационном периодах).

2. Модификация хирургических факторов и анестезиологического обеспечения (на основе особенностей их влияния на респираторную систему).

3. Профилактика послеоперационных легочных осложнений должна начинаться в предоперационном периоде и продолжаться периоперационно.

4. Профилактические мероприятия должны применяться независимо от риска развития легочных осложнений.
Общие рекомендации по респираторной поддержке в интраоперационный период

В настоящее время основой стратегии минимизации факторов риска легочных осложнений является протективная вентиляция, в основе которой лежат следующие методы:

Малые ДО + РЕЕР
Рекрутмент
Снижение FiO₂
Позиционирование

Основные рекомендации по применению методов респираторной поддержки, основанные на доказательствах, представлены в таблице 1.8.

Таблица 1.8

Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии

Рекомендации	Эффекты	Сила рекомендаций
Преоксигенация (индукция)
FiO₂≈0,8	Уменьшение ателектазов	B
CPAP= 6 см вод.ст.	Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии	B В В
Подъем головы на 25º	Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии	B В В
Интраоперационный период (поддержание анестезии)
Применение только режима PCV	Не улучшает газообмен Снижение PIP Не имеет преимуществ перед VCV	B A
Vt = 5–8 мл/кг _ДМТ	Уменьшение повреждения альвеол Уменьшение послеоперационной дисфункции легких	B C
PEEP = 5–10 см вод.ст.	Снижение повреждения альвеол при сочетании с низким Vt Улучшение оксигенации в процессе однолегочной вентиляции Препятствует возникновению ателектазов	B В В
Повышение FiO₂ до 0,8	Снижение риска возникновения инфекции при больших абдоминальных оперативных вмешательствах Снижение риска возникновения инфекции и п/о осложнений (доказано только для обширных абдоминальных операций, совместно с протективной ИВЛ) Не снижает частоту синдрома послеоперационной тошноты и рвоты «Протекция» сердечно–сосудистой системы	A B Нет данных

Алгоритм респираторной поддержки в процессе общей анестезии

При выборе анестезиологом–реаниматологом метода общей анестезии, респираторную поддержку, как составную часть анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, целесообразно проводить по следующему алгоритму (В):

Поднимите головной конец стола или каталки на 25º.
Выполните преоксигенацию и денитрогенизацию в течение 5 минут через лицевую маску с уровнем CPAP = 6 см вод.ст. и FiO₂= 0,8–1 (при SpO₂≥95% и при наличии технической возможности FiO₂=0,8).
После индукции и интубации трахеи переведите больного на ИВЛ в режиме VC со следующими параметрами: ДО = 6–8 мл/кг(_ДМТ), ЧД = 10–14 дых/мин (PetCO₂=32–34 мм рт. ст.), I:E =1:2, PEEP= 5 см вод. ст. При этом у больного должна быть обеспечена достаточная (PaO₂≥80 мм рт. ст., SaO₂≥95%) оксигенация. Расчет должной массы тела (ДМТ, кг) осуществляют по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).
Необходимый начальный минутный объем вентиляции определяют одним из способов Использование различных номограмм (Рэдфорда, Энгстрема-Герцога) чрезмерно трудоемко, наиболее приемлемым является способ расчета по формуле Т.М. Дарбиняна МОВ = m/10+1, где m – масса тела пациента. Недостатком способа является то, что он не учитывает функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что нередко приводит к ошибкам в расчетах и значительной частоте гипервентиляции и гипокапнии. Возможно использование модифицированной формулы МОВ= (m/10+1)+k×S, где m – масса пациента в кг, S – площадь поверхности тела в м², k – поправочный коэффициент с учетом индивидуальной толерантности к транзиторной гипоксии и гиперкапнии. Для пациентов с низкой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (длительность пробы Штанге менее 30 секунд) коэффициент составляет 0,7 л/мин/м², для пациентов со средней толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (проба Штанге 30-60 секунд) минус 0,3 л/мин/м² и для пациентов с высокой толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии (проба Штанге более 60 секунд) поправочный коэффициент составляет минус 0,55 л/мин/м². Использование адекватного начального МОВ позволяет снизить частоту нарушений газового гомеостаза (С). В дальнейшем уровень МОВ поддерживают на уровне, необходимом для нормокапнии.
Использовать PCV можно наравне с VCV, так как режим не имеет преимуществ перед VCV
Уровень PEEP может варьировать в пределах 5–10 см вод. ст. В случае необходимости возможно увеличение РЕЕР. У пациентов с ожирением РЕЕР поддерживается на уровне более 10 мм вод. ст. При проведении лапароскопических операций уровень РЕЕР также должен составлять не менее 10 см вод.ст. У больных с ожирением в лапароскопической хирургии при отсутствии эффекта от РЕЕР необходимо сочетать его с рекрутментом и позиционированием.
В большинстве случаев FiO₂ устанавливают в пределах 0,35–0,4. Однако при обширных абдоминальных вмешательствах концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси целесообразно поддерживать в пределах 80%. Это допустимо в период проведения основного этапа оперативного вмешательства.

8. При проведении респираторной поддержки в ходе общей анестезии представляется целесообразным рутинное использование дыхательных фильтров–тепловлагообменников. Пренебрежение этими мероприятиями может приводить к инфицированию и повреждению дыхательных путей.

9. Применение маневра рекрутмента входит в понятие протективной вентиляции, однако его использование требует осторожности ввиду высокого риска гемодинамических осложнений. Основным условием являются нормоволемия и сохранная сократительная способность миокарда. Существуют различные схемы проведения рекрутмента. Эффективным способом улучшения оксигенации является следующий метод: в течение PСV с дыхательным объемом 6-8 мл/кг ДМТ и PEEP, 6-8 cм H₂O каждые 30 минут увеличивают РЕЕР до 30 cм H₂O на 30 секунд. Данная схема позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить частоту респираторных осложнений, послеоперационной дыхательной недостаточности и сепсиса. У пожилых больных с высоким риском гемодинамических нарушений возможно проведение пошагового маневра рекрутмента, зарекомендовавшего себя, как безопасный метод улучшения оксигенации: увеличивают РЕЕР с исходных 4 до 10 см вод. ст. на 3 вдоха, затем с 10 до 15 см вод. ст. на 3 вдоха, и с 15 до 20 см вод. ст. на 10 вдохов, со снижением РЕЕР до 12 см вод. ст. Кратность применения: через час после интубации трахеи и далее каждый час анестезии.

10. У пациентов с наличием факторов риска послеоперационной ДН (ХОБЛ, ожирение), а также при длительности операции более 3 ч возможно применение СРАР–терапии в послеоперационном периоде в течение 6 ч.

Необходимый мониторинг (В):

Пульсоксиметрия.
НИАД.
ЭКГ.
Состав газовой смеси в дыхательных путях (кислород, пары анестетика).
Капнометрия и капнография. У большинства пациентов капнометрия отражает напряжение углекислого газа в артериальной крови при соблюдении следующих условий:

• отсутствие грубой патологии легких;

• преобладание дыхательного объема над объемом анатомического мертвого пространства;

• отсутствие гиповолемии;

• своевременная калибровка капнографа.

Давление в дыхательных путях.
Контроль нейромышечной проводимости.
Термометрия.

Анестезиолого–реанимационная тактика при наличии острой респираторной патологии (пневмония, аспирационный пневмонит):

1. Плановые операции откладывают до стабилизации состояния.

2. В случае экстренных операций стараются добиться оптимизации следующих физиологических параметров и осуществить профилактику развития патологических состояний:

– улучшить оксигенацию;

– оптимизировать вентиляцию;

– провести мероприятия, направленные на профилактику аспирационного синдрома.

Необходимая подготовка при наличии исходной патологии легких (В):

1. Лечение инфекции.

2. Адекватная эвакуация секрета из дыхательных путей.

3. Прекращение курения.

Влияние анестетиков и метода анестезии на систему дыхания

Влияние анестетиков на респираторную систему:

Анестетики нарушают центральную регуляцию дыхания. Ввиду развивающейся гиповентиляции и позиционных изменений вентиляции и кровотока, регионарные ателектазы формируются практически сразу после индукции. Сохранению и прогрессированию процесса ателектазирования легочной ткани способствуют дисфункция дыхательной мускулатуры, ограничение экскурсии грудной клетки и боль.

Анестезия и анальгетики могут приводить к развитию послеоперационных легочных осложнений в связи со снижением тонуса дыхательной мускулатуры и/или сужением дыхательных путей и ателектазированием.

Основное требование к послеоперационному обезболиванию - его эффективность. Осуществляется оно НПВС и наркотическими анальгетиками Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты - угнетение дыхания, тошнота и рвота. Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г.

Продленная эпидуральная анальгезия:

снижает частоту ПОЛО в гепатопанкреатической хирургии
снижает частоту ПОЛО в кардиохирургии
обеспечивает более быструю экстубацию и снижение частоты п/о ДН после операций на пищеводе
обеспечивает раннюю мобилизацию, снижение дозы опиатов, улучшает эффективность кашля и снижает частоту ПОЛО в абдоминальной и торакальной хирургии

Принципы выбора метода анестезии и ее проведения:

1. Выбор препарата не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией (В).

2. Критический момент – манипуляции на дыхательных путях.

3. Избегать высокой спинальной и эпидуральной анестезии (блокада симпатической иннервации нижних дыхательных путей (Th1–Th4) – несбалансированное усиление парасимпатической активности – риск брохоспазма).

4. Индукция анестезии: пропофол, этомидат, кетамин (при высокой концентрации теофиллина в крови – судороги), ингаляционные анестетики.

5. Исключить препараты, вызывающие выброс гистамина (тубокурарин, атракуриум, мивакурий, морфин).

6. Профилактика рефлекторного бронхоспазма (лидокаин в/в 1–2 мг/кг).

7. Анальгезия должна быть достаточной.

8. Использовать для поддержания анестезии ингаляционные анестетики, но помнить, что галотан сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам катехоламинов.

Ингаляционные анестетики

Галотан

Вызывает бронходилятацию путем комбинации β–миметического действия и прямого действия на мускулатуру бронхов через антагонизм кальция
Кардиодепрессия и аритмогенный эффекты на фоне циркулирующих катехоламинов.
Не раздражает дыхательный тракт.
Не увеличивает секрецию слюны или бронхо–ларингеальную секрецию. Вызывает обратимое повышение производства муцина, а также снижает активность реснитчатого эпителия бронхов.
Угнетает ларингеальные и фарингеальные рефлексы.
Дыхательный ответ на гиперкапнию при использовании 1 МАК фторотана снижается на 50% и практически полностью отсутствует при 2 МАК. Аналогичный ответ на гипоксию исчезает при 1 МАК

Изофлюран

Предотвращает эпизоды вагус – опосредованного бронхоспазма.
Кардиодепрессивное действие при МАК>1,5.
Раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхоконстрикции.
Бронходилятирующий эффект выражен слабо.
Депрессия легочной гипоксической вазоконстрикции выражена так же, как и у фторотана.
Дозозависимо угнетает дыхание, что проявляется увеличением РаСО₂. Угнетается дыхательный ответ на гипоксию и гиперкапнию. Частота дыхания обычно увеличивается при снижении ДО.

Севофлуран

Обладает наибольшим бронходилятирующим эффектом в концентрациях от 1,1 МАК.
Может быть использован для ингаляционной седации у больных на ИВЛ с бронхоспазмом, рефрактерным к общепринятой терапии.

Десфлюран

1. Свойства аналогичны остальным ингаляционным анестетикам.

2. Депрессивное действие десфлюрана на дыхание зависит от дозы и более выражено, чем у галотана, но менее, чем у изофрюрана и энфлюрана. Десфлюран производит выраженный раздражающий эффект на дыхательные пути, что ограничивает его применение для вводного наркоза.

Неингаляционные анестетики

Кетамин

Бронходилятирующий эффект (высвобождение эндогенных катехоламинов, блокада М–холинорецепторов, антагонист гистамина, ацетилхолина).
Не влияет на ФОЕ, не вызывает ателектазов.
Не вызывает значительной депрессии дыхания (может возникнуть при быстром введении в дозе более 2 мг/кг).
Увеличивает секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез.
Не угнетает глоточные и гортанные рефлексы.

Пропофол

1. У пациентов на ИВЛ с ОДН значительно снижает сопротивление ДП за счет прямого действия на гладкомышечные клетки бронхов.

2. Препарат выбора при риске развития бронхоспазма.

3. Побочный эффект – глубокая депрессия рефлексов ДП.

4. Отмечается снижение дыхательного ответа на гиперкапнию.

Тиопентал–натрий

1. Слабо подавляет рефлекторную активность ДП.

2. Отмечается дозозависимое снижение чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии.

3 Секрецию бронхиальных желез может стимулировать за счет стимуляции блуждающего нерва

4. Может приводить к бронхоконстрикции за счет усиления ваготонии

1 2 3 4

	Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы		Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы
	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....		Техническое задание на выполнение инженерно-геодезических работ по... «Геодинамический полигон. Ведение деформационного мониторинга на территории Куюмбинского лицензионного участка. Второй цикл.»
	Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей...		Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....
	Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,...		Ферритин как маркер избыточной воспалительной реакции Выявление частоты основных клинических и лабораторных маркеров в структуре клинической картины болезни пациентов с вгфс и сепсисом...
	Российское общество акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Бактериальный...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микроспорией ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных трихофитией ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Ателектазы

Похожие: