Паспортная часть
|
Скачать 491.18 Kb.
|
Паспортная частьФИО: ххх-ххх-ххх Возраст: 49 лет (02.06.1957г.); Домашний адрес: г. Петрозаводск Профессия: наборщица текстов; в настоящее время на пенсии. Дата поступления: 11.05.2006г.; Способ транспортировки: доставлена машиной скорой помощи. Диагноз при поступлении: Миома матки с центрипетальным ростом. Аденомиоз. Предварительный диагноз: Миома матки с центрипетальным ростом, соответствующая 8-9 неделям беременности. Аденомиоз. Клинический диагноз: Основное заболевание: Миома матки с центрипетальным ростом, соответствующая 8–9 неделям беременности. Аденомиоз. Осложнения основного заболевания: Меноррагии, хроническая постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, II степени, риск 2. Хронический панкреатит (вне обострения). Хронический гастрит (вне обострения). Основное заболевание: Миома матки Заключительный диагноз: Основное заболевание: Аденомиоз. Миома матки, интрамуральная с центрипетальным ростом. Осложнения основного заболевания: Меноррагии, хроническая постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести. Операция: Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, II степени, риск 2. Хронический панкреатит (вне обострения). Хронический гастрит (вне обострения). Основное заболевание: Миома матки Операция: Надвлагалищная ампутаци Жалобы больной. Жалобы больной при поступлении (11.05.2006г.):
Жалобы больной на момент курации (16.02.2006г.): на момент курации жалоб активно не предъявляет. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больной с 02.09.1997г., когда при УЗИ была обнаружена миома матки. УЗИ проводилось после удаления внутриматочной спирали, которая была поставлена 3 года назад. Данные ультразвукового исследования органов малого таза (от 02.09.1997г.):: матка в правильном положении, размер 68*60*58 мм, в области дна ближе к передней стенке субсерозный фиброматозный узелок диаметром 9 мм, полость без особенностей, эндометрий 6 мм, однородной Эхо-структуры. Правый яичник 29-27 мм, левый 34-23 мм. Заключение: фиброматоз матки. Пациентка встала на учет к гинекологу по поводу миомы, лечение не получала. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение за ростом миомы при помощи УЗИ. Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 22.05.1998г.): матка неоднородной структуры, размер 71-53-50 (6 нед). В толще передней стенки, ближе к дну, визуализируется фиброматозный узелок диаметром 10 мм, эндометрий 9 мм, однородной Эхо-структуры. Правый яичник 29-21 мм, левый 29-20 мм. Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 10.07.2000г.): (трансабдоминально/трансвагинально), Тело матки определяется в обычном положении, размеры обычные. длина – 74 мм при норме 40-60 мм толщина – 49 мм при норме 45-60 мм ширина – 61 мм при норме 45-60 мм Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы в диаметре до 15 мм. Эндометрий: толщина 7 мм, обычного строения. форма обычная бочкообразная. Шейка матки длина 34 мм при норме 20-30мм. толщина 21 мм при норме 15-20 мм. ширина 30мм при норме 25-30мм. Эндоцервикс толщина 1 мм. Цервикальный канал не расширен . Левый яичник определяется размерами длина 27 мм при норме 20-35 мм. толщина 28 мм при норме 15-25 мм Правый яичник определяется размерами длина 24 мм при норме 20-35 мм. толщина 25 мм при норме 15-25 мм Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется. Патологическое образование: не выявляется. Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 15.09.2002г.): (трансабдоминально/трансвагинально), Тело матки увеличено в размерах до 6 недель беременности, отклонена вправо. длина – 76 мм при норме 40-60 мм толщина – 46 мм при норме 45-60 мм ширина – 53 мм при норме 45-60 мм форма обычная бочкообразная. Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 26 мм. Эндометрий: толщина 5 мм, обычного строения. Шейка матки длина 43 мм при норме 20-30мм. толщина 27 мм при норме 15-20 мм. ширина 37 мм при норме 25-30мм. Эндоцервикс толщина 3 мм. Цервикальный канал не расширен . Левый яичник определяется размерами длина 30 мм при норме 20-35 мм. толщина 25 мм при норме 15-25 мм Правый яичник определяется размерами длина 33 мм при норме 20-35 мм. толщина 25 мм при норме 15-25 мм Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется. Патологическое образование: не выявляется. Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 05.09.2003г.): (трансабдоминально/трансвагинально), Тело матки увеличено в размерах до 6 недель беременности, отклонена вправо. длина – 76 мм при норме 40-60 мм толщина – 47 мм при норме 45-60 мм ширина – 54 мм при норме 45-60 мм форма обычная бочкообразная. Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 26 мм. Эндометрий: толщина 3 мм, обычного строения. Шейка матки длина 41 мм при норме 20-30мм. толщина 28 мм при норме 15-20 мм. ширина 36 мм при норме 25-30мм. Эндоцервикс толщина 5 мм. Цервикальный канал не расширен . Левый яичник определяется размерами длина 30 мм при норме 20-35 мм. толщина 25 мм при норме 15-25 мм Правый яичник определяется размерами длина 33 мм при норме 20-35 мм. толщина 25 мм при норме 15-25 мм Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется. Патологическое образование: не выявляется. Ультразвуковое исследование органов малого таза (от 08.11.2005г.): (трансабдоминально/трансвагинально), Тело матки увеличено в размерах до 8 недель беременности, отклонена вправо. длина – 74 мм при норме 40-60 мм толщина – 49 мм при норме 45-60 мм ширина – 61 мм при норме 45-60 мм толщина задней стенки 40 мм, передней стенки 12 мм. форма обычная бочкообразная. Строение миометрия изменено за счет появления различных размеров гипоэхогенных единичных очагов с четкими контурами округлой формы, расположенных в задней стенке в диаметре до 37 мм. Эндометрий: толщина 2 мм, обычного строения. Полость матки смещена кпереди узлом по задней стенке. Шейка матки длина 35 мм при норме 20-30мм. толщина 27 мм при норме 15-20 мм. ширина 29 мм при норме 25-30мм. Эндоцервикс толщина 2 мм. Цервикальный канал не расширен . Левый яичник определяется размерами длина 29 мм при норме 20-35 мм. толщина 21 мм при норме 15-25 мм Правый яичник определяется размерами длина 26 мм при норме 20-35 мм. толщина 21 мм при норме 15-25 мм Жидкость в позадиматочном пространстве не выявляется. Патологическое образование: не выявляется. Заключение: Миома матки с центрипетальным ростом. Аденомиоз. До июня 2005г. пациентка жалоб не предъявляла. С июня 2005г. кровотечения во время менструации стали более обильными, чем раньше, сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст, увеличилась продолжительность менструации с 5 дней до 6 дней.С сентября 2005г. кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. В ноябре 2005г. обратилась к гинекологу, было проведено обследование, поставлен диагноз: Миома матки, субмукозная форма. Аденомиоз. Хроническая железодефицитная анемия. Проводилось лечение анемии – Феррум-лек 2,0 вн\мыш №10. Была назначена гормональная терапия, которую пациентка не стала принимать. Принимала таблетки викасола, после чего кровотечение уменьшалось. 24.04.2006г. обратилась к гинекологу с жалобами на кровотечения, которые возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. После приема викасола кровотечение не уменьшалось. Была выполнена гисстиосальпингография 25.05.2006г.: тугого наполнения матки контрастом не получено, определяется загиб шейки матки в шеечном отделе контрастирования. Шейка и нижнепередний контур матки в виде линейно-овального тяжа. Полностью контуры матки не дифференцированы. Трубы – правая не контурируется, левая – выполнена до ампулярного отдела с расширением. Выброс контраста в брюшную полость. Заключение: загиб шейки матки, косвенные признаки гиперпластического процесса слизистой матки. Флеболит справа. Находилась в дневном стационаре с 03.05. по 06.05.2006г. (поступила на плановое лечебно-диагностическое выскабливание) при поступлении жалоб не предъявляла. 04.05.2006г. выполнено лечебно-диагностическое выскабливание – длина матки по зонду 6 см. Выскабливание цервикального канала - соскоб не получен. Выскабливание полости матки – соскоб умеренный на гистологию. По задней стенке матки имеется шероховатость, полость матки деформирована. Операция без осложнений. 10.05.2006г. получен цитологический ответ. Полость матки – материал очень скудный, представлен единичными фрагментами эндометрия с признаками обратного развития, фиброзом стромы. Была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача. 07.05.2006г. вновь возникло кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасола без положительного эффекта. Кровотечение сопровождалось болями в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром. Также пациентку беспокоила головная боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст. 11.05.2006г. кровотечение усилилось, родственники пациентки вызвали скорую помощь и больная была доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение гинекологического стационара. Проводилась гемостатическая терапия : дицинон 4,0 вн\мыш, викасол 2.0 вн\мыш, и обезболивающая терапия: анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл, на фоне терапии кровотечение уменьшилось, был купирован болевой синдром. Анамнез жизни: Родилась 02.06.1957г. в Вологодской области 2-м ребенком в семье, доношенной. По физическому и умственному развитию не отставала от сверстников. Школу закончила в 17 лет, после этого переехала в Петрозаводск, закончила 17 лицей. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Отмечает, что в последние 2 года произошло нарушение стула ( тенденция к запорам). Замужем, имеет 2 детей (муж и дети здоровы). Перенесенные заболевания: ОРВИ; артериальная гипертензия, II степени, риск 2; Хронический гастрит, хронический панкреатит (впервые выявлены в 1996г, состоит на учете у гастроэнтеролога в поликлинике, в настоящее время наблюдается ремиссия). Получает лечение по поводу артериальной гипертензии – табл. энап 0,5 2 раза в день. На фоне терапии артериальное давление снижается, самочувствие пациентки улучшается (рекомендована консультация терапевта перед операцией). Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 1985г. Венерические заболевания, СПИД, туберкулез, гепатит, гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена. Профессиональный анамнез: работала наборщицей текста в типографии 27 лет во вредном цехе. В 2002 г. в 45 лет вышла на пенсию. Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу. Менструации через 22 дня, по 5 дней, необильные, регулярные до июня 2005г. С июня 2005г. кровотечения стали более обильными, увеличилась продолжительность менструации с 5 до 6 дней. С сентября 2005г, произошло нарушение менструального цикла, кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст.. Последняя менструация с 17.04.2006г. по 22.04.2006г. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Роды в 1984г. в возрасте 27 лет, без осложнений, родился доношенный мальчик и в в1987г. в возрасте 30 лет, без осложнений, родилась доношенная девочка. 3 аборта после родов, без осложнений. Выкидышей не было. После 3 абортов - ВМС в течение 3 лет. После этого использовала барьерные методы контрацепции. Объективное исследование: - Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. - Рост 165см Вес 55 кг - Нормального питания, (индекс массы тела 24 при норме 15-25) - Тип телосложения - нормостенический - Оволосение по женскому типу. Гирсутное число по шкале Ферримана – Галлвея - 4. - Положение больной свободное, поведение обычное. - Выражение лица обычное. - Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, чистые. Пастозности, отеков нет. - Периферические лимфатические узлы не увеличены. - Молочные железы симметричны. При пальпации патологических изменений не выявлено. Отделений из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы без патологических изменений. - Развитие подкожно-жировой клетчатки: выражена незначительно, распределена равномерно. - Мышцы: развиты, симметричны, тонус нормальный, болезненности при пальпации и движениях нет. Дрожания или тремора отдельных мышц не выявлено. - Кости: деформации, искривления, акромегалии не выявлено. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп, болезненности при пальпации нет. - Суставы: конфигурация нормальная, гиперемии кожи нет. Объем активных, пассивных движений свободный, болезненности при ощупывании и при движениях нет. |
Похожие:
 |
Паспортная часть Наличие должностной инструкции, согласованной с образовательным учреждением – имеется |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «злокачественные... Уз диагностики, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер, операционных медицинских... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «злокачественные... Уз диагностики, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер, операционных медицинских... |
|
Паспортная часть код по мкб-10 Частота невынашивания беременности в Донецкой Народной Республике составляет 20-25%. В структуре невынашивания частота привычного... |
|
Паспортная часть Ивзмп термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче и/или микробная инвазия с развитием... |
 |
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «рак пищевода»... Уз диагностики, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер, операционных медицинских... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический... |
|
Патофизиологическое введение Верхняя часть этой трубки служит для приема и обработки пищи, средняя часть для всасывания, нижняя часть для выделения остатков |
|
Инструкция. Управление Электронная часть Abgymnic пристегивается двумя заклепками к центральной части ремня. Для очистки ремня надо отстегнуть его электронную... |
|
Пояснительная записка том III электронная версия проекта Текстовая... Заказчик: администрация рабочего поселка Краснообска Новосибирского района Новосибирской области |
|
Книга состоит из двух частей. Первая часть Охватывает лишь небольшую часть достопримечательностей города |
|
Инструкция по сборке, установке и эксплуатации печи Jotul I 150 Jotul... Заводская термостойкая паспортная табличка с указанием производителя, его адрес, номер модели печи, производственный номер, расчетная... |
|
Общие положения 3 часть 2 – подтверждение 4 часть условия тендера... Участник тендера предоставляет тендерное предложение по форме, предусмотренной Приложением №2, на фирменном бланке участника тендера... |
|
Руководство по эксплуатации аппарата abgimnic Электронная часть abgimnic пристегивается двумя заклепками к центральной части ремня. Для очистки ремня надо отстегнуть его электронную... |
|
"Разработать Национальные приложения к en 1991 Еврокод 1:"Воздействия... Заключение по проекту национального стандарта Российской Федерации ен 1991-2-2011, Еврокод 1 Воздействия на сооружения Часть 2: Транспортные... |
|
Правила технической эксплуатации резервуаров и инструкции по их ремонту Разработчики: Г. К. Лебедев, В. Г. Колесников, Г. Е. Зиканов, О. Н. Лайков (цнил, часть I); Ю. К. Ищенко, Г. А. Ритчик, Л. В. Дубень,... |