3. Лечение синдрома спастичности
Лечебно-профилактические мероприятия пациентам с синдромом спастичности или с риском его формирования являются частью комплексной программы медицинской реабилитации больных после ОНМК или черепно-мозговой травмы. Крайне важным является максимально раннее определение алгоритма профилактических мероприятий уже в первые дни и недели после очагового поражения ЦНС, а также составление плана дальнейшего лечения и комплекса реабилитационных мероприятий в зависимости от клинического варианта спастичности (см. Приложение Б).
При ведении пациентов с синдромом спастичности необходимо в первую очередь выявить и постараться устранить внешние и внутренние факторы, которые дополнительно могут повышать мышечный тонус. К внешним факторам относятся неудобная тесная одежда, неправильно наложенные бандажи и ортезы, наличие постоянного мочевого катетера и др. К внутренним факторам относятся состояния, ухудшающие течение основного заболевания, такие как запоры, задержка мочи, пролежни, зоны гетеротопической оссификации, переломы и вывихи, инфекционные осложнения [37]. В ряде случаев одно лишь устранение данных факторов приводит к значительному снижению мышечного тонуса.
3.1 Фармакотерапия
Основным лечебным средством у больных со спастическим парезом являются миорелаксанты. Существуют 2 группы миорелаксантов: системного (пероральные миорелаксанты центрального или периферического действия) и фокального действия (препараты ботулинического токсина типа А - БТА) [38].
3.1.1 Ботулинический токсин
Ботулинический токсин – нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, основной механизм действия которого заключается в блокировании холинергической передачи – высвобождения ацетилхолина в нейромышечном синапсе за счет блокады транспортного белка SNAP-25. Эффект от его внутримышечного применения проявляется локальным снижением мышечного тонуса в иньецируемых мышцах в течение нескольких месяцев после инъекции [39].
Согласно рекомендациям Американской академии неврологии 2016 года несколько препаратов БТА - абоботулотоксин, онаботулотоксин и инкоботулотоксин - имеют высочайший уровень рекомендаций А как эффективные препараты для снижения мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечности, а также один из них - абоботулотоксин - имеет еще уровень рекомендации В для улучшения активной функции конечности [40].
На сегодняшний день в России существует несколько препаратов БТА, использующихся с целью коррекции фокальной спастичности (Таблица 3). У каждого препарата имеется свой спектр показаний к лечению, в то время как противопоказания для проведения ботулинотерапии являются общими: беременность и период грудного вскармливания, острые инфекционные или неинфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции, миастения, синдром Ламберта-Итона и болезни, вызывающие нарушение холинергической передачи.
Таблица 3.
Препараты БТА, зарегистрированные в Российской Федерации
для лечения спастичности (включены в перечень ЖНВЛП)
Препарат
|
ЕД/флакон*
|
Вспомогательные вещества
|
Показания для лечения спастичности
|
Абоботулотоксин А
(Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс), Франция
|
500 или 300
|
Альбумин человека - 125 мкг;
Лактоза 2,5 мг
|
Фокальная спастичность верхней конечности у взрослых пациентов
|
Онаботулотоксин А
(Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс), Ирландия
|
100
|
Альбумин человека 500 мкг;
Натрия хлорид 0,9 мг
|
Фокальная спастичность: запястья и кисти, мышц голени у взрослых пациентов, перенесших инсульт
|
Инкоботулотоксин А (Ботулинический токсин типа А), Германия
|
100 или 50
|
Альбумин человека 1000 мкг;
Сахароза 4,7 мг
|
Спастичность руки после инсульта
|
Ботулинический нейротоксин типа А, Китай
|
100 или 50
|
Желатин (бычий) 5 мг;
Декстран 25мг;
Сахароза 25 мг
|
Спастичность мышц верхней конечности: а) в области кисти, б) в области локтевого сустава, в) в области плеча
Спастичность мышц нижней конечности: а) в области стопы, б) в области колена, в) в области бедра
|
Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином, Россия
|
100 или 50
|
Желатин – 6 мг;
Мальтоза – 12 мг
|
Локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. спастичность)
|
Примечание: *единицы действия каждого препарата являются специфическими и не могут быть сравнимы или взаимозаменяемы.
Начало действия препарата отмечается уже через 5-7 дней, а при повторных инъекциях возможно и раньше, пик эффекта, выражающийся в снижении мышечного тонуса, наблюдается в среднем через 4-6 недель, а длительность действия составляет 3-4 месяца, что потенциально дает возможность в этот период «терапевтического окна» функционального восстановления [23, 39].
В качестве методов контроля инъекций, для обеспечения точного попадания в таргетные мышцы, возможно применение ЭМГ, электростимуляции или ультразвуковой метод контроля инъекций [6, 41, 42]. На территории РФ инъекции БТА могут проводиться только обученным специалистом, имеющим соответствующий сертификат.
Рекомендации по применению препаратов БТА
Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по mAS на любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности, улучшения пассивной функции конечности, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1а) [40, 43].
Комментарии: Эффективность применения БТА при постинсультной спастичности верхней конечности показана в клинических исследованиях высокого класса доказательности с участием в общей сложности более 1500 пациентов [40, 43, 44]. Ботулинотерапию можно назначать уже через 1-2 недели после инсульта [43].
Пациентам со спастичностью мышц верхней конечности ≥2 балла по mAS и с целями лечения, связанными с восстановлением активной функции верхней конечности, в период действия БТА рекомендованы высокоинтенсивные методики физической реабилитации.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b) [39, 40, 45].
Комментарии: Период действия БТА, составляющий 12-24 недели [39, 40, 43], следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения спастичности. Кроме того, в отдельном РКИ было показано преимущество назначения БТА (Абоботулинотоксина А в дозировке 1000 ЕД на верхнюю конечность) в отношении степени восстановления активных движений [39].
Пациентам со спастичностью мышц нижней конечности ≥2 балла по mAS в любом реабилитационным периоде рекомендованы локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a) [40, 46].
Комментарии: Эффективность БТА в отношении снижения степени спастичности нижней конечности показана в нескольких РКИ высокого качества. В ряде работ также отмечается улучшение функции ходьбы на фоне снижения спастичности мышц ноги при терапии БТА [46].
3.1.2 Пероральные миорелаксанты
Из-за частых побочных эффектов и доказанной большей эффективности БТА, пероральные миорелаксанты не рекомендованы для снижения мышечного тонуса при мультифокальной/фокальной спастичности в качестве терапии первой линии. Сферой применения пероральных миорелаксантов является снижение мышечного тонуса с целью облегчения ухода у пациентов с генерализованной спастичностью, имеющих низкий реабилитационный потенциал [6, 40, 47-49].
Долгосрочное лечение пероральными миорелаксантами должно строго контролироваться, поскольку состояние пациента может меняться (например, повышение мышечного тонуса или, наоборот, уменьшение благодаря хирургическим вмешательствам или инъекциям БТА). Пациенты могут демонстрировать привыкание к лечению, однако следует учитывать, что увеличение суточных дозировок пероральных миорелаксантов сопровождается повышением их гепатотоксичности и требует дополнительного контроля за показателями функции печени [23, 50].
На Российском рынке представлены следующие пероральные миорелаксанты центрального действия.
Баклофен – миорелаксант центрального действия, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), стимулирует ГАМК В-тормозные рецепторы, тормозит высвобождение возбуждающих медиаторов, угнетает моно– и полисинаптические рефлексы. Назначают лечение с небольших доз 0,01-0,015 г в день (по 0,005 г 2-3 раза в день) и постепенно повышают дозу каждые 3 дня по 0,005-0,015 в день в зависимости от степени выраженности спастичности, возраста больного и индивидуальной реакции на препарат. Средняя суточная доза при спастических парезах составляет 0,03-0,06 г, в отдельных случаях 0,075 г [1]. Возможно также назначение комбинации баклофена и диазепама, что обеспечивает больший терапевтический эффект при меньших дозах препаратов. В связи с тем, что баклофен снижает интенсивность рефлекса на растяжение, препарат уменьшает клонусы и болезненные непроизвольные мышечные спазмы. Побочные явления в виде общей слабости, ощущения тяжести в паретичной ноге наблюдаются почти у половины больных, но могут исчезнуть при уменьшении дозы препарата. При отмене препарата необходимо постепенное уменьшение дозы для предупреждения галлюцинаций и судорог.
Тизанидин (сирдалуд) – еще один миорелаксант центрального действия, оказывает возбуждающее действие на a2–адренергические рецепторы, в основном на уровне спинного мозга, снижает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, избирательно подавляет полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Тизанидин также снижает рефлекс на растяжение и уменьшает болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Препарат начинают применять по 0,001 – 0,002 г (в 1 или 2 приема), при необходимости суточную дозу повышают. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в пределах от 0,002 до 0,014 г в 2-3 приема [1].
Побочные эффекты различной степени выраженности в процессе увеличения дозы тизанидина возникают более чем у 60% больных, но могут регрессировать после снижения дозы препарата. Наиболее часто встречаются жалобы на слабость, сонливость, сухость во рту, у ряда больных отмечается снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано превосходство ботулинотерапии перед тизанидином в отношении степени снижения мышечного тонуса и профиля безопасности [51].
Толперизон (мидокалм) – миорелаксант центрального действия хорошо переносится больными, но обладает слабым миорелаксирующим действием. Средняя суточная доза мидокалма составляет 0,15-0,45 г (по 1-3 драже 3 раза в день) [1].
Рекомендации по применению пероральных миорелаксантов
Использование пероральных миорелаксантов показано с целью лечения генерализованной спастичности.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b) [46].
Комментарии: Не ожидается выраженного эффекта в отношении снижения спастичности. Возможно возникновение дозо-зависимых седативных и других побочных эффектов, что необходимо контролировать.
НЕ рекомендовано назначать пероральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин и др) при постинсультной фокальной/мультифокальной спастичности.
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b) [38, 46, 51].
Комментарии: В РКИ было показано значимое преимущество БТА перед пероральным миорелаксантом в отношении снижения мышечного тонуса в верхней конечности у пациентов после инсульта [51]. При этом эффект применения перорального миорелаксанта не превосходил плацебо и ассоциировался со значимо большим количеством нежелательных явлений. Использование пероральных миорелаксантов показано в случае генерализованной спастичности, однако при этом также ожидаются дозо-зависимые седативные и другие побочные эффекты [38, 46].
3.1.3 Интратекальное введение баклофена
Интратекальное введение баклофена подразумевает прямое воздействие ГАМК-агонистов на спинной мозг с целью снижения спастичности при минимальных побочных эффектах. Эффективность метода доказана у больных с региональной спастичностью (спастической параплегией или парапарезом) вследствие спинномозговой травмы, рассеянного склероза, но пока не очевидна в отношении уменьшения постинсультной спастичности [52, 53], хотя в ряде работ был продемонстрирован положительный эффект [54-58].
Возможные побочные эффекты: бессонница, расстройства дыхания в случае передозировки, утечка цереброспинальной жидкости с головной болью, смещение, разобщение и блокада катетера, присоединение инфекции [59].
Рекомендации по интратекальному введению баклофена
Интратекальное введение баклофена рекомендовано при региональной или генерализованной спастичности, не снижающейся на фоне лечения другими нехирургическими методами лечения.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a) [46].
Интратекальное введение баклофена рекомендовано пациентам со спастическим гемипарезом при неэффективности или непереносимости других нехирургических методов лечения
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [46, 60].
Комментарии: Метод может рассматриваться уже с 3 - 6 месяца после инсульта у пациентов, нечувствительных к другим методам [60].
|
