Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Приказ №1705н от 29.12.2012 «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 №21276);
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2013 №27353);
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 23.01.2013 №26692);
Приказ №801н от 25.07.2011 в редакции Приказа Минздрава России от 30.03.2012 №302н (зарегистрировано в Минюсте России 07.09.2011 №21754) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»;
Приказ от 06.08.2013 №529 «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрирован в Минюсте России 13.09.2013 №29950);
порядки оказания медицинской помощи (больным с ОНМК, взрослому населению по профилю "нейрохирургия»);
стандарты медицинской помощи (специализированной и амбулаторно-поликлинической);
Клинические рекомендации Союза реабилитологов России «Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга», 2016 г.
Проект Клинических рекомендации Союза реабилитологов России «Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритм 1 в клинических рекомендациях «Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности»: 1. Алгоритм ведения пациентов с фокальной или мультифокальной спастичностью.
Примечание: подробное описание принципов назначения каждого вида терапии спастичности представлено в тексте Клинических рекомендаций
Аббревиатуры: mAS – модифицированная шкала Ashworth, БТА: ботулинический токсин типа А
Алгоритм 2 в клинических рекомендациях «Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности»: 2. Алгоритм ведения пациентов с регионарной спастичностью.
Примечание: подробное описание принципов назначения каждого вида терапии спастичности представлено в тексте Клинических рекомендаций
Аббревиатуры: mAS – модифицированная шкала Ashworth, БТА: ботулинический токсин типа А
Алгоритм 3 в клинических рекомендациях «Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности»: 3. Алгоритм ведения пациентов с генерализованной спастичностью.
Примечание: подробное описание принципов назначения каждого вида терапии спастичности представлено в тексте Клинических рекомендаций
Аббревиатуры: mAS – модифицированная шкала Ashworth, БТА: ботулинический токсин типа А
Приложение В. Информация для пациента
Спастичность – один из симптомов поражения центральной нервной системы. В результате инсульта или тяжелой травмы головного мозга нарушается контроль нервной системы над тонусом мышц, что приводит к его повышению. Спастичность является ведущей причиной физических ограничений после инсульта, нередко сопровождается болью, а также существенно влияет на качество жизни пациента и ограничивает возможности ухода. Прижатая к туловищу, согнутая в локте, запястье и пальцах, вследствие спастичности верхняя конечность особенно мешает реабилитации, затрудняет процессы одевания, мытья и другую повседневную деятельность. Спастичность нижней конечности может затруднять ходьбу и гигиенические процедуры.
Эффективное снижение спастичности является сложной задачей для специалистов. Цели лечения спастичности включают в себя повышение мобильности и увеличение амплитуды движений, улучшение внешнего вида, облегчение самообслуживания, препятствование формированию необратимой деформации суставов.
Современная медицина обладает определенным арсеналом средств для лечения спастичности: определенные методики лечебной физкультуры и массажа, препараты, принимаемые внутрь, локальное введение антиспастических препаратов, интратекальное введение баклофена, хирургические методы лечения. Какой метод или комбинация методов лучше всего подходит лично для Вас, подскажет врач. Как правило, для пациентов со спастичностью руки наиболее рациональным является применением локальной антиспастической терапии в сочетании лечебной физкультуры.
Локальная антиспастическая терапия представляет собой инъекции ботулинического токсина. Препарат вводят в небольших количествах в напряженную мышцу. Действие препарата происходит локально и основано на временном местном блокировании передачи нервного импульса от нерва к мышце, что и приводит к снятию спазма. Прежде чем ботулинический токсин заблокирует передачу сигнала должно пройти время, как правило, 7-10 дней. С этого момента начинается лечебный эффект, который обычно продолжается 3-6 месяцев. С течением времени передача импульса от нерва к мышце постепенно восстанавливается.
Когда на фоне терапии спастичность уменьшается, открывается больше возможностей для восстановительного лечения. В этот период, реабилитация, направленная на увеличение амплитуды движений в суставах, активизацию собственных движений и формирования бытовых навыков становятся более эффективной.
Приложение Г1. Инструкции по использованию модифицированной шкалы Ashworth (mAS)*
Общая информация (по Bohannon, Smith, 1987):
Уложите пациента на спину
При исследовании мышцы-сгибателя придайте конечности положение наибольшего сгибания и максимально разогните ее за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»)
При исследовании мышцы-разгибателя придайте конечности положение наибольшего разгибания и максимально согните за 1 секунду (скажите про себя «одна тысяча один»)
Подсчёт баллов основан на приведённых ниже правилах
Подсчет баллов (по Bohannon, Smith, 1987):
Нет повышения мышечного тонуса
Легкое повышение тонуса в виде кратковременного напряжения и быстрого расслабления мышцы или минимального сопротивления в конце пассивного сгибания или разгибания
Легкое повышение тонуса в виде кратковременного напряжения мышцы с минимальным сопротивлением при продолжении пассивного движения (менее половины амплитуды)
Более выраженное повышение мышечного тонуса, ощущаемое в течение почти всего пассивного движения, но при этом пораженный(е) сегмент(ы) конечности легко поддается движению
Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены
Пораженный(е) сегмент(ы) неподвижны в положении сгибания или разгибания
Инструкции для пациента
Перед началом тестирования пациенту дается инструкция расслабиться
Страница 1
Бланк для результатов тестирования по модифицированной шкале Ashworth
ФИО: ________________________________ Дата: __________
Bohannon, R. and Smith, M. (1987). "Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity." Physical Therapy 67(2): 206.
* Примечание: представлена официальная русскоязычная версия шкалы, прошедшая процедуру валидации (ФГБНУ Научный центр неврологии).
Страница 2
Приложение Д. Таргетные мышцы верхней конечности и дозировки БТА**
Мышцы
|
Абоботулотоксин А
(Франция)
|
Онаботулитоксин А
(Ирландия)
|
Инкоботулинотоксин А
(Германия)
|
Комплекс БТА – гемагглютинин (Китай)
|
Мышцы плеча
|
M. subscapularis
|
150-300 ЕД
|
Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению
|
25 ЕД
|
M. triceps Brachii
|
150-300 ЕД
|
|
M. pectoralis Major
|
150-300 ЕД
|
75 ЕД
|
M. latissimus Dorsi
|
150-300 ЕД
|
25-50 ЕД
|
M. teres major
|
|
|
75 ЕД
|
Сгибатели локтевого сустава и пронаторы
|
M. brachioradialis
|
100-200 ЕД
|
Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению
|
60 ЕД
|
25 ЕД
|
M. biceps brachii
|
200-400 ЕД
|
80 ЕД
|
50-100 ЕД
|
M. brachialis
|
200-400 ЕД
|
50 ЕД
|
25 ЕД
|
M. pronator teres
|
100-200 ЕД
|
40 ЕД
|
|
M. pronator quadratus
|
|
25 ЕД
|
|
Сгибатели запястья
|
M. flexor carpi radialis
|
100-200 ЕД
|
15-60 ЕД
|
50 ЕД
|
20-40 ЕД
|
M. flexor Capri Ulnaris
|
100-200 ЕД
|
10-50 ЕД
|
40 ЕД
|
20-40 ЕД
|
Сгибатели пальцев
|
M. flexor digitorum superficialis
|
100-200 ЕД
|
15-50 ЕД
|
40 ЕД
|
20-40 ЕД
|
M. flexor digitorum profundus
|
100-200 ЕД
|
15-50 ЕД
|
40 ЕД
|
30-60 ЕД
|
M. adductor pollicis
|
25-50 ЕД
|
20 ЕД
|
10 ЕД
|
Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению
|
M. flexor pollicis longus
|
100-200 ЕД
|
20 ЕД
|
20 ЕД
|
M. flexor pollicis brevis
|
Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению
|
10 ЕД
|
** Примечание. Инструкции по медицинскому применению, действующие на момент написания настоящих рекомендаций: Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт® 500 ЕД П N011520/01 – 17/06/2016 и 300 ЕД ЛП001486 - 14/06/2016; Инструкция по медицинскому применению препарата Ботокс® ЛП – 002949; Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеомин ЛСР-004746/08; Инструкция по медицинскому применению препарата Лантокс ЛСР-001587/08
|
|
