Позднее послеоперационное кровотечение. Позднее кровотечение, являющиеся аррозионным, создает реальную угрозу для жизни больного и требует при неинтенсивном кровотечении консервативной терапии, а при интенсивном кровотечении – экстренного эндоваскулярного вмешательства с эмбилизацией аррозированного сосуда или экстренной релапаротомии [4, 5]. При релапаротомии необходимо учитывать состояние панкреатодигестивного анастомоза, культи ПЖ и парапанкреатической клетчатки. Кровотечение на момент операции может прекратиться, что существенно затрудняет выявление его источника. Послеоперационный панкреонекроз и некротический парапанкреатит, в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов, является неблагоприятным фактором и, как эксклюзивная мера, может потребовать выполнения экстирпации поджелудочной железы и спленэктомии.
Рекомендации
Поcлеоперационные неинтенсивные кровотечения требуют консервативной терапии. Для уточнения источника кровотечения следует выполнить ангиографию (уровень доказательности А).
При обнаружении во время ангиографического исследования кровоточащей артерии показано выполнение ее эмболизации (уровень доказательности В).
При интенсивном кровотечении и отсутствии возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства требуется экстренное хирургическое лечение. При кровотечении из мягких тканей и при отсутствии панкреонекроза, некротического парапанкреатита возможно обеспечить гемостаз за счет прошивания. При аррозионном кровотечении из магистральных сосудов (мезентерикопортальный ствол, селезеночная вена, артерии бассейна чревного ствола и верхняя брыжеечная артерия), возникшем в результате послеоперационного панкреонекроза, возможно выполнение панкреатэктомии и спленэктомии (уровень доказательности D).
Заключение
ХП является часто встречающимся заболеванием, поражающим работоспособное население. При несвоевременном радикальном лечении болезнь приводит к стойкой инвалидности, ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни. При кажущейся простоте диагностики ХП не редко возникают трудности в проведении дифференциального диагноза с опухолевым поражением ПЖ и прилежащих органов. Для определения тактики лечения этих больных, выбора оптимального варианта предстоящей операции, необходимо комплексное лучевое обследование. Последнее должно выполняться на современной аппаратуре, а интерпретация полученных данных осуществляться профессионалами высокого класса. Операции, направленные на устранение осложнений ХП, относятся к числу наиболее сложным в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания.
Список литературы
Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и соавт. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 3(17): 80-88.
Климович В.В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии. Рецепт. 2003; 4: 44-48.
Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. с соавт. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 14-19.
Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. с соавт. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленным послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4-7.
Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 4: 24-35.
Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варава А.Б.. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; V(1): 12-21.
Третьяк С. И., Ращинский С. М., Ращинская Н. Т. Варианты повторных и реконструктивных операций у больных хроническим панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 2(17): 65-71.
Федоров В.Д., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. Лечение больных с хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; 169(1): 44-52.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995; 512 с.
Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 4(16): 83-90.
Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension. Surgery. 2004 Apr; 135(4): 411-418.
Ake A. Chronic pancreatitis. N Am J Med Sci. 2011 Aug; 3(8): 355–357.
Ammann R.W., Mullhaupt B. Do the diagnostic criteria differ between alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis? J Gastroenterol. 2007; 42(Suppl 17): 118-126.
Arvanitakis M., Delhaye M., Bali M.A. et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007; 65: 609-619.
Aspelund G., Topazian M., Lee J.H. et al. Improved outcome for benign disease with limited pancreatic head resection. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 400–409.
Bassi C., Dervenis C., Butturini G. Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. J Surgery. 2005; 138(1): 8-13.
Beger H.G., Büchler M., Bittner R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 1999; 209: 273–278.
Buchler M.W., Martignoni M.E., Friess H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009; 9(1): 93-100.
Catalano M.F., Sahai A., Lavy et al. EUS-based сriteria for the diagnosis of chronic pancreatitis. Am J Gasrtoenterol. 2004; 99: 1350-1354.
Catalano M.F., Sahai A., Levy M. et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1251-1261
Darge K., Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol. 2009; 39(Suppl 2): 153-157.
De Castro S.M., Busch O.R., Gouma D.J. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 847-864.
DeRosa A., Gomez D., Pollock J.G. et al. The radiological management of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. JOP. 2012 Nov; 13(6): 660-666.
Dumonceau J.M., Delhaye M., Tringali A. et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44: 784–796.
Fankhauser G., Stone W., Naidu S. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2011; 53: 966-970.
Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994; 220: 492–507.
Friess H., Kleeff J., Buchler M.W. Molecular pathophysiology of chronic pancreatitis--an update. J Gastrointest Surg. 2003; 7(8): 943-945.
Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010; 42(Suppl 6): 381-406.
Galloro G., Napolitano V., Magno L. et al. Diagnosis and therapeutic management of cystic dystrophy of the duodenal wall in heterotopic pancreas. A case report and revision of the literature. JOP. 2008 Nov 3; 9(6): 725-732.
Glasbrenner B., Kahl S., Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14: 935-941.
Gloor B., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A Modified Technique of the Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis. Dig Surg. 2001; 18: 21–25.
Goh K. L. Chronic pancreatitis: aetiology, epidemiology and clinical presentation. Med J Malaysia. 2005; 60(Suppl B): 94-98.
Gueroult S., Parc Y., Duron F. et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome. Archives of Surgery. 2004; 139(1): 16–19.
Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C. et al. Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol. 2012; 50(11): 1176-1224.
Itaru N., Tomoaki A., Masashi S. Hemosuccus Pancreaticus Associated with Segmental Arterial Mediolysis Successfully Treated by Transarterial Embolization. J Pancreas (Online). 2010 Nov 9; 11(6): 625-629.
Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363-370.
Kalady M.F., Broome A.H., Meyers W.C. et al. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Am Surg. 2001; 67: 478–483.
Koukoutsis I., Bellagamba R., Morris-Stiff G. et al. Haemorrhage following Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Importance of Sentinel Bleed. Dig Surg. 2006; 23: 224–228.
Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch ArzteblInt. 2009; 106(38): 614–621.
Morgan K.A., Adams D.B. Management of internal and external pancreatic fistulas. Surg Clin North Am. 2007; 87(6): 1503-1513.
Morton J.M., Brown A., Galanko J.A. et al. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997–2001. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 15–20.
Мыльников А.Г., Шаповальянц C.Г., Паньков А.Г. с соавт. Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 2: 37-41.
Нестеренко Ю.А.., Шаповальянц С.Г., Зубков О.Б. Морфологические аспекты в хирургии хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1993; 10: 19-24.
Perwaiz A., Singh А., Chaudhary A. Surgery for Chronic Pancreatitis. Indian J Surg. 2012 Jan–Feb; 74(1): 47–54.
Seong H.C., Hyoun J.M., Jin S.H. et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2004 Aug; 199(2): 186–191.
Sierzega M., Kulig P., Kolodziejczyk P. et al. Natural History of Intra-abdominal Fluid Collections Following Pancreatic Surgery. J Gastrointest Surg. 2013 Aug; 17(8): 1406–1413.
Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1): 45-63.
Tamura R., Ishibashi T., Takahashi S. Chronic pancreatitis: MRCP versus ERCP for quantitative caliber measurement and qualitative valuation. Radiology. 2006; 238: 920-928.
Varadarajulu S., Trevino J., Wilcox C.M. et al. Randomized trial comparing EUS and surgery for pancreatic pseudocyst drainage. Gastrointest Endosc. 2010; 71: AB116-AB116.
Weber A, Schneider J, Neu B et al. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study. Pancreas. 2007; 34: 287-294.
Wente M.N., Johannes A. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH) – An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. J Surgery. 2007; 142(1): 20-25.
Witzigman H., Max D., Uhlmann D. et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 2003; 134: 53–62.
Yekebas E., Wolfram L., Cataldegirmen G. et al. Postpancreatectomy Hemorrhage: Diagnosis and Treatment. An Analysis in 1669 Consecutive Pancreatic Resections. Annals of Surgery. 2007; 246(2) 269-280.
Zealley I.A., Tait I.S., Polignano F.M. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? Ann Surg. 2006; 243: 138-139.
Sarles H., Adler G., Dani R. et al. The pancreatitis classification of Marseille-Rome 1988. Scand J Gastroenterol. 1989; 24: 641-642.
Sarles H. Classification and definition of pancreatitis. Marseilles-Rome 1988. Gastroentérologie Clinique et Biologique. 1989; 13(11): 857-859.
Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. с соавт. Лучевые методы диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 2: 94-
Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. с соавт. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита. Медицинская визуализация. 2006; 3: 75-87.
Frullonia L., Gabbriellib A., Pezzillic R. et al. Chronic pancreatitis: Report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients. 2009 April; 41(4): 311–317.
Charles F. Frey, M.D., Kathrin L. Mayer, M.D. Comparison of Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) and duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic Head (Beger Procedure). World J Surg 2003;27:1217-1230
|
