Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
|
Скачать 499.35 Kb.
|
|
Рекомендации Компьютерная томография с болюсным усилением является методом выбора при диагностике хронического панкреатита (уровень доказательности А). Ограничивающими факторами являются непереносимость больным йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность, лучевая нагрузка на пациента Магнитно-резонансная томография Выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1 В.И. при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРПХГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры – ПП и псевдокисты. Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет диагностировать последнюю как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. В режиме Т2 и Т2-STIR В.И. кисты имеют однородный гиперинтенсивный МР-сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [19] МРХПГ является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и выполняется с целью уточнения изменений в протоковой системе (уровень доказательности В) [48]. Однако, поскольку боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев [55], данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что достаточно характерно для хронического панкреатита) этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса [3]. МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность [35] и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП. Рекомендации Выполнение МРТ целесообразно у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии. Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом – основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений протоков ПЖ, жидкостных структур, а также оценки внешнесекреторного резерва железы (уровень доказательности В) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в последнее время для диагностики ХП применяют не часто, так как обладая высокой диагностической информативностью, ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей. Наибольшую ценность ЭРПХГ представляет при отсутствии данных эндосонографии или сомнительных результатах МРПХГ. Критерии оценки тяжести ХП по Кембриджской классификации приведены в таблице 5. Таблица 5 Классификация панкреатограмм при ХП
Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП показано при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1)стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2) протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3) постнекротические кисты ПЖ; 4) механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 4) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 5) нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 6) ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [44]. На фоне перечисленных осложнений могут возникать панкреатогенный асцит и\или плеврит; у больных, оперированных по поводу панкреатита или перенесших травму ПЖ - панкреатические свищи [44]. Объем и способ выполнения операции определяется характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП делятся на дренирующие и резекционные. При ЛА артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, а затем производиться операция, радикально устраняющая патологическое состояние, приведшее к аррозии сосуда [8]. Предоперационная подготовка Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.
Дренирующие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы ПЖ и желчных протоков, сдавления прилежащих органов. 6.1.1. Эндоскопическое лечение вирсунголитиаза, стентирование панкреатического протока Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичных конкрементах диаметром не более 5 мм, располагающихся в ПП на уровне головки и тела ПЖ. Стентирование ПП целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур – увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунглитиаза является противопоказанием к стентированию ПП. Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5 - 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует их замены [50]. Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 - 39% наблюдений [24]. 6.1.2 Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия. Постнекротические бессимптомные кисты диаметром менее 5 см с несформированной капсулой и не сообщающиеся с ПП имеют тенденцию к самоизлечению, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению [14]. Устранение кист может быть выполнено за счет внутреннего эндоскопического дренирования в просвет двенадцатиперстной кишки или желудка, а также «открытым» хирургическим доступом. Наружное дренирование под ультразвуковым контролем является вынужденной мерой и показано лишь при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты часто является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения [41]. Тактика хирургического лечения определяется степенью выраженности стенки кисты, наличием или отсутствием в просвете кисты секвестров и инфицирования, технической оснащенностью и уровнем квалификации хирургических кадров. Эндоскопическое дренирование полости кисты в двенадцатиперстную кишку или желудок. Эндоскопическое внутреннее дренирование является методом выбора при неосложненных псевдокистах ПЖ в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Дренирование должно выполняться под эндосонографическим контролем, позволяющем выбрать безопасную трассу проведения дренажа. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся металлические покрытые стенты, или использовать не менее 2 пластиковых стентов. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации. Этот метод позволяет добиться успеха в 92% случаев. Однако, ближайшие результаты лучше отдаленных, рецидивы возникают в 8,5 -23%, осложнения – 14,4% [36, 49]. Транспапиллярный подход используют при постнекротических кистах, связанных с ПП при его проксимальной обструкции. Этот метод не эффективен при локализации кист в области хвоста ПЖ. Лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите. Эндоскопическое лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите показано при клинически значимом холангите и механической желтухе. При неэффективности предшествующего эндоскопического лечения и несоблюдении пациентом лечебного режима эндоскопическое лечение не показано. Эндоскопическое лечение заключается в стентировании желчных протоков множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год. Эффективность данного лечения в отдалённом периоде достигает 65%. Больные требуют динамического наблюдения из-за риска развития септических осложнений, связанных с окклюзией или миграцией стентов. Недопустимо применение непокрытых и частично покрытых самораскрывающихся металлических стентов в качестве окончательного метода лечения из-за малых сроков функционирования стента и невозможностью их извлечения при ЭРХПГ. Цистопанкреатоеюностомия – обеспечивает выздоровление в 90-100% наблюдений, при отсутствии фиброзного изменения ткани ПЖ проксимальнее постнекротической кисты. Послеоперационные осложнения бывают в 20% [39]. Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И. Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 70 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают позади ободочной кишки, при укорочении или вовлечении в воспалительный инфильтрат брыжейки поперечной ободочной кишки, - впереди кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекают, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию для исключения наличия кистозной опухоли ПЖ. Лапароскопическая цистопанкреатоеюностомия может выполняться только в центрах, обладающих необходимым опытом лапароскопических операций. Продольная панкреатоеюностомия позволяет надежно устранить протоковую гипертензию на уровне дорзального сегмента головки, тела и хвоста ПЖ. При фиброзном перерождении паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, наличии камней или стриктур в терминальной части ПП операция не эффективна. Поскольку в большинстве случаев при ХП наибольшие склеротические изменения возникают именно в головке ПЖ, показания к продольной панкреатоеюностомии возникают редко [37]. Просвет ПП вскрывается на всем протяжении - от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз при капиллярном кровотечении обеспечивается коагуляцией, кровоточащие артериальные и венозные сосуды прошиваются. Удаляются камни из ПП и его ветвей. При затруднениях обнаружения ПП, а также для оценки радикальности операции, следует выполнить интраоперационное УЗИ. Паренхиму железы, даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов, не иссекают. Панкреатоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей кишки (см. выше) формируют непрерывным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Рекомендации Эндоскопическое транспапиллярное стентирование панкреатического протока пластиковым стентом диаметром 10 Fr показано при наличии одиночной стриктуры с увеличением диаметра протока более 6 мм и отсутствием множественного вирсунголитиаза. Замена стента должна выполняться в течение года с момента установки даже при отсутствии симптомов окклюзии стента (уровень доказательности C). Эндоскопическое устранение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите показано при клинически значимом холангите и механической желтухе. Стентирование желчных протоков проиводится множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год (уровень доказательности А). Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты ПЖ показано в случаях прилежания полости кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, размере кисты более 5 см, отсутствии в ее просвете крупных секвестров (уровень доказательности В). Цистопанкреатоеюностомия «открытым» способом или через мини-доступ показана при постнекротических кистах большого размера любой локализации с наличием хорошо сформированной капсулы, крупными секвестрами в полости (уровень доказательности В). Показанием для наружного дренирования постнекротической кисты является абсцедирование, отсутствие сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин (уровень доказательности А). Продольная панкреатоеюностомия показана при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ (уровень доказательности С).
Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время хорошо разработаны и являются приоритетными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа [44]. Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет строгие показания [15, 52]. Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает надежное устранение панкреатической гипертензии и удаление большей части фиброзно измененной ткани головки ПЖ, как предложено в модифицированном в 2003 году варианте операции [26,60]. ПП вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают, с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене. С краями образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого ПП формируют анастомоз с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью. Ру-петлю длиной не менее 60 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эта операция не обеспечивает полного обнажения из ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены. За счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного ГПП в ближайшем послеоперационном периоде высока вероятность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Iii. Оценка нутритивного статуса у больных хроническим панкреатитом по клинико-инструментальным данным на амбулаторном и стационарном... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
|
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков |