Современные аспекты профилактики, диагностики и комплексного лечения, хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов в раннем периоде заболевания.

Скачать 286.46 Kb.

Название	Современные аспекты профилактики, диагностики и комплексного лечения, хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов в раннем периоде заболевания.
страница	2/2
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования.

В рамках данной работы проведено обследование и лечение 68 больных с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи, неосложнёнными и осложнёнными развитием хронического верхнечелюстного синусита, которые обратились в амбулаторное хирургическое отделение центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Все пациенты были распределены в четыре группы исследования:

I группу составили 12 больных (4 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 28 до 57 лет, с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи.

II группу составили 11 человек (6 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 32 до 50 лет, у которых были диагностированы ороантральные свищи без клинических и рентгенологических признаков верхнечелюстного синусита.

III группу составили 19 больных (8 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 25 до 52 лет, у которых диагностирован хронический ограниченный одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит в стадии обострения хронической воспалительной реакции.

IV группу составили 26 пациентов (12 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 56 с хроническим ограниченным одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом вне обострения.

Для обоснования эффективности разработанных схем лечения с применением современных антибактериальных и «дренирующих» препаратов в каждой группе выделено по 2 подгруппы. В подгруппах IA, IIA, IIIA, IVA лечение проводили «традиционными» методами. Пациенты, которым назначали новые схемы лечения формировали подгруппы IБ, IIБ, IIIБ, IVБ.

Критериями включения в исследование послужило наличие у пациентов острых перфораций дна верхнечелюстной пазухи, возникших вследствии удаления зубов и требующих хирургического устранения, наличие ороантральных свищей как с явлениями пролиферативных воспалительных изменений в области нижнепередних отделов верхнечелюстных пазух, так и без таковых, возраст от 18 до 70 лет.

Критериями невключения явились:

-Подростковый или преклонный возраст пациентов (моложе 18 и старше 70 лет).

-Наличие декомпенсированных форм сопутствующих общесоматических заболеваний, в особенности сопровождающихся существенными изменениями реактивности организма (сахарный диабет, декомпенсированные формы заболеваний сердца, печени, почек и другие).

Критериями исключения могли быть случайно выявленные онкологические или не выявленные ранее общесоматические заболевания, однако таковых в данном исследовании не было.

Лечение больных было комплексным, включало хирургическое вмешательство, местную и общую консервативною терапию, проводимую с использованием по показанием наиболее современных, допущенных к применению в медицинской практике антибактериальных, противовоспалительных, «дренирующих» препаратов, а также средств метаболического, антигипоксического, антиоксидантного, действия. Хирургическое вмешательство проводили всем без исключения больным. Его целью было пластическое устранение ороантрального сообщения, а также хирургическая санация верхнечелюстной пазухи.

При проведении местной и общей консервативной терапии в подгруппах IБ, IIБ, IIIБ и IVБ использовали разработанные нами новые схемы обоснованного с позиции этиологии и патогенеза комплексного лечения. При этом назначали препарат «Хайлефлокс» (левофлоксацин) в увеличенной дозировке 750 миллиграмм 1 раз в сутки до 10 суток после оперативного вмешательства.

Улучшение дренажной функции верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде осуществляли по двум направлениям. Во-первых, это стимуляция функции мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. С этой целью пациентам внутрь назначали препарат Геломиртол форте (за 30 минут до еды, по 300 мг 3 раза в сутки в течении 14 дней).

Во-вторых, это улучшение оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи через естественное соустье за счёт достижения стойкого и длительного противовоспалительного и противоотёчного эффектов путём применения стероидного противовоспалительного препарата «Назонекс» для местного воздействия.

Для подтверждения эффективности разработанных схем комплексного лечения больных был использован комплекс современных наиболее информативных методов исследований, включающий помимо клинического рентгенологические, микробиологические и функциональные.

Клинический метод исследования традиционно включал выявление жалоб пациента, данных анамнеза, а также клинический осмотр, пальпацию, зондирование и проведение клинических проб.

В послеоперационном периоде для оценки результатов лечения анализировали выраженность послеоперационных воспалительных явлений, состоятельность швов, степень и характер экссудации, а также развитие ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.

При анализе данных рентгенологических методов обследования обращали внимание на локализацию и степень пролиферативных изменений в области верхнечелюстных пазух; определяли объём и локализацию костного дефекта в области дна пазухи; выявляли очаги хронической одонтогенной инфекции; исследовали полость носа и другие её придаточные пазухи на наличие врождённых и приобретённых патологических изменений. Исследования проводили при поступлении и в ходе подготовки к оперативному вмешательству в плановом порядке. Затем в отдалённом послеоперационном периоде рентгенологическое обследование повторяли через 1 и 6 месяцев после операции с целью контроля качества лечения и выявления возможных рецидивов.

При проведении микробиологического исследования забор материала для бактериологического анализа осуществляли при первичном обследовании, а также на 3-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Культивировали микроорганизмы в аэробных (48 часов) и анаэробных (до 7 суток) условиях. Для экспресс – диагностики чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам был применён кассетный микрометод.

Для исследования функциональной активности мерцательного эпителия полости носа применяли сахариновый тест по общепринятой методике.

Статистическая обработка полученных цифровых данных была проведена с использованием критериев Стьюдента для множественных сравнений. Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Exсel для Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты проведённых исследований показали следующее: При поступлении на лечение особенности жалоб и объективной клинической картины определялись наличием ороантрального сообщения, объёмом и степенью воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе. Были проанализированы предрасполагающие факторы и причины, приводящие к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и формированию в дальнейшем стойкого ороантрального свища. Среди совокупности причин и факторов выделены наиболее часто встречающиеся: случаи, когда перфорация своевременно не была выявлена; неверно избранная тактика врача по разобщению полости рта и пазухи; отсутствие комплексного подхода к лечению; невыполнение пациентом назначений врача при условии, что план лечения обоснован.

Традиционная рентгенография не всегда позволяет выявить патологический процесс в полости носа, в решётчатом лабиринте и в клиновидной пазухе. Это обусловлено суперпозицией костей лицевого и мозгового черепа, а также ограниченной разрешающей способностью метода. О состоянии структур полости носа с высокой степенью информативности позволяют судить методы передней и задней риноскопии, а также эндоскопическое обследование. Однако, хирург-стоматолог в повседневной практике подобные методы не использует. Оценить характер, степень, объём и точную локализацию имеющихся патологических изменений возможно по результатам выполнения компьютерной томографии.

Проведённые исследования показали, что патологические изменения в полости носа выявлены у 82% обследованных больных. В большинстве случаев обнаружены врождённые дефекты и деформации, как правило – искривление носовой перегородки. Причём в 38% случаев эти изменения были значительными. Также часто выявляли гипертрофию носовых раковин (18%). Воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа (утолщение, отёк, инфильтрация) обнаружены у половины обследованных больных. Другие патологические изменения были единичными. В 71% случаев эти изменения были односторонними и соответствовали стороне одонтогенного поражения верхнечелюстных пазух. (Таблица 1)

Имеющиеся патологические признаки в носовой полости характеризовались тем, что изменяли состояние и объём просвета общего носового хода. Следовательно, уменьшали аэрацию слизистой оболочки, а также способствовали фиксации и затруднению оттока слизи или экссудата из различных отделов полости носа и её придаточных пазух, тем самым поддерживая и усугубляя воспаление. Аналогична и направленность патологических изменений, выявленных в области клиновидных пазух, а также в области клеток решётчатого лабиринта.

Таблица 1.

Варианты сочетаний поражения полости носа и её придаточных пазух с максимальной выраженностью патологических изменений.

№	Анатомические области	Количество больных	%
1	Верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт	22	20%
2	Верхнечелюстная пазуха и полость носа	3	3%
3	Клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт	5	5%
4	Верхнечелюстная пазуха и клиновидная пазуха	1	0,9%
5	Полость носа и решетчатый лабиринт	1	0,9%
6	Верхнечелюстная пазуха, клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт	9	8%
7	Верхнечелюстная пазуха, полость носа и решетчатый лабиринт	8	7%
8	Верхнечелюстная пазуха, полость носа, клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт	3	3%

По характеру поражения – это как правило сочетания признаков, характеризующих хронический воспалительный процесс: гипертрофия слизистой оболочки и наличие полипов, сочетающиеся с экссудативными проявлениями. Зачастую при этом отмечалось наличие врождённых и приобретённых деформаций и аномалий строения: гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, наличие дополнительных костных перегородок и так далее. Подобное сочетание патологических признаков отмечено в различных зонах полости носа и её придаточных пазух, но были наиболее выраженными в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа в среднем носовом ходе. Наличие одних патологических изменений влияет на возникновение и проявление других. Так, наличие гипертрофических и пролиферативных изменений в полости носа приводят к уменьшению суммарного просвета общего носового хода со стороны поражения. Поддержание воспаления угнетает мукоцилиарную функцию, что приводит к ухудшению аэрации слизистой оболочки и в ещё большей степени усиливает воспалительную реакцию. О взаимосвязи имеющихся патологических проявлений свидетельствует также тот факт, что все симптомы локализуются с одной и той-же стороны. Имеется также взаимосвязь между степенью выраженности сочетающихся патологических проявлений. Чем более выражены изменения в полости носа, тем быстрее и активнее развиваются воспалительные явления в верхнечелюстной пазухе. Большей длительности заболевания чаще соответствуют большие объёмы патологических изменений.

Отёк и инфильтрация тканей, изменение режимов продукции и реологических свойств носового секрета угнетает функцию мерцательного эпителия, снижая эффективность мукоцилиарного транспорта. При угнетении функции мерцательного эпителия и снижении аэрации слизистой оболочки, при нарушении дренажной функции затрудняется элиминация патологических элементов. Это не только усугубляет воспаление, но и создаёт фон для развития послеоперационных осложнений. (Рисунок 1)

Проведённые исследования по изучению эффективности мукоцилиарного транспорта показали, что при интактной верхнечелюстной пазухе и выраженных изменениях в полости носа и других околоносовых пазухах функция мерцательного эпителия несколько снижается.

Минуты

Рис. 1. Динамика показателей мукоцилиарного транспорта в группах исследования.

При наличии хронического верхнечелюстного синусита, как с ограниченным поражением верхнечелюстной пазухи, так и с её тотальным поражением функция мерцательного эпителия угнетается в большей степени. Это свидетельствует о необходимости стимуляции мукоцилиарного транспорта у больных с развившимися явлениями хронического верхнечелюстного синусита, что является обоснованным с позиции патогенеза. Больным с ороантральными перфорациями и видимо интактной верхнечелюстной пазухой такую стимуляцию проводить нет необходимости, однако возможно с профилактической целью.

Сравнительная оценка эффективности лечения больных с применением «традиционных» методов и при использовании разработанных новых схем показала, что клинически на фоне использования предложенных в рамках данной работы дренирующих и антибактериальных препаратов нового поколения – Геломиртол форте и Назонекс в раннем послеоперационном периоде быстрее купируется воспалительная реакция, связанная с операционной травмой. Это выражается в развитии менее выраженного послеоперационного отёка и боли, а также меньших экссудативных проявлениях. Нормализация показателей заживления также происходит в более короткие сроки. Положительные клинические эффекты обусловлены как лучшими условиями для удаления воспалительного экссудата и оставшихся после операции сгустков крови из верхнечелюстных пазух через расширенное естественное соустье, так и более эффективным и широким антимикробным эффектом Хайлефлокса.

Так, на фоне приёма Геломиртола форте показатель ВСТ, характеризующий активность мукоцилиарного транспорта имел более выраженную тенденцию к уменьшению, в то время как у пациентов контрольной группы значения данного показателя продолжали повышаться. Незначительное уменьшение значений показателей ВСТ в раннем послеоперационном периоде на фоне приёма стимулирующих препаратов может быть связано с тем, что первые трое суток соответствуют периоду активной экссудации. Серозный экссудат, в обильном количестве отделяющийся в просвет носовой полости смешивается со слизью носового хода и изменяет её реологические свойства, что в свою очередь может влиять на скорость эвакуации секрета.

При использовании традиционной схемы лечения в подгруппах А мы наблюдали сохранение ряда приоритетных патогенов в динамике на 3-и сутки послеоперационного периода (даже при острых перфорациях – подгруппа IA, когда количество выявленных видов было минимальным). Более выраженным этот процесс оказался у пациентов в группах III и IV, у которых было выявлено значительное количество антибиотикорезистентных штаммов энтеробактерий, синегнойной палочки и даже стафилококков MRSA и MRSE, отличающихся множественной резистентностью к антибиотикам. Применение амоксиклава в ряде случаев приводило к селекции антибиотикорезистентных штаммов перечисленных патогенов, что приводило к длительному их выделению (в том числе, на 10-е сутки) и осложнённому течению послеоперационного периода. Полученные данные соответствуют исследованиям Е.В. Ипполитова с соавт. (2010), Л.Я. Плахтий с соавт. (2012), которые изучали молекулярные механизмы резистентности к антибиотикам у стоматологических пациентов.

В процессе лечения с применением нового препарата из группы фторхинолонов III поколения – хайлефлокса (левофлоксацина) динамика микробной обсеменённости и видового пейзажа микрофлоры в послеоперационном периоде была благоприятной. Как правило, уже к на 3-и сутки удавалось добиться эрадикации приоритетных патогенов, включая перечисленные антибиотикорезистентные виды.

В рамках данной работы случаи осложнений были единичными и наблюдались в общем у 10% больных. Осложнения условно можно разделить на две группы. Первую группу (4,5% случаев), то есть почти половину всех случаев осложнений составили таковые, которые связаны с недисциплинированностью больных и невыполнением ими рекомендаций врача. Эти осложнения не могут характеризовать эффективность того или иного способа лечения, так как не связаны с ними. Вторая группа осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде характеризует выраженность воспалительной реакции и обусловлена ею.

Все подобные осложнения (4,5%) развивались только у пациентов контрольной группы и при наиболее обширных поражениях с вовлечением нескольких анатомических зон (например, воспалительные изменения не только в области верхнечелюстной пазухи, но и в полости носа, и в других её придаточных пазухах с максимальной степенью проявлений).

Во всех случаях осложнённого течения выявляли представителей антибиотикорезистентных штаммов стафилококков, энтерококков, энтеробактерий или синегнойной палочки.

В основных подгруппах осложнений не наблюдали ни в одном случае, что положительно характеризует разработанные схемы лечения как наиболее эффективные.

Таким образом, проведённая в настоящей работе оценка микробиологического статуса и мукоцилиарного транспорта полости носа и придаточных пазух у больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами в ранние периоды заболевания позволила определить характер и степень нарушений развившихся у пациентов. Полученные результаты позволили обосновать план комплексного лечения и тактические подходы к назначению антибактериальных препаратов группы фторхинолонов, препаратов стимулирующих функцию мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, нестероидных противовоспалительных средств.

Выводы

Структура микробиоценоза воспалительного очага при хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситах определяется стадией воспалительной реакции и периодом развития заболевания, а также наличием сообщения с полостью рта, что определяет доминирующую микрофлору одонтогенного или риногенного происхождения. Наиболее часто приоритетными патогенами являются альфа-зеленящие стрептококки (от 36 до 72%), актиномицеты и коринебактерии (30-42 %), грамотрицательные анаэробные бактерии (21-36 %), стафилококки, клебсиеллы, нейссерии и синегнойная палочка (21-42%).
Смешанный состав микробных ассоциаций, характеризующийся сочетанием одонтогенного и риногенного компонентов с высокой частотой выявления антибиотикорезистентных штаммов Enterococcus, Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginоsae, является основанием для включения в комплекс лечения препарата резерва - хайлефлокса (левофлоксацин).
Разработанные новые схемы комплексного лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов основанные на сочетанном применении препаратов стимулирующих функцию мерцательного эпителия, местных противовоспалительных средств, а также антибактериальных препаратов группы фторхинолонов III поколения позволили добиться выраженного антибактериального, противовоспалительного и дренирующего эффектов, сократить количество осложнений до 10% и повысить эффективность послеоперационного лечения пациентов.
Наличие врождённых и приобретённых патологических изменений в полости носа и придаточных пазухах ухудшает эвакуацию слизи и патологического секрета из верхнечелюстных пазух, что ведёт к развитию осложнений в послеоперационном периоде без применения разработанных комплексных схем лечебных мероприятий у 4,5% пациентов.
Сформулированы показания, противопоказания и практические рекомендации по применению разработанных новых схем диагностики и комплексного лечения больных.

Практические рекомендации.

При диагностики хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита, а также при планировании комплексного лечения необходимо оценивать степень и характер обструкции верхних дыхательных путей. С этой целью показано компьютерное томографическое обследование.
При выявлении выраженных патологических изменений в полости носа и её придаточных пазухах, затрудняющих эвакуацию экссудата из верхнечелюстного синуса к планированию хирургического лечения целесообразно привлекать специалиста – оториноларинголога. В случае необходимости операцию по восстановлению эффективной проходимости верхних дыхательных путей рекомендовано выполнять одновременно с вмешательством на верхнечелюстной пазухе либо в плановом порядке после основного хирургического этапа лечения.
При выполнении этапа хирургического вмешательства, заключающегося в закрытии перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом, сформированным и мобилизованным со стороны преддверия рта, следует учитывать, что при широком и низком альвеолярном отростке край слизисто-надкостничного лоскута целесообразно фиксировать «внахлёст» на нёбный край дефекта после предварительной его деэпителизации. При высоком и узком альвеолярном отростке верхней челюсти вершину слизисто-надкостничного лоскута следует фиксировать с внутренней поверхности нёбного края дефекта, соприкасая их внутренними поверхностями и фиксируя матрацными швами.
Для эффективного общего антибактериального воздействия в комплексном лечении больных с острыми перфорациями дна верхнечелюстных пазух, ороантральными свищами, а также с острыми и хроническими формами одонтогенного верхнечелюстного синусита в раннем послеоперационном периоде, показано применение антибиотика фторхинолонового ряда Левофлоксацина (торговое название Хайлефлокс). Препарат назначают по одной таблетке перед едой или между приёмами пищи в дозе 750 миллиграмм, сроком на 5 дней.
Для осуществления полноценной дренажной функции с целью эвакуации экссудата из полости верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде у больных с хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами показано местное применение препаратов Назонекс или Флексоназе в виде спрея наносимого на слизистую оболочку латеральной стенки общего носового хода в сочетании с пероральным приёмом препарата Геломиртол форте в дозе одна капсула за 30 минут до еды 3 раза в сутки, сроком на 14 дней (продолжительность лечения зависит от степени выраженности симптомов заболевания и определяется лечащим врачом).

Противопоказание к применению какого-либо из рекомендуемых фармакологических препаратов ограничиваются спектром тех противопоказаний, которые указаны в аннотации к каждому из этих препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Динамика микробной обсеменённости верхнечелюстных пазух в зависимости от стадии развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита //Сб. науч. тр. XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.- Спб., 2010.- С.35.
Бирюлев А.А., Ипполитов Е.В., Царёв В.Н., Шулаков В.В. Применение новой лекарственной формы Левофлоксацина-750мг (Хайлефлокс [Hileflox]) для профилактики воспалительных осложнений операции щадящей синусотомии с пластикой ороантрального сообщения при хронических перфоративных синуситах // Стоматолог-Практик.- 2010.- №4.- С. 44-46.
Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Костин А.Н., Гусева О.А. Оптимизация лечения больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся вследствие перфораций верхнечелюстных пазух // Стоматолог.- 2011.- №9.- С. 18-26.
Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Значение компьютерной томографии при оценке нарушений архитектоники внутриносовых структур у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами //Сб. науч. тр. XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.- Спб., 2011.- С.41.
Бирюлев А.А., Царёв В.Н., Шулаков В.В., Лузина В.В. Обоснование проведения ступенчатой антибиотикотерапии при хирургическом лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов // Сб. науч. тр. XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СМАПО.- Спб., 2011.- С.42.
Царёв В.Н., Шулаков В.В., Бирюлев А.А. Опыт применения новой лекарственной формы левофлоксацина («Хайлефлокс» [Hileflox]), в комплексном лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов // Медицинский алфавит. Серия стоматология.- 2011.- №3.- С. 56-58.
Бирюлев. А.А. Пути совершенствования профилактики и лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов на ранней стадии их развития // Dental Forum.- 2011.-№3.- С. 24.
Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Бирюлев А.А., Лузина В.В. Компьютерная диагностика патологических изменений полости носа и ее придаточных пазух при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите //Дентал-Ревю: Сб. науч. тр./МГМСУ.- М., 2012.- С. 228-230.
Царёв В.Н., Ипполитов Е.В., Шулаков В.В., Бирюлев А.А., Зуева А.О. Опыт применения фторхинолонов III и IV поколений в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для эрадикации резистентных штаммов бактерий // Дентал-Ревю: Сб. науч. тр./МГМСУ.- М., 2012.- С. 344-346.
Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Царёв В.Н., Бирюлев А.А., Лузина В.В. Роль патологических изменений полости носа и её придаточных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Стоматолог.- 2012. - №2.- С. 10-15.
Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г. Стимуляция мукоцилиарного транспорта в комплексном лечении хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов // Сб. науч. тр. XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.- Спб., 2012.- С. 27-28.
Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лузина В.В., Мазур Л.Г., Абашев Т.М. Особенности нарушений дренажной функции остеомеатального комплекса при хронических одонтогенных перфоративных синуситах // Сб. науч. тр. XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов./ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.- Спб., 2012.- С. 28-29.
Бирюлев А.А., Шулаков В.В., Лежнев Д.А., Лузина В.В. Компьютерная диагностика патологических изменений полости носа и её придаточных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.: Сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. с медждунар. участием «Паринские чтения 2012»/ БГМУ - Минск, 2012.- С. 67-69.

1 2

	Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального... Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московская Медицинская Академия		Учебное пособие для врачей общей практики Современные аспекты диагностики и лечения бронхиальной астмы: Учеб. Пособие / О. Ю. Позднякова, А. П. Байда. – Ставрополь: изд-во...
	Методическая разработка практического занятия по теме: «хроническая... Уметь проводить дифференциальную диагностику по ведущему симптому заболевания. Изучить современные принципы лечения и профилактики,...		Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем»
	Методические указания для обучающихся (для практических занятий)... Ежегодно регистрируется 7 – 10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом на 100 000 населения. Распространенность хп в структуре...		В меньшей степени В. Используется для лечения в начальной стадии... Реакцией на введение вакцины у некоторых привитых могут быть проходящие легкий насморк и небольшое недомогание, которое значительно...
	Юбилейного Материалы для предварительного обсуждения по вопросам диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических панкреатитов...		Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф...
	Предлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,... ...		Предлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,... ...
	Название предлагаемого к проведению клинической апробации метода...		Предлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,... «Апробация метода использования дозаторов инфузий инсулина для компенсации углеводного обмена и профилактики кризов отторжения в...
	Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная механическая Armed rs104-Dпредназначена для использования как в лечебных учреждениях для ухода, диагностики...		Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная электрическая Armed с принадлежностями fs3220W предназначена для использования как в лечебных учреждениях...
	Паспорт и инструкция по эксплуатации введение Кровать функциональная электрическая Armed rs101-b-a предназначена для использования как в лечебных учреждениях- для ухода, диагностики...		Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная механическая Armed rs112-a с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для...

Похожие: