Проведение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
Инструкция «шаг за шагом»
1. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий, при этом донорство спермы и ооцитов оплачивается за счет личных средств пациента. Услуга предоставляется при наличии банка спермы и ооцитов в регионе.
2. Для обследования и подготовки к ЭКО Вам необходимо обратиться в первичную медицинскую организацию (женскую консультацию или поликлинику по месту жительства).
3. Первичная медицинская организация проводит обследование и готовит следующий пакет документов для ЭКО:
-выписка из медицинской документации (Приложение 1).
Выписка должна быть оформлена на бланке медицинской организации, направляющей пациентку на ЭКО, заверена подписью и личной печатью лечащего врача, подписью руководителя медицинской организации.
К выписке должны быть приложены документы:
- направление медицинской организации на проведение ЭКО
- копия действующего полиса ОМС, СНИЛС
- копия паспорта
- заявление на согласие на обработку персональных данных (Приложение 2)
Документы для проведения ЭКО за счет средств ОМС
предоставляются на Комиссию Департамента здравоохранения в ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г. Владивосток. Ул. Уборевича 30/37), 10-й эт., каб.1012 Печерской Елене Борисовне
- От физических лиц - среда, четверг с 14-00 до 16-00 час.
- От ЛПУ через уполномоченных лиц в запечатанном виде с сопроводительным реестром - среда, четверг с 9-00 до 11-00 час.-
4. Комиссия департамента здравоохранения рассматривает документы в течение 30 дней после чего выдает заключение:
а). «ЭКО по ОМС показано, объем и сроки обследования соответствуют требованиям. Пациентка включена в лист ожидания».
б). «ЭКО по ОМС показано, но необходимо дополнительное обследование или лечение».
При этом указывается объем обследования и план необходимого лечения. Пакет документов возвращается.
в). «ЭКО не показано».
5. При включении в лист ожидания пациенту присваивается индивидуальный номер электронной очереди, который он может отследить на сайте департамента здравоохранения;
Департамент здравоохранения Приморского края напоминает:
1. Документы на комиссию департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы ОМС с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (далее – Комиссия), направляются только после полного обследования и лечения. 2. При получении заключения комиссии «Необходимо дополнительное обследование или лечение» документы возвращаются пациенту или в медицинскую организацию, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты.
3. В электронный лист ожидания пациент включается только в случае заключения комиссии «ЭКО по ОМС показано, объем и сроки обследования соответствуют требованиям. Пациентка включена в лист ожидания». Пациенты, которые нуждаются в дополнительном обследовании, в лист ожидания не включаются. Любые отклонения в лабораторных показателях требуют консультации специалиста и лечения. Выписки не принимаются до окончания цикла лечения.
Противопоказания для проведения ЭКО:
- Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови более 11мМе\мл, уровень антимюллерового гормона (АМГ) менее 1 ед свидетельствуют об истощении овариального резерва яичников;
– наличие миоматозного узла любой локализации и размера, деформирующего полость матки;
– наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.
– наличие полипа эндометрия;
– хронический эндометрит, нелеченный или в стадии обострения, после завершения лечения необходим контроль аспирата или гистероскопия;
– синехии в полости матки.
– наличие любых объемных образований яичников (эндометриоидная, дермоидная киста; функциональная киста 2 см и более на 5-7 дни цикла).
Наличие гидросальпинкса (одна- и двухстороннего) является противопоказанием для проведения цикла ЭКО и требует хирургического лечения!!!
Все генитальные инфекции должны быть излечены.
Приложение 1.
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____
_______________________________________________________________
(Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)
Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)
Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города)
Е-mail: (Указать e-mail ЛПУ)
Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)
Дата рождения (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место постоянной регистрации)
Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения требуемой дополнительной информации)
Выписка пациентки ФИО, возраст направляется в Комиссию субъекта РФ или медицинскую организацию (указать конкретно) для решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств (нужное указать):
федерального бюджета
ОМС
Жалобы:_____________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).
Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях
Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.
Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)
Необходима оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
в) оценка состояния эндометрия (аспират)
Год
|
Диагноз
|
Объем оперативного вмешательства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них Р- , А- , В- (перечислить в хронологической последовательности)
Год
|
Беременность
|
Особенности течения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ.
Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока.Данные обследования
Инфекция
|
дата анализа
|
|
|
ВИЧ
|
|
Сифилис
|
|
Гепатит В
|
|
Гепатит С
|
|
Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (с печатью ЛПУ)!!!
Группа крови резус фактор: дата анализа:
Клинический анализ крови: дата анализа
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
Гемоглобин
|
|
|
Эритроциты
|
|
|
Цветной показатель
|
|
|
Гематокрит
|
|
|
Ретикулоциты
|
|
|
Тромбоциты
|
|
|
СОЭ
|
|
|
Лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи – дата анализа Уд. вес -…; Белок – …; Лейкоциты – …; Бактерии – … в п/зр.
Биохимический анализ крови: дата анализа
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
глюкоза
|
|
|
общий белок
|
|
|
общий билирубин
|
|
|
креатинин
|
|
|
мочевина
|
|
|
холестерин
|
|
|
АСТ
|
|
|
АЛТ
|
|
|
Гемостазиограмма: дата анализа
Показатель
|
значение
|
норма, единицы измерения
|
МНО
|
|
|
протромбиновый индекс
|
|
|
АПТВ (Чувствительное к ВА)
|
|
|
АПТВ
|
|
|
Фибриноген
|
|
|
Тромбиновое время
|
|
|
Антитромбин III
|
|
|
При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны
на 2–5-й день менстр. цикла:
|
показатели
|
норма, единицы измерения
|
ФСГ
|
|
|
ЛГ
|
|
|
Е2
|
|
|
пролактин
|
|
|
ДЭА
|
|
|
кортизол
|
|
|
тестостерон
|
|
|
ТТГ
|
|
|
АМГ
|
|
|
Прогестерон на 21–23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - …
|
|
|
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекиця
|
результат
|
Chlamydia trachomatis
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
ВПЧ 16 и 18 типа
|
|
Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа
Инфекции
|
Ig M
|
Ig G, единицы измерения
|
ЦМВИ
|
отр.
|
|
ВПГ 1 и 2 типа
|
отр.
|
|
краснуха
|
отр.
|
|
токсоплазмоз
|
отр.
|
|
Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):
|
V
|
C
|
U
|
Лейкоциты
|
|
|
|
Пл. эпителий
|
|
|
|
Гонококки Нейс.
|
|
|
|
Трихомонады
|
|
|
|
Флора
|
|
|
|
Кольпоскопия: дата анализа
Мазок на онкоцитологию: дата анализа
Бак. посев наУПФ, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma gomenis
Гистеросальпингография - дата, описание, заключение, гистологическое исследование эндометрия
Лапароскопия - дата, описание, заключение
УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования
Описание: Матка – положение, размеры, эхоструктура миометрия. М-эхо, объем яичников, количество и диаметр фолликулов в срезе, наличие дополнительных образований
ЭКГ: дата исследования Заключение:
ФЛГ: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: патологии не выявлено.
Консультация терапевта): дата осмотра
Диагноз:
Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев):
Описание:…. Заключение:
Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год):
Описание:…. Заключение: Патологии не выявлено
Консультация маммолога(онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии): дата осмотра (
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования
Описание:…. Заключение:
Консультация эндокринолога дата осмотра
Диагноз:…. Заключение: Противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашиванию беременности нет.
Муж: ФИО, возраст.
Здоров; Брак – 1,2…, наличие детей (ДА/НЕТ) в данном или предыдущем браке.
Инфекция
|
дата анализа
|
|
|
ВИЧ
|
|
Сифилис
|
|
Гепатит В
|
|
Гепатит С
|
|
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев):
Инфекиця
|
результат
|
Ureaplasma urealyticum
|
не обнаружена
|
Chlamydia trachomatis
|
не обнаружена
|
Mycoplasma genitalium
|
не обнаружена
|
ВПЧ 16 и 18 типа
|
не обнаружена
|
Спермограмма
Спермограмма
|
Дата анализа (действительно 6 месяцев):
|
Параметры
|
Показатели
|
Норма ВОЗ
|
Параметры
|
Показатели
|
Норма ВОЗ
|
Воздержание
|
|
2-5 дней
|
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
|
|
|
Время разжижения
|
|
|
Кол-во сперматозоидов в эякуляте
|
|
|
Обьем эякулята
|
|
|
Подвижных (а+в)
|
|
|
Вязкость
|
|
|
Из них: быстрых прогрессивных «а»
|
|
|
Цвет
|
|
|
средних «в»
|
|
|
РН
|
|
|
медленных «с»
|
|
|
Агглютинация
|
|
|
неподвижных
|
|
|
Лейкоциты
|
|
|
Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»
|
|
|
Спермоцитограмма
|
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%)
|
|
Сперматозоиды с патологической морфологией
|
|
Сперматиды
|
|
1. головки
|
|
2. шейки
|
|
Особенности:
|
3. хвоста
|
|
4. смешанного типа
|
|
Заключение:
MAR-тест
Консультация -андролога
Диагноз:…. Заключение: с указанием необходимого метода лечения ЭКО / ЭКО+ИКСИ.
Диагноз основной
Код по МКБ-10.
Далее указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания
ФИО направляется на лечение бесплодия методом ЭКО в (указать медицинскую организацию за счет средств ОМС .
Леч. врач ___________________________
Зав. отделением ___________________________
Зав. ЛПУ ___________________________
(Печать лечебного учреждения)
Дата «_____»________________2014 г.
-
-
-
-
-
-
-
-
Приложение 2.
к административному регламенту департамента здравоохранения Приморского края по предоставлению государственной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденному приказом департамента здравоохранения Приморского края
от 25.05.2015 г. № 417 – о
|
В департамент здравоохранения
Приморского края
Согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ______________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(наименование, номер и серия,
________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
________________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания ___________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания контактный телефон)
________________________________________________________________________________
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ____________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) зарегистрированы ___________________________________________________________________
Принял
___________________________ _________________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------- (линия отреза) ---------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________________________
Принял
__________________________ _________________________ _______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
|
