Клинические варианты и динамика аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии
|
Скачать 290.55 Kb.
|
|
На правах рукописи Онегина Елена Юрьевна УДК 616.89+616.89-008.441.42 Клинические варианты и динамика аффективных нарушений при нервной анорексии и нервной булимии 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Андрей Евгеньевич Брюхин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Любовь Владимировна Ромасенко доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шевченко Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита диссертации состоится____________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета при Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, д. 43. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан “_____”____________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Гаджиева У.Х. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Нервная анорексия и нервная булимия (НА и НБ) – заболевания, развивающиеся преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, большей частью среди лиц женского пола. Они могут рассматриваться как самостоятельные психические расстройства, так и как проявления других психических заболеваний, в частности, шизотипического расстройства ((Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, МКБ 10, 2000, Kreipe Richard E., Mou Susan M., 2000, DSM IV, 2000, МКБ 10), что определяет полиморфизм психической патологии. В их патогенезе чаще всего лежит триада дисморфофобии-дисморфомании, однако принято считать, что депрессия в данном случае выражена относительно слабо из-за возможности сравнительно легкой коррекции физического недостатка (Коркина М.В., 1984). Вместе с тем, именно аффективные нарушения могут свидетельствовать о степени выраженности психических расстройств при патологии пищевого поведения, а также во многом обуславливают течение и дальнейший прогноз заболевания, нередко являются причиной рецидивов и одним из хронифицирующих факторов (M. Perez, T.E. Joiner Jr, P. M. Lewinsohn, 2004). Таким образом, актуальность изучения данной патологии обуславливается ее значимой ролью в этиопатогенезе, клинике, динамике и прогнозе нарушений пищевого поведения. В связи с наблюдаемым в последние годы патоморфозом патологии пищевого поведения, характеризующимся появлением клинических проявлений заболевания в более молодом и, наоборот, зрелом возрасте, учащением булимической симптоматики в динамике болезни (Beumont P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W. , 1993; Cooper P.J., Charnock D.J., Taylor M.J., 1987, Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Г 2000, , Bushnell J.A, Wells J.E, Hornblow AR., 1990), а так же ростом аффективной патологии в общей популяции (А.Б. Смулевич, 2007, Э.Б. Дубницкая, 1997), представляется важным выявление типологии, диагностической и прогностической значимости аффективных расстройств при этом заболевании и разработка лечебно-реабилитационной тактики. С целью определения подходов для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса при нарушениях пищевого поведения необходимо оценить возможности использования шкал и опросников депрессии и тревоги для верификации аффективной патологии и изучить эффективность психофармакотерапии аффективных нарушений при данных заболеваниях. Ряд зарубежных авторов считает препаратами выбора для терапии булимических расстройств антидепрессанты (Goldbloom D.S., 1991, Yager J., al., 1993), причем высказывается предположение о наличии у отдельных трициклических антидепрессантов антибулимического эффекта (Mitchell J.E., Peterson C.B. et al., 2001). Вместе с тем, авторы говорят о кратковременности положительного эффекта данной терапии (М.M.Ficher, R. Kruger, et all, 1996). Отечественные исследователи придерживаются мнения, что депрессия у больных с дисморфоманическими расстройствами требует назначения антидепрессантов, не приводящих к инверсии аффекта (Морозов Г.В., Руденко Г.М., 1982). Хороший эффект наблюдается при назначении трициклических антидепрессантов (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.С. Моисеев с соавт., 1995). Неоднозначным остается отношение к назначению солей лития (Морозов П.В., 1977, Коркина М.В., 1984). Применение нормотимиков при булимии обусловлено данными о сходных механизмах формирования пароксизмальной активности головного мозга и патологического влечения (Альтшулер В. 2000). Несмотря на увеличение числа больных с нарушениями пищевого поведения и рост аффективной патологии среди больных с нервной анорекисей и булимией, в отечественной и зарубежной литературе не содержится подробной оценки и клинического описания вариантов аффективных расстройств у таких пациентов, нет четких рекомендаций по лечению аффективной патологии с учетом возраста, этапа болезни, степени истощения. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение структуры и динамики аффективных расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения на различных этапах заболевания, и эффективности терапии аффективных нарушений в процессе разработки комплексных дифференцированных программ лечения и реабилитации. В задачи исследования входило:
Научная новизна. Проведено изучение особенностей аффективной патологии у пациентов с нарушениями пищевого поведения, с учетом наличия или отсутствия булимических расстройств и эндогенного заболевания. Выявлены варианты аффективных нарушений, а также прослежена их динамика на всех этапах заболевания и лечебно-реабилитационного процесса. Произведена верификация аффективной патологии при помощи психометрических шкал и опросников. Определена как одна из главных роль аффективной патологии для этиопатогенеза и прогноза заболевания, длительности и интенсивности лечения. Изучены наиболее эффективные методы лечения нарушений пищевого поведения с учетом выраженности аффективных расстройств. Практическая значимость работы. Выявленные варианты аффективной патологии у больных с нарушением пищевого поведения и их динамика в процессе болезни имеют большое значение при проведении диагностических, лечебно-реабилитационных мероприятий и определении прогноза заболевания. Практическое применение принципов оценки аффективных нарушений, включающих клинический метод, психометрические шкалы и опросники, служит объективному определению эффективности психофармакологических и психотерапевтических методов лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения. Предложенные методы диагностики и лечения аффективной патологии при нарушениях пищевого поведении направлены на достижение стойкой ремиссии, профилактику рецидивов. Основные положения, выносимые на защиту:
Апробация результатов исследования: основные положения работы были доложены на Форуме Мужское здоровье и долголетие, проходившем 20-22 февраля 2007 г. в Москве; на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ 15 декабря 2009г. Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике Государственного учреждения здравоохранения г. Москвы психиатрической больницы №14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева – Клиники неврозов. Личный вклад автора в выполнение данного исследования: Автором лично осуществлено обследование и лечение 109 пациентов с нарушениями пищевого поведения. Лично проведено обследование пациентов при помощи психометрических шкал, статистическая обработка полученных данных. Оформлена диссертационная работа. Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в т.ч. 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, список которых приведен в конце автореферата. Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (205 наименований, из которых 73 работы отечественных авторов и 132 - иностранных авторов). Работа изложена на 164 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц, 26 диаграмм, 4 клинических примера. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 109 больных с нарушениями пищевого поведения (пограничная психическая патология в виде нервной анорексии (F 50.0) - 27 больных (24,8%), нервной булимии (F 50.2) -38 больных (34,8%); в виде нервной анорексии при шизотипическом расстройсве (F 21 (F21.3-F.21.4)/ F50.0) – 22 больных (20,2%), нервной булимии (F 21(F21.3-F.21.4)/F50.2) – 22 больных (20,2%) в период с 2004 по 2008 гг. Больные обратились на кафедру психиатрии и медицинской психологии РУДН и находились на стационаром лечении в общепсихиатрическом отделении психиатрической больницы № 14 г. Москвы (главный врач к.м.н. Кожекин И.Г.), и после выписки наблюдались амбулаторно на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН. Длительность болезни к моменту обращения составляла от полугода до 18 лет, в среднем 4,3 лет. На начальном этапе все пациенты пытались добиться снижения веса путем ограничения в еде, в дальнейшем использовались другие способы похудания: прием слабительных и мочегонных препаратов, искусственное вызывание рвот, изнуряющие физические упражнения. На момент госпитализации дефицит массы тела выявлялся у 90 пациентов (82,6%), в том числе состояние кахексии у 47 (43,1%). Наибольший процент пациентов с кахексией был в третьей группе и составлял 68,2. У подавляющего большинства пациентов выявлялись нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиомиодистрофия, гипотония), ЖКТ (гастриты, гастродуодениты, колиты), анемия и трофические изменения (сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей и волос). У пациентов с булимическими расстройствами выявлялись значительные нарушения водно-электролитного баланса, а также более выраженный кариес зубов и сиалоадениты. Аффективные нарушения в преморбиде были представлены депрессией и субдепрессией (44 пациента, 40,4%) , тревогой (8 пациентов, 7,3%) и эйфорией (3), циклотимоподобными колебаниями настроения (6). У 75 (68,8%) пациентов аффективные нарушения явились причиной обращения за психиатрической помощью. Основными методами исследования были: клинико-психопатологический метод с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием; антропометрический (измерение роста пациента при поступлении, массы тела при поступлении, еженедельно во время стационарного лечения и вычисление ИМТ при поступлении и выписке). Так же применялись экспериментально-психологический с использованием патопсихологических методик, катамнестический методы и метод психометрического шкалирования (шкала депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), шкала депрессии Гамильтона (HAMD), шкала депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала мании Янга (YMRS), личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), торонтская шкала алекситимии (TAS). Для статистической обработки данных использовался пакет статистической обработки Microsoft Excel, SPSS. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Первую группу составляют 27 пациенток с нервной анорексией. Особенностью данной группы являлся достаточно широкий возрастной коридор с преобладанием больных в возрасте 16-23 лет. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 16 (59,3%) пациенток, при этом у родственников превалировали депрессия – 9 человек (33,3%) и хронический алкоголизм – 11 человек (40,7%). У пациенток отмечались такие преморбидные особенности личности как аккуратность, исполнительность, стремление к самосовершенствованию, зависимость от мнения окружающих; а также на доманифестном этапе депрессии и субдепрессии (23 пациентки, 85,2%), которыми сопровождались неудачи, конфликты со сверстниками и родными. Появление дисморфофобических переживаний в период текущей депрессии отмечалось у 8 пациенток, 5 – охарактеризовали свое состояние как подавленное, у 3 пациенток оно сопровождалось идеями малоценности. Период пониженного настроения на этапе активной коррекции у части пациенток сменился кратковременными эпизодами гипертимии при снижении веса. Прием пищи вызывал у больных резкое снижение настроения, зачастую сопровождался конфликтами, упреками близких в непонимании, слезами. При дальнейшем снижении веса у пациенток нарастали такие симптомы депрессии, как астения и апатия. На этапе кахексии на фоне выраженных вторичных сомато-эндокринных нарушений у большинства больных (51,9%) утяжелилась аффективная патология (субдепрессия и депрессия), в то время как у части больных (7,4%) развилась эйфория с недооценкой тяжести своего состояния. Основными причинами обращения за психиатрической помощью были неправильное пищевое поведение – 20 пациентов (74,1%) и пониженное настроение – 19 пациентов (70,5%), при этом стационирование в больницу носило добровольный характер у 26 пациентов (96,3%), 1 пациентка была стационирована в соответствии со ст. 29 п «а» Закона о психиатрической помощи недобровольно. Вместе с тем, только 11 пациенток (40,7%) говорили о самостоятельном решении обратиться к психиатру, в остальных случаях ведущая роль в этом вопросе отводилась родным. При поступлении у всех пациенток измерялись масса тела, рост, вычислялся ИМТ. На основании ИМТ у них диагностировалась гипотрофия 1 степени (ИМТ 17,5-18,9) – 3 человека (11,1%), гипотрофия 2 ст (ИМТ 15,5-17,4) – 4 человека (14,8%), и гипотрофия 3 ст (кахексия) - (ИМТ менее 15,5) – 18 человек (66,7%). У 2 пациенток (7,4%) вес был в пределах нормы. |
Похожие:
 |
Методические рекомендации по самостоятельной работе по темам «Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные... |
|
Лекарственные средства, действующие преимущественно на периферическую нервную систему Ва оказывают лечебное действие, специфически влияя на передачу сигналов из центральной нервной системы путем воздействия на нервные... |
 |
А. Е. Хомутов физиология высшей нервной деятельности Хомутов А. Е. Физиология высшей нервной деятельности: Учебник для студентов биологических вузов. Н. Новгород: Изд-во ннгу, 2015.... |
|
По состоянию на начало 2010 года – продолжение «бинджевое расстройство» (binge-eating disorder, веd). Критерии булимии и анорексии по последней версии dsm-iv-tr (2000) приведены... |
|
Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты... Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты для лечения заболеваний нервной системы) |
|
Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной... Стандарт скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением |
|
Оценка функционального состояния надсегментарного отдела нервной... ... |
|
Техническое задание на поставку лекарственных препаратов, применяемых... Поставка лекарственных препаратов, применяемых для лечения нервной системы, для нужд гауз мо «Химкинская центральная клиническая... |
|
Форма выпуска Нейротропные витамины группы b оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного... |
|
Что же такое мелкая моторика? Это сложнейший механизм скоординированных действий нервной, костной, мышечной и зрительной систем. Ведь только при взаимодействии... |
|
Аннотация и методические рекомендации по использованию сенсорной комнаты Поэтому сенсорная комната не только способствует достижению релаксации, но и позволяет активизировать различные функции центральной... |
|
Извещение о проведении открытого аукциона в электронной форме «Дом ребенка, специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики», расположенного... |
|
Контрольные вопросы Цель занятия: Ознакомить со строением адренергической нервной системы, классификацией средств, влияющих на адренергические синапсы.... |
|
Проф. Джон А. Соломзес, Проф. Вэлд Чебурсон, Док. Георгий Соколовский ... |
|
Чума плотоядных (болезнь Карре) Чума остроконтагиозная болезнь, характеризующаяся повышением температуры тела, катаральным воспалением слизистых оболочек дыхательного,... |
|
Контрольные вопросы: Особенности строения вегетативной нервной системы.... Обучить студентов пониманию механизмов действия лекарственных средств; умению обосновать выбор тех или иных препаратов в зависимости... |