Продлжение.
4. Антигипертензивная терапия
Артериальная гипертензия (АГ) при МС является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Согласно "Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанными экспертами ВНОК (2004г) целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт ст, при наличии СД - не выше 130/80 мм рт ст.
Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их представителей.
4.1 Мочегонные препараты
К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими нежелательными побочными эффектами при их назначении как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижении потенции.
В Российской многоцентровой программе МИНОТАВР с участием 619 больных с МС и АГ индапамид-ретард (арифон-ретард) проявил себя как препарат способный не только эффективно снижать уровень АД, но и позитивно влиять на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. Выявленные в ходе программы МИНОТАВР дополнительные позитивные метаболические эффекты индапамида-ретард при лечении больных с МС наряду с его антигипертензивной эффективностью и известным из литературных источников выраженным кардио- и нефропротективным действием делают его препаратом выбора из группы мочегонных для лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена.
Эффективная концентрация индапамида-ретард 1,5 мг сохраняется 24 часа и обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект на протяжении суток при приеме 1 таблетки в день.
Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать тиазидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ и АРА.
4.2 Бета-адреноблокаторы
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения β - блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.
В последние годы были созданы высокоселективные β1-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена. Такими препаратами в настоящее время являются небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат в форме замедленного действия и некоторые другие препараты.
Особое место среди препаратов с β-блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от β1-селективных блокаторов, помимо β1-адренорецепторов, блокирует также β2- и α-адренорецепторы. Эффекты комбинированной бета- и альфа-блокады проявляются в снижении общего и периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к усилению периферического кровотока, улучшению почечной перфузии и повышению скорости клубочковой фильтрации, повышению чувствительности периферических тканей к инсулину. Типичные для бета-блокаторов неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью α1-блокады.
4.3 Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты кальция (АК) - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы. С гипотензивной целью широко используются АК дигидропиридинового ряда (нифедепин, амлодипин и др.) с пролонгированным действием. В большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высокая антигипертензивная эффективность, но и безопасность АК пролонгированного действия. Безопасность применения АК на метаболическом уровне продемонстрирована в крупных исследованиях.
4.4 Ингибиторы АПФ
Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены. Примеры препаратов: эналаприл, моноприл, лизиноприл, периндоприл и др. К специфическим побочным эффектам относят сухой кашель, ангионевротический отек.
4.5 Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Некоторые АРА обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. К таким препаратам относятся телмисартан, ирбесартан.
4.6 Агонисты имидазолиновых рецепторов
Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяются недавно созданные агонисты I2-имидазолиновых рецепторов (АИР). Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием.
Преимущества комбинированной терапии у больных с МС
Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов - мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.
Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех вышеперечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция т.к. они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС является комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов. Наиболее удачной такой комбинацией для лечения больных с МС является фиксированная форма - нолипрел, сочетающая ингибитор АПФ - периндоприл и метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик – индапамид.
Принципы терапии пациентов с МС
У больных с МС и нормальным уровнем АД лечение должно включать немедикаментозные мероприятия, а при наличии показаний медикаментозное лечение ожирения и коррекцию метаболических нарушений. Кроме того, необходимо регулярно контролировать уровень АД.
Пациентам с МС, страдающих АГ I - II степени с умеренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ не превышающем 27 кг/м² (мужчинам в возрасте менее 55 лет и женщинам моложе 65 лет, не курящим, без отягощенного анамнеза, без поражения "органов-мишеней" и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена) в течение 3 месяцев на усмотрение лечащего врача можно ограничиться применением только немедикаментозного лечения ожирения без гипотензивной терапии. Если за это время уровень АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется продолжить немедикаментозные меропрятия. При неэффективности немедикаментозного лечения через 3 месяца необходимо присоединение антигипертензивной терапии. Начинать можно с монотерапии. Преимуществом пользуются ингибиторы АПФ. При ИМТ ≥ 30 кг/м² показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3 месяца не будет достигнут целевой уровень АД, также показано присоединение антигипертензивной терапии. При неэффективности гипотензивной монотерапии нужно переходить на комбинированную терапию.
|
Тактика лечения больных с МС и АГ с умеренной степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний.
|
Однако в реальной жизни крайне редко можно встретить подобных больных с МС, когда риск АГ можно оценить как низкий или умеренный. Чаще всего имеется наследственная предрасположенность как к АГ, так и к ожирению или СД типа 2, сочетание нарушений углеводного и липидного обмена и поражение "органов-мишеней". В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий необходимо незамедлительное назначение антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с МС и выраженной ДЛП и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. У таких пациентов, как правило, определяется высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому гипотензивную терапию необходимо назначать незамедлительно.
Заключительная часть:
Подчеркивается мысль, что, влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Ответы на вопросы слушателей.
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Артериальная гипертензия (АГ), являясь одним из коварных спутников старения населения, является ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Повышение артериального давления (АД) остается самым частым поводом для обращения к врачу. У многих пациентов АГ может длительное время протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного может оставаться сравнительно неплохим, поэтому АГ часто называют «тихим убийцей».
Несмотря на усилия ученых и врачей АГ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), определяющих высокую смертность. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения артериальной гипертонии, как мозговой инсульт, остаются одними из самых высоких в мире.
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Знают о наличии заболевания около 80% больных. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 60% больных АГ, но эффективно лечится только 21% пациентов [1]. Артериальная гипертония является признанным фактором сердечно-сосудистого риска, нередко сочетающаяся с другими факторами риска (курение, ожирение, гиперхолестеринемия).
Правильная тактика лечения болезни - большое искусство врача. Однако, успех в лечении АГ возможен только в тесном союзе лечащего врача и пациента, для чего кроме глубоких знаний врача необходима позитивная мотивация и труд со стороны самого больного по преодолению болезни.
Достижения современной медицины могут оказаться неэффективными, если пациент не придерживается рекомендаций врача. Ведь только сам больной в итоге выбирает какое лекарство он будет принимать, изменить ли ему характер питания и отказываться ли от курения. Пациенты – это взрослые люди со своими привычками и любое вмешательство в их образ жизни может вызвать естественную реакцию неприятия. Врачу необходимо понимать мироощущение пациентов, их ценности и потребности. Только партнерские отношения врача и пациента и истинное сотрудничество приведут к положительным долгосрочным результатам в преодолении болезни.
Мировой медицинской практикой признано, что одним из прогрессивных методов решения проблем, связанных с лечением основных неинфекционных заболеваний (БА, ИБС, СН, АГ), является организация системы обучения больных. Эффективность длительной профилактики осложнений АГ, прежде всего, инсульта, инфаркта миокарда, не может быть достигнута без образовательной программы среди населения, в том числе больных АГ, членов их семей, родственников.
Для того, чтобы улучшить прогноз течения заболевания и жизни пациента, на протяжении последних 10 лет проводится обучение больных с артериальной гипертонией.
«Школа здоровья для пациентов с АГ» (Школа в дальнейшем) включена в классификатор (ОК) "Сложные и комплексные медицинские услуги" (СКМУ) 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России №268 от 16.07.2001 г. "Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации"). В соответствии с этим классификатором Школа Здоровья для пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01:
04 - медицинские услуги по профилактике;
015 - кардиология;
01 - вид услуги (Школа).
Внедрение школ для пациентов с артериальной гипертонией в реальную практику позволяет уже в течение одного года убедиться в их эффективности: стойко возрастает процент достижения целевого уровня артериального давления у пациентов, уменьшается частота факторов риска, определяющих прогноз сердечно-сосудистых осложнений, что позволяет контролировать гипертонию.
Цели и задачи Школы.
Цель организации Школы –совершенствование качества медицинской профилактической помощи пациентам с АГ:
повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и его факторах риска (ФР);
повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
формирование активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к лечению и выполнению рекомендаций врача;
формирование у пациентов умений и навыков по контролю за своим состоянием здоровья, оказанию первой помощи в случаях кризов;
формирование у пациентов навыков здорового образа жизни (рациональное питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек);
Основные знания, умения и навыки пациентов после обучения в Школе.
После окончания обучения в школе пациенты должны знать:
причины и симптомы повышения АД
факторы, определяющие риск развития осложнений
основы самостоятельного контроля артериального давления
средства помощи при повышении артериального давления
основы здорового питания
влияние поведенческих факторов риска на здоровье
|
