Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»


Скачать 255.41 Kb.
НазваниеЗаседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»
страница1/2
ТипЗаседание
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Заседание
  1   2


Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей-офтальмологов»

г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19,

тел. (495) 607-73-31, www.avo-portal.ru

название медицинской профессиональной некоммерческой организации,

утвердившей Клинические рекомендации, адрес, телефон, web-сайт


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика и лечение герпетических заболеваний глаз

наименование заболевания (заболеваний) или состояния (состояний)

Код/коды по МКБ-10: B 00.5, H19.1

код/коды заболевания (заболеваний) или состояния (состояний), представленного/ных в Клинических рекомендациях, по Международной классификации болезней десятого пересмотра

Утверждено: «24» сентября 2015 г, Москва,

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»

дата и место утверждения Клинических рекомендаций с указанием мероприятия, на котором были утверждены Клинические рекомендации

В.В. Нероев В.В. Нероев

_________________________

ФИО и подпись руководителя

медицинской профессиональной

некоммерческой организации,

утвердившей Клинические рекомендации


_________________________________

ФИО и подпись Главного внештатного

специалиста Минздрава России по профилю



Разработчики клинических рекомендаций

Авторы: Яни Е.В.

Позднякова В.В.

ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ

Рабочая группа.

  1. Н.Н. Арестова

  2. В.В. Бржеский

  3. Е.В. Вахова

  4. М.Б. Гришакова

  5. И.В. Езжева

  6. Л.А. Ковалева

  7. М.А. Ковалевская

  8. Г.И. Кричевская

  9. Д.Ю. Майчук

  10. К.Е. Селиверстова

  11. О.С. Слепова

  12. Л.Н. Якушина


СОДЕРЖАНИЕ


  1. Введение

  2. Термины и определения

  3. Классификация герпетических заболеваний глаз

  4. Международная классификация болезней десятого пересмотра (мкб-10)

  5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентам с герпетическими заболевагниями глаз

  6. Порядок оказания медицинской помощи при офтальмогерпесе

  7. Факторы риска развития офтальмогерпеса.

  8. Лабораторная диагностика офтальмогерпеса

  9. Клиническая диагностика герпетических заболеваний глаз

  10. Модели пациента

  11. Критерии оценки качества медицинской помощи

  12. Список литературы



  1. ВВЕДЕНИЕ

Герпесвирусные заболевания глаз составляют более половины всей воспалительной патологии роговицы. Эпидемиологические показатели распространённости офтальмогерпеса в последние годы в России составляет более 200 тысяч в год, т.е. сохраняется та же тенденция распространённости, что указывалась ещё в 1981 г.

Многолетние наблюдения в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз показали, что среди госпитализированных пациентов с язвой роговицы большинство – 55,4% составляют больные с герпетической язвой. Эта тенденция остаётся и в последующие годы. Так, среди больных, поступивших с язвой роговицы в 2006г., герпетические поражения составили примерно столько же – 52%. Все исследователи подчёркивают, что герпетический кератит является основной причиной роговичной слепоты, по нашим наблюдениям, с герпесом связано более 60% роговичной слепоты.

В тяжёлом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса (рецидивы у 25-75% больных) следует учитывать уникальную иммунологическую особенность инфекции – 95% герпетических кератитов являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле.
2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

Герпесвирусная инфекция представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения [4]. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире.

ГИ – герпесвирусная инфекция

ВПГ – вирус простого герпеса

ГК – герпетический кератит

ВИД – вторичный иммунодефицит

ВЭБ – вирус Эпштейн–Барр

ЦМВ – цитомегаловирус

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ОКТ – оптическая когерентная томография
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы). В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать бессимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (А.Б.Кацнельсон, 1969; А.А.Каспаров, 1973, 1989; Ю.Ф.Майчук, 1973, 1981). Начиная с 1973 года, мы используем классификацию, вернее номенклатуру глазных герпесвирусных поражений, максимально приближенную к научной и практической работе, дополняя и изменяя ее по мере накопления опыта (табл. 1).

Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз

Герпетические поражения век и конъюнктивы

Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, герпетический конъюнктивит


Герпетический кератит эпителиальный

Древовидный (везикулезный, точечный, звездчатый); древовидный с поражением стромы; картообразный


Герпетический кератит стромальный

Герпетическая язва роговицы; герпетический кератоувеит с изъязвлением; герпетический кератоувеит без изъязвления; дисковидный кератит; герпетический кератит эндотелиальный



4. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), герпесвирусные заболевания глаз относятся к классу I - некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00 – В99) и классу VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59); Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела (H15-H22); Кератит (H19.1)


5. ВИДЫ, ФОРМЫ, УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛАЗ

Вид оказания медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная

Формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.
6. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОФТАЛЬМОГЕРПЕСЕ

Порядок оказания медицинской помощи при герпетических заболеваниях глаз: Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Категория возрастная: взрослые.

Пол: любой.

Фаза: активная, стихания, рецидив
Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи:  амбулаторно, в дневном стационаре, стационар.

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, плановая .

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи – 17 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

7. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОГЕРПЕСА.

Вирус простого герпеса (ВПГ), чаще ВПГ-1, реже ВПГ-2, попадая на конъюнктиву или кожу век, проникает затем в тройничный узел и там уже переходит в латентное состояние.

По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц, а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка. Во всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики обнаруживали в роговице геном ВПГ.

Выявление ВПГ в тройничном узле повышается от 18% в возрасте до 20 лет и почти 100% среди людей после 60 лет.

Чем больше число предыдущих атак, тем чаще рецидивы и тем тяжелее течение заболевания. Так стромальные формы герпетического кератита встречаются только в 2-6% при первичной атаке, но в 20-48% при рецидивах. Но даже при первой атаке 35% больных имеют герпетическую язву, 25% стромальный кератит или кератоувеит, у 5% развивается гипертензия.

Считается, что после первой атаки герпетического кератита вероятность рецидива в течение года составляет примерно 25%, после второй – до 50%, после последующих – до 75% .

Активация возбудителя происходит при нарушении биологического равновесия между вирусом и клетками, которое поддерживается огромным арсеналом средств иммунной системы, включающей клеточные и внеклеточные компоненты, а также системой интерферона.

Вирус может активироваться при любых неблагоприятных условиях: лазерное воздействие на глаз, глазные капли (латанопрост), переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и не поддающиеся вычислению сугубо индивидуальные для человека факторы. По последним данным геном ВПГ был обнаружен в 20 из 22 нормальных донорских роговицах без герпетического кератита в анамнезе, выявлен и в роговице, сохранявшейся в глазном банке.

Можно назвать следующие причины тяжелого рецидивирующего течения герпетических кератитов:

  • длительное необоснованное интенсивное предшествующее лекарственное лечение (кортикостероиды, антибиотики, противовирусные средства),

  • вторичная инфекция (бактериальная, грибковая, паразитарная),

  • вирусемия ВПГ,

  • иммунодефицитные состояния.


8. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОФТАЛЬМОГЕРПЕСА

  • Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител – наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительный результат при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60 – 70%, при глубоких – в 40 – 50% случаев. При эффективной противогерпетической терапии реакция отрицательна уже через 2 – 3 дня.

  • Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы.

  • Определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации.

  • Определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов. У больных с высокой сенсибилизацией (до 6,4 – 20%) применение валацикловира сопровождалось снижением сенсибилизации до нормального уровня уже после первого курса лечения.

  • Определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке. При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуноглобулинов. Низкий уровень IgA в слезе является неблагоприятным прогностическим признаком заболевания.

  • В настоящее время все шире используется выделение геномов вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице.


9. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать бессимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы).

Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием прибора Visante OCT позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод важен при мониторинге состояния роговицы в динамике лечения.
Основные клинические формы герпетического кератита.

Герпетический кератит эпителиальный – наиболее частая и обычно начальная клиническая форма поверхностного офтальмогерпеса. Различают древовидный герпетический кератит (везикулезный, звездчатый, точечный), древовидный с поражением стромы и картообразный. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при повторных рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного.

Герпетическая язва роговицы может быть исходом любой формы офтальмогерпеса при распространении некротического процесса вглубь стромы роговицы с образованием дефекта ткани. Легкие явления ирита. Умеренное раздражение глаза. Дефект эпителия, поверхностных и средних слоев стромы. Дно язвы инфильтрировано, гнойного отделяемого нет.
Анализ нашего материала позволяет выделить следующие причины возникновения тяжелых герпетических язв роговицы:

  • интенсивное и длительное лекарственное лечение: кортикостероиды, антибиотики (аминогликозиды), противовирусные средства (ИДУ), анестетики;

  • вторичная инфекция: бактериальная (синегнойная палочка, пневмококк, стафилококк), грибковая (плесневые, дрожжеподобные грибы), акантамебная;

  • общий иммунодефицит, вызванный вирусной (корь, грипп, СПИД), бактериальной (туберкулез), паразитарной (аскаридоз) инфекцией, другими факторами.

Герпетическая язва роговицы относится к очень тяжелым заболеваниям, характеризуется вялым течением, весьма редко сопровождается болями. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение болезни приобретает бурный характер: язва углубляется. Если некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить перфорация роговицы. Последнее сопровождается тяжелыми осложнениями, в том числе образованием бельма, сращенного с выпавшей радужной оболочкой, или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза.
Герпетический стромальный дисковидный кератит

Инфильтрация диффузная в поверхностных или средних слоях роговицы, округлой или овальной формы, в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Развивается медленно. Раздражение глаза умеренное. Явление ирита выражены в той или иной степени. Мелкие преципитаты почти во всех случаях, иногда они становятся видны после уменьшения отека роговицы. Роговица флюоресцеином не окрашивается. В 50% случаев выявляется сенсибилизация к ткани роговицы. Картина дисковидного кератита наблюдается при офтальмогерпесе, встречается и при др. инфекционных заболеваниях (глазной зостер, осповакцина, аденовирусная инфекция, туберкулез, грибковая и акантамебная инфекция).

Герпетический кератоувеит

Клиническая форма заболевания, при которой имеются явления тяжелого кератита (с изъязвлением или без него) и выражены признаки поражения сосудистого тракта. Характерно наличие инфильтрации в различных слоях стромы роговицы. Если развивается изъязвление, оно захватывает поверхностные слои роговицы; отмечаются глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии. Повышение внутриглазного давления уже в остром периоде заболевания выявляется во многих случаях.

Некротизирующий стромальный герпетический кератит

Участки некротизации белого цвета неровной поверхности, глубокая инфильтрация роговицы, десцеметит, явления ирита и иридоциклита, гипопион. Патогенез некротирующего кератита остается неясным. По мнению H.Kaufman основным является инвазия вируса в строму роговицы и тяжелая последующая иммунная реакция. В соответствии с этой гипотезой, если герпетический эпителиальный кератит интенсивно лечат кортикостероидами без антивирусного прикрытия, то вирус может быть обнаружен в строме, а вирусный антиген в клеточной мембране кератоцитов. Если снижается защита организма, интенсивная вирусная инвазия разрушает строму и приводит к некрозу. В то же время доказано, что ВПГ может встраивать вирусные гликопротеиды в клеточные мембраны роговицы, делая эти мембраны антигенно-отличными. Эти клетки распознаются иммунным механизмом, формируя аутоиммунный механизм хронической болезни. При неблагоприятных условиях, особенно при грибковой и бактериальной инфекции, течение заболевания приобретает бурный драматический характер, язва углубляется, некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить истончение и перфорация роговицы.

Постгерпетическая кератопатия

Можно выделить две клинические формы: эпителиопатия и буллезная кератопатия.

Эпителиопатия характеризуется непрочностью эпителиального покрова роговицы, длительное время остаются точечные окрашивающиеся эрозии, обычно выявляются признаки синдрома сухого глаза.

Буллезная постгерпетическая кератопатия возникает после тяжелого герпетического кератита при значительном повреждающем действии вируса. Поверхность роговицы шероховата с неровностями, утолщением, с образованием пузырей, которые могут взрываться, на их месте возникают обширные эрозии. Пузыри могут появляться повторно, исчезать. Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению и может сопровождаться значительным снижением зрения. Практически у всех больных обнаруживается нарушение стабильности слезной пленки, а при окраске бенгальским розовым выявляются участки сухого эпителия роговицы и конъюнктивы. Появление пузырей и обширные потери эпителиального покрова связаны с потерей адгезии между эпителием и базальной мембраной. Еще в 1964 г. H.E.Kaufman высказывал мнение, что гемидесмосомы или адгезирующие комплексы, фиксирующие эпителий к мембране, повреждаются при вирусной инфекции, в результате чего излечение задерживается, эпителизация вновь и вновь нарушается. У больных, перенесших герпетический кератит, примерно в 70% случаев длительное время понижена чувствительность роговицы и конъюнктивы. В период образования эрозий легко наслаивается вторичная бактериальная или грибковая инфекция, что приводит к тяжелым воспалительным поражениям роговицы с последующим грубым рубцеванием.
  1   2

Похожие:

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconЗаседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Клинических рекомендациях, по Международной классификации болезней десятого пересмотра

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconЗаседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconЗаседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКлинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных
Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКлинические рекомендации Анестезия при неакушерских операциях у беременных
Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация...
В информация для родителей недоношенных детей, родившихся до 35 недель гестации 27

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация...
Мкб 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация...
Врожденная миопия – особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация...
Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение...

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconЗаседание состоится по адресу: ул. Молодогвардейская, 133, к. 3,...
Регистрация и уплата ежегодных членских взносов. Регистрация приглашенных участников. Секретарь со рал зонненберг Н. Н

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconТрудовая функция (должностная инструкция) заведующей канцелярией...
Общероссийской общественной организации Союз театральных деятелей Российской Федерации (Всероссийское театральное общество)

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconМетодические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом»
Клинические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом» разработаны для врачей-акушеров гинекологов Кемеровской области,...

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon«Согласовано» Исполнительный директор Общероссийской общественной...
Исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российская шахматная федерация»

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКaлужское областное отделение общероссийской общественной организации

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКлинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»

Заседание Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКлинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск