Ирвин Ялом
Теория и практика
ГРУППОВОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
5-е международное издание
КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ
От автора ................................................. 11
Предисловие ............................................... 12
Глава 1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ .................. 20
Глава 2. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ НАУЧЕНИЕ ................. 38
Глава 3. СПЛОЧЕННОСТЬ ГРУППЫ ....................... 70
Глава 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: ИНТЕГРАЦИЯ ... 94
Глава 5. ТЕРАПЕВТ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ................ 133
Глава 6. ТЕРАПЕВТ: РАБОТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬ ......... 157
Глава 7. ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ ........ 220
Глава 8. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ............................ 249
Глава 9. КОМПОЗИЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП .... 279
Глава 10. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ: МЕСТО, ВРЕМЯ,
РАЗМЕР, ПОДГОТОВКА ......................... 305
Глава 11. НАЧАЛО ........................................ 335
Глава 12. ЗРЕЛАЯ ГРУППА ................................ 370
Глава 13. ТРУДНЫЕ ПАЦИЕНТЫ .......................... 416
Глава 14. ТЕРАПЕВТ: СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ФОРМАТЫ И ПРОЦЕДУРНЫЕ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ............... 453
Глава 15. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
ГРУППА ........................................ 499
Глава 16. ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И ГРУППЫ ВСТРЕЧ ...... 534
Глава 17. ПОДГОТОВКА ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА ....... 566
Примечания .............................................. 588
Именной указатель ........................................ 638
ПРЕДИСЛОВИЕ
История групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда ее
впервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целый
ряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. По
мере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы и
теоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой тера-
пии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет гово-
рить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страда-
ющих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онколо-
гических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больных
СПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утра-
тивших способность к полноценной жизни в результате панических расстройств
или обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофре-
нией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвами
сексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, для
переживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супру-
жеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабети-
ческой слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженным
костным мозгом - все эти группы являются формами групповой психотерапии.
Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются мно-
говариантностью: терапевтической является и группа для хронических больных
или пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате с
голыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей с
невротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся в
уютном офисе частного психотерапевта.
Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочной
терапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когни-
тивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологические
группы, группы динамического взаимодействия, психодрамы - все эти, а также
многие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических.
Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается еще
больше за счет присутствия дальних родственников, групп - <�двоюродных брать-
ев и сестер> терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а также
многочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) - таких, как <�Ано-
нимные Алкоголики> (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговую
программу выздоровления), <�Взрослые, Пережившие Инцест>, <�Анонимные Сек-
суальнозависимые>, <�Родители Убитых Детей>, <�Анонимные Переедающие> и
<�Объединения Выздоравливающих>. Хоть формально они и не являются терапев-
тическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические,
без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом,
поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16).
Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единствен-
ном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первым
изданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шага
я попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповых
терапий <�фасад> от <�сути>. Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специ-
фических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологических
школ; суть же заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, ко-
торые внутренне присущи терапевтическому процессу - т. е. в голых механизмах
изменения.
Стоит отрешиться от <�фасада>, сосредоточив внимание лишь на фактических
механизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что число
этих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивление
схожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными по
форме, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные меха-
низмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивист-
ского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл эти
механизмы терапевтического изменения <�лечебными факторами>. Протекшие с
тех пор годы многому меня научили-теперь я стал значительно смиреннее и
знаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение - уж в пашей
области это точно иллюзия - а скорее перемена или рост. Посему, уступая требо-
ваниям реальности, я перекрестил <�лечебные факторы> в <�терапевтические фак-
торы>.
Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этой
книги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затем
перейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих фак-
торов.
Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапий
существует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каж-
дого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опублико-
ванным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую,
специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома
(расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзора
литературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочная
групповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же сторо-
ны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сде-
лать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а за-
тем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможет
модифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любой
конкретной клинической ситуации.
Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную,
амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на до-
стижение как симптоматического облегчения, так и характерологических измене-
ний. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии?
Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических фак-
торов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные груп-
пы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного про-
межутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом на
этот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с
1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась - как
данными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюде-
ний. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет вы-
сокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические страте-
гии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощрен-
ны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифици-
ровать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овла-
деют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любо-
го клинического контингента в любой данной обстановке.
Подавляющее большинство моих читателей - клиницисты, и эту работу я за-
думал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практиче-
ской работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клиницис-
та является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований:
даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оцен-
ку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствую-
щие клинические, а также основные социологические и психологические иссле-
дования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написа-
ния этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом натал-
кивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когда
убеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопус-
кание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусст-
венно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвы-
чайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными.
То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выс-
тупавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновую
кому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчеты
о результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практи-
ков.
Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно бла-
годаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочного
фундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всем
своим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают тра-
гическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в кли-
нической практике не станет правилом подходить к основным принципам лечения
и его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему бу-
дет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я ста-
рался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматри-
ваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее ис-
следование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области
(например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) были
достаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру,
как <�проработка> проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя прак-
тически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала в
соответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследова-
тельских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженными
материалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их на-
учно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости.
Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чем
они в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрые
и значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Поче-
му? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющие
приверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мас-
терства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно и
только под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практику-
ющие терапевты па переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза стра-
дающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных пауки. Нельзя игнори-
ровать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направление
исследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторону
краткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследователь-
ские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицом
единодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследова-
ний - не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, который
необходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многих
своих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчис-
лению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данные
исследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической прак-
тики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, все-
гда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в каких
единицах.
Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений явля-
ется допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в группо-
вой терапии. По-настоящему эффективная терапевтическая группа в первую оче-
редь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с дру-
гом, затем - помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействии
идет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны. Я считаю,
что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иных
допущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принци-
пы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой те-
рапии в полном его объеме. Любая из этих форм групповой терапии может, с моей
точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на
межличностном процессе.
Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего
клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к
увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно-
стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского
страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие-
то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен-
тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию
шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек-
тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей;
регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва-
лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая,
единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро-
ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.
Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин-
ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения
интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност-
ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed
care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что
когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо-
лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких
исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про-
ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу-
чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых
сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио-
рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут-
ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного,
более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о
целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко-
голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту-
денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с
различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето-
да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера-
певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз-
личия в результатах этих двух методов.
Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру
данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова-
ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании,
удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание
также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний
раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными
и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра-
вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась
новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите-
ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу-
чения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы
групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами
краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про-
блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал
специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп.
Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю-
страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я
вел со времени выхода в свет последнего издания.
В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1
рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение
информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной
группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3
посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздей-
ствия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речь
идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциаль-
ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины,
обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче-
ских факторов.
В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвящена
задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связа-
ны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых
взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчер-
киваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы
(т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение
этого приобретенного здесь-и-теперь опыта.
В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо-
жу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима-
ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль
терапевта и использование им своего собственного <�Я>. Работая над предыдущи-
ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны
терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от
движения <�групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <�расслабля-
лись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном изда-
нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак-
тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов
в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения
некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до
денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и
осторожными в вопросе использования своего собственного <�Я> в психотера-
пии.
Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <�жизненного
цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп-
повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии
развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо-
зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом
появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев-
тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова-
ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.
В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те-
перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат-
косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество
данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо-
вой терапии.
В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она
включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Гла-
ва 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работы
терапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и за-
вершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я пере-
строил таким образом, чтобы включить в нее раздел о <�характерологически труд-
ных пациентах> (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства лично-
сти), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии <�Я>.
|
