   +МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 27 мая 2015 г. N 15-4/10/2-2469
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.
Заместитель министра
Т.В.ЯКОВЛЕВА
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по
акушерству и ганекологии,
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПСИС В АКУШЕРСТВЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
GCP - good clinical point;
MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
PCT - прокальцитониновый тест;
RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
WHO - World Health Organization;
АД - артериальное давление;
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
КТГ - кардиотокография;
КФ - клубочковая фильтрация;
НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПЭ - послеродовый эндометрит;
САД - среднее артериальное давление;
СРБ - С-реактивный белок;
ССВО - синдром системного воспалительного ответа;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЧД - частота дыхания;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭХО-КС - эхокардиоскопия.
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, сепсис при беременности и после родов остается значимой причиной материнской смертности. В Российской Федерации доля сепсиса в структуре материнских потерь в 2013 году составила 11,2%. Несмотря на относительно более благоприятное течение сепсиса и септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины может повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствует молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. С другой стороны, быстрое прогрессирование сепсиса при беременности и после родов может быть обусловлено физиологическим снижением иммунитета. Тяжелый сепсис с острой органной недостаточностью приводит к летальности в 20-40% случаев, при развитии септического шока - в 60% случаев.
Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса при беременности, а также сепсиса вследствие беременности.
Степень доказательности и убедительности рекомендаций представлены в Приложении 1.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГВЗ)
В АКУШЕРСТВЕ
Коды по МКБ-10:
O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.
O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.
O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.
O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.
O85 Послеродовой сепсис.
O86 Другие послеродовые инфекции.
O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.
O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.
O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.
O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.
O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.
O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ
(RCOG, 2012; WHO, 2005; SLCOG NATIONAL GUIDELINES)
- ожирение;
- нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;
- нарушения иммунитета/прием иммунодепрессантов;
- анемия и расстройства питания;
- влагалищные выделения;
- инфекции органов малого таза в анамнезе;
- предшествующие заболевания, передаваемые половым путем
- наличие в анамнезе инфекции, вызванной стрептококком группы В;
- амниоцентез и другие инвазивные процедуры;
- серкляж;
- длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек;
- тесный контакт с лицами со стрептококковой инфекцией (членами семьи и т.п.);
- задержка продуктов зачатия;
- травмы мягких тканей родовых путей, гематома, кесарево сечение;
- нарушение правил гигиены;
- нарушение правил асептики;
- задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.);
- затяжные роды;
- частые вагинальные исследования в родах;
- кесарево сечение или другие оперативные роды;
- послеродовые кровотечения;
- повторные аборты;
- принадлежность к малым этническим группам;
- носительство патогенных микроорганизмов (особенно Streptococcus pyogenes).
У многих женщин, которые умерли от сепсиса, имелся один и более факторов риска. У беременных наиболее часто с септическим шоком ассоциируются инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит (уровень доказательности III). В развитие тяжелого сепсиса играют роль множественные факторы риска (категория рекомендаций D).
ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ (ПЭ)
Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Развитие заболевания происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность.
В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (2010) эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным, и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.
Диагностика эндометрита
Критерии диагноза послеродового эндометрита
(для постановки диагноза достаточно 2 симптомов)
Повышение температуры тела (38 °С и выше).
Болезненная матка при пальпации.
Выделения из половых путей с неприятным запахом.
Возможно умеренное кровотечение из половых путей.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической│
│ценностью для подтверждения наличия инфекции (2а). │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
NB! Температура тела до 38 °С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.
При субфебрильной температуре до 37,5 °С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано:
Контроль температуры тела каждые 3 часа.
Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры.
Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска ПЭ.
Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью (GCP).
При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.
Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается │
│при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога! │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Перитонит
Перитонит - одна из основных причин смертности родильниц от гнойно-септической инфекции. Источником инфекции является прогрессирующий метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.
Этиологию заболевания определяет микрофлора первичного очага инфекции. Ведущую роль играют грамм(-) бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), которые наиболее часто выделяются в сочетании с анаэробами.
Факторы риска:
1. Дооперационное инфицирование полости матки.
2. Длительный безводный промежуток.
3. Массивная кровопотеря.
4. Плохая санация матки (наличие остатков плацентарной ткани и оболочек).
5. Погрешности оперативной техники.
Клиника.
1. Перитонит, развившийся после кесарева сечения, произведенного на фоне хориоамнионита, характеризуется ранним началом заболевания (1-3 сутки). Поздний перитонит (4-7 сутки) развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке.
2. По клиническому течению различают 3 варианта:
- Перитонит с классическими признаками - характеризуется наличием интоксикации, симптомами выраженного пареза кишечника, а также появлением перитонеальных симптомов. Характерна возвратность симптомов пареза кишечника, несмотря на его интенсивную терапию.
- Перитонит со стертой клинической картиной - представляет определенные трудности в диагностике и протекает без симптомов пареза кишечника. Характерен стойкий болевой синдром различной интенсивности, лихорадка, прогрессирующая анемия, раннее инфицирование швов передней брюшной стенки, несоответствие изменений в периферической крови тяжести общей интоксикации.
- Перитонит с затяжным течением - характеризуется наличием обострений, связанных с образованием абсцессов в брюшной полости.
Диагностика.
1. Клинические признаки воспаления брюшины (локальная или разлитая болезненность, симптом раздражения брюшины).
2. Признаки кишечной недостаточности (нарушение перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов, стула).
3. Выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), резкое снижение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГВЗ В АКУШЕРСТВЕ
Общие принципы терапии послеродового эндометрита
При диагностике эндометрита пациентка должна быть переведена в палату, где возможно вести карту индивидуального наблюдения: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде должно основываться на общепринятых принципах терапии:
- санация гнойного очага (удаление под гистероскопическим контролем удаление некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия);
- антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия;
- дезинтоксикационная терапия.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Перед началом антибактериальной терапии производится забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выделении возбудителя - определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии.
Амоксициллин/клавулонат 1,2 г х 3 р./сут. в/в
Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 р./сут. в/в
Амоксициллин/сульбактам) 1,5 г х 3 р./сут. в/в
Цефоперазон/сульбактам 2-4 г х 2 р./сут. в/в
Цефтриаксон 1-2 г х 1 p./сут. в/в }
Цефотаксим 2 г х 3 р./сут. в/в + } Метронидазол 500 мг х
Цефепим 1-2 г х 2 р./сут. в/в } 3 р./сут. в/в
Ципрофлоксацин 400 мг 2/сут. в/в }
Альтернативная терапия:
Имипенем/циластатин 500 мг х 4 р./сут. в/в
Меропенем 1 г - 3 р./сут. в/в
Пиперациллипа тазобактам 4,5 г х 4 р./сут. в/в
Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов.
При отсутствии клинических признаков улучшения в течение этого времени следует:
- исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
- при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности, с учетом результата бактериологического исследования.
Критерий отмены антибиотикотерапии - санация очага, нормализация температуры в течение 2-3 суток.
Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции.
При осложненных формах послеродовых ГВЗ показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ
ГВЗ В АКУШЕРСТВЕ
При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах III уровня!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).
Лечение перитонита
Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.
1. Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту.
2. Инфузионная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.
|
