Тема 3. Лекарственные средства, используемые при аллергических заболеваниях
Учебная цель: сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным детям и подросткам с аллергическими заболеваниями.
Студенты должны:
иметь представление (базовый уровень знаний):
типы иммунопатологических реакций;
понятие об аллергическом воспалении;
классификация и механизмы действия препаратов, используемых при аллергических заболеваниях;
общие принципы оформления рецептов лекарственных средств;
Знать:
клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты и взаимодействие): стабилизаторы мембран тучных клеток (интал, тайлед, задитен), антигистаминные средства (диазолин, перитол, супрастин, тавегил, фенистил, фенкарол, задитен, зиртек, кларитин, телфаст, семпрекс, кестин, прималан, эриус), топические кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат, комбинированные препараты);
рациональный выбор лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний (синдром хронического аллергического воспаления при бронхиальной астме, атопическом дерматите, острая аллергическая реакция немедленного типа с поражением кожи и дыхательных путей, анафилактический шок);
рациональный выбор лекарственных средств при лечении неотложных состояний у больных детей и подростков: острая аллергическая реакции по типу крапивницы, ангионевротический отек, анафилактический шок;
уметь:
разработать больному ребенку или подростку план лечения с учетом течения болезни и проводить рациональный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов при бронхиальной астме, атопическом дерматите, аллергической реакции немедленного типа (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок);
уметь выписать в рецептах: будесонид, флутиказон, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, супрастин, цетиризин.
Владеть:
алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях: острая аллергическая реакция немедленного типа (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок).
Блок информации
3.1. Антигистамины
Антигистаминные препараты – группа лекарственных средств, действие которых опосредуется их взаимодействием с рецепторами гистамина на клетках и различных тканях. Антагонисты гистаминовых рецепторов блокируют их по принципу конкуренции с гистамином. Действие антагонистов носит обратимый характер, выражается в блокаде эффектов гистамина.
Табл. 23
Основные эффекты стимуляции разных типов рецепторов гистамина
Рецепторы
|
Антагонисты
|
Эффекты
|
Н1
|
Н1 – антагонисты I и II поколения
|
Сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудов, зуд, повышение уровня цГМФ
|
Н2
|
Буримамид
Метиамид
Циметидин
Ранитидин
Фамотидин
Низатидин
|
Желудочная секреция соляной кислоты, увеличение секреции слизи в дыхательных путях, повышение уровня цАМФ, сокращение пищевода, торможение секреции гистамина из базофилов, торможение хемотаксиса нейтрофилов и секреции ферментов, стимуляция супрессорных эффектов Т-лимфоцитов
|
Н3
|
Тиоперамид
|
Торможение передачи возбуждения в симпатической нервной системе, торможение высвобождения и синтеза гистамина в нервной системе
|
Принято разделять антигистаминные средства на седативные классические (I поколение) и неседативные (II поколение).
Табл. 24
Антигистаминные средства для приема внутрь
Название препарата
|
Форма выпуска
|
Дозы и кратность назначения
|
торговое
|
генерическое (химическое)
|
Диазолин
|
Мебгидролин1
|
Таблетки 0,05 г и 0,1 г
|
До 2 лет -50-1 50мг, от 2 до 5 лет - 50-100 мг, от 5 до 1 0 лет - 1 00-200 мг в сутки
|
Перитол
|
Ципрогепта-дин1
|
Таблетки 0,004 г; сироп (1 мл= 0,4 мг)
|
От 6 мес. до 2 лет (по особым показаниям!) - 0,4 мг/кг в сутки; от 2 до 6 лет - до 6 мг в сутки, от 6 до 14 лет - до 12 мг в сутки; кратность приема - 3 раза в сутки
|
Супрастин
|
Хлоропира-мин1
|
Таблетки 0,025 г
|
До 1 года - по 6,25 мг (1/4 табл.), от 1 до 6 лет - по 8,3 мг (1/3 табл.), от 6 до 14 лет - по 12,5 мг; кратность - 2-3 раза в сутки
|
Тавегил
|
Клемастин1
|
Таблетки 0,001 г
|
От 6 до 12 лет - по 0,5-1 ,0 мг, старше 12 лет - 1 мг на прием; кратность - 2 раза в сутки
|
Фенистил
|
Диметинден1 малеат
|
Капли для приема внутрь От 1 мес. до 1 года - по 3-10 кап. (1 мл=20 кап.=1 мг); на прием, от 1 года до 3 лет - по 10-капсулы 0,004 г 15 кап., старше 3 лет - по 1 5-20 кап. Кратность приема - 3 раза в сутки. Детям старше 12 лет - 1 капе. 1 раз в сутки
|
Фенкарол мг
|
Хифенадин1
|
Таблетки 0,01 г и 0,025 г
|
До 3 лет - по 5 мг, от 3 до 7 лет -по 10-15 мг, старше 7 лет - по 15-25 2-3 раза в сутки
|
Задитен Кетоф Астафен и др.
|
Кетотифен
|
Таблетки 0,001 г; сироп (1 мл=0,2 мг)
|
От 1 года до 3 лет - по 0,0005 г; старше 3 лет - по 0,001 г. Кратность - 2 раза в сутки
|
Зиртек
|
Цетиризин2
|
Таблетки 0,01 г; капли 1 0 мл (1 мл=20 капель=10 мг)
|
Детям старше 2 лет - 0,25 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки
|
Кларитин
|
Лоратадин2
|
Таблетки 0,01 г; сироп (5 мл=0,005 г)
|
Детям старше 2 лет и с массой тела до 30 кг - по 5 мг, с массой тела больше 30 кг – по 10 мг 1 раз в сутки
|
Кестин
|
Эбастин 2
|
Таблетки 0,010г.
|
Детям старше 12 лет - 0,008г 1 раз в сутки
|
Семпрекс
|
Акривастин2
|
Капсулы 0,008
|
Детям старше 12 лет - 0,008г 1 раз в сутки
|
Прималан
|
Меквитазин2
|
Таблетки 0,005г.,0,010г.
|
Детям старше 2 лет и с массой тела до 30 кг - по 5 мг, с массой тела больше 30 кг – по 7,5 мг 1 раз в сутки
|
Телфаст
|
Фексофенадин3
|
Таблетки 0,030г.,0,120 г , 0,180 г, 0,06
|
Детям старше 12 лет - 0,120 или 0,180 г 1 раз в сутки, детям старше 6 лет 0,03 г 2 раза в сутки
|
Эриус
|
Дезлоратадин3
|
Таблетки 0,005г., сироп 0,5 мг/мл.
|
Детям старше 12 лет - 0,005г 1 раз в сутки, сироп с 2 до 5 лет 1,25мг/сут, с6 до11лет 2,5 мг/сут.
|
Ксизал
|
Левоцетиризин3
|
Таблетки по 0,005 г.
|
Детям с 2 до 6 лет – 2,5 мг/сутки, старше 6 лет – 5 мг в сутки
|
Примечание: 1 - препараты 1-го поколения; 2 - препараты 2-го поколения; 3 – препараты 3 –го поколения.
|
Механизм действия и фармакологические эффекты:
Табл. 25
Характеристика антигистаминных препаратов 1-го поколения
Название препарата
|
Основные эффекты
|
Противоаллергический
|
Седативный
|
М-холинолитический
|
Димедрол (дифенгидрамин, аллерган, бенадрил)
|
+++
|
+++
|
+++
|
Супрастин (хлорпирамен)
|
+++
|
+++
|
+++
|
Дипразин (пипольфен, прометазин)
|
++++
|
++++
|
++++
|
Диазолин (мебгидролин)
|
++
|
-
|
-
|
Тавегил (клемастин)
|
+++
|
+
|
|
Фенкарол
|
+++
|
|
|
Ципрогептадин (перитол, периактин)
|
+++
|
++
|
++
|
Фармакологические эффекты антигистаминных препаратов I поколения:
Антигистаминное действие (блокада Н1 – гистаминовых рецепторов и устранение эффектов гистамина);
Антихолинергическое действие (уменьшение экзокринной секреции, повышение вязкости секрета);
Центральная холинолитическая активность (седативное, снотворное действие);
Усиление действия депрессантов ЦНС;
Потенцирование эффектов катехоламинов (колебания АД);
Местноанестезирующее действие.
Недостатки антагонистов Н1 – гистаминовых рецепторов I поколения:
Неполная связь с Н1 – рецепторами, в связи с этим необходимы относительно высокие дозы;
Кратковременный эффект, необходим прием 3 раза в сутки;
Блокирование М-холинорецепторов, - адренорецепторов, кокаиноподобное и хинидиноподобное действие;
Из-за развития тахифилаксии необходимо чередование разных групп препаратов I поколения каждые 7-10 дней
В последние годы появились антигистаминные препараты второго поколения, отличающиеся пролонгированным действием и отсутствием седативного эффекта.
Преимущества антигистаминных препаратов II поколения:
Высокая специфичность и сродство к Н1 – гистаминорецепторов
Быстрое начало действия
Большая продолжительность антигистаминного эффекта (до 24 час)
Отсутствие блокады других рецепторов
Отсутствие проникновения через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах
Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи
Отсутствие тахифилаксии
Преимущества антигистаминных препаратов III поколения:
Начало действия через 30 минут после приема per os
Антигистаминный эффект 24 часа
Отсутствие кардиотоксичности даже при длительном приеме
Отсутствие тахифилаксии
Не влияют на функции кальциевых и калиевых каналов, на длину интервала QT
Отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами
Фармакокинетика
Антигистаминные препараты I и II поколения в основном полностью абсорбируются, хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, биотрансформируются в печени, выделяются с мочой и частично с желчью. Антигистаминные препараты 3 поколения представляют собой активные метаболиты препаратов 2 поколения. Они полностью всасываются из ЖКТ, не подвергаются метаболизму в организме, фармакокинетика не меняется при нарушении функции печени и почек. Выделяется преимущественно через ЖКТ (80%), около 11% с мочой.
Применение в клинической практике
Н1 – антагонисты широко используются в клинической практике. Несомненным достоинством является возможность как перорального, так и парентерального введения.
Данная группа препаратов имеет преимущество в следующих случаях:
Купирование острых аллергических реакций (крапивница, отек Квинке), когда требуется парентеральное введение лекарственных средств; лечение аллергического ринита, конъюнктивита;
Лечение зудящих дерматозов (атопический дерматит, экзема, хроническая рецидивирующая крапивница); в этих ситуациях полезен седативный эффект препаратов; ряд лекарственных средств, выпускаемых в форме геля (фенистил), эффективен для купирования местных аллергических реакций;
Премедикация перед диагностическими и хирургическими вмешательствами для предупреждения высвобождения гистамина неаллергического генеза;
Симптоматическая терапия ОРВИ (местное назначение в составе комбинированных препаратов устраняет зуд в носу, чихание);
Холинергическая крапивница.
Показания для назначения Н1 – антагонистов II поколения.
Круглогодичный аллергический ринит
Сезонный аллергический ринит
Зудящие дерматозы (крапивница, отек Квинке, атопичесикий дерматит)
Побочные эффекты
Препараты I поколения оказывают снотворный эффект в связи с проникновением через гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в ЦНС, могут вызывать нарушение координации, вялость, головокружение. Со стороны пищеварительной системы возможно развитие тошноты, рвоты, поноса, нарушения аппетита. При длительном применении развивается снижение терапевтической эффективности (тахифилаксия).
Некоторые препараты II поколения (терфенадин, астемизол) обладают аритмогенной активностью, которая проявляется удлинением интервала QT, атриовентрикулярной блокады и блокады ножек пучков Гиса.
Антигистаминные препараты III поколения (фексофенадин, левоцетиризин) имеют незначительно выраженные побочные эффекты: может отмечаться головная боль, слабость, головокружения; около 1-2% - диспептические расстройства, миалгии.
Противопоказания и предостережения
Противопоказания к применению антигистаминных препаратов:
Гиперчувствительность и индивидуальная непереносимость;
Беременность;
Кормление грудью.
Взаимодействия
Н1-антагонисты I поколения потенцируют антихолинергическое действие М-холиноблокаторов, синтетических противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, ингибиторов МАО. Антигистаминные средства усиливают центральное депрессивное действие общих анестетиков, седативных и снотворных средств, транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков центрального действия, алкоголя.
Н1-антагонисты II поколения не рекомендуется назначать совместно со средствами, подвергающимися биотрансформации в печени (антибиотики-макролиды, противогрибковые препараты, алкоголь). Одновременное назначение этих средств с Н1 – блокаторами (терфенадин, астемизол) приводят к накоплению в крови исходных веществ и развитию кардиотоксического эффекта.
При использовании Н1-антагонисты III поколения клинически значимых нежелательных взаимодействий не выявлено.
Антигистаминные препараты для местного применения
К Н1- гистаминоблокаторам для местного применения (назальный спрей, капли в глаза) относятся азеластин, левокабастин и антазолин. Данные препараты могут быть рекомендованы при легких формах заболевания, ограниченных одним органом (при аллергическом рините, конъюнктивите) или «по потребности» на фоне лечения другими препаратами. Действие этих препаратов местное: при рините левокабастин и азеластин эффективно снимают зуд, чихание, ринорею, а при конъюнктивите – зуд, слезотечение, покраснение глаз. Очевидным преимуществом топических антигистаминных средств является исключение побочных эффектов.
Для топических препаратов характерно достижение достаточно высоких локальных концентраций препарата при низкой дозе и быстрое начало терапевтического эффекта (через 15 мин после применения).
3.2. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
К группе этих препаратов относят монтелукаст (синглон, сингуляр, монтеласт, монтелар) и зафирлукаст (аколат). Они селективно блокируют CysLT1- рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4) – наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления, поддерживающего гиперреактивность бронхиального дерева при бронхиальной астме.
Табл. 26
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Препарат
|
Форма выпуска
|
Рекомендуемые дозы
|
Кетотифен
|
Монтелукаст
|
Жевательные таблетки 4 мг
Жевательные таблетки 5 мг
Жевательные таблетки 10 мг
|
Детям с 2 до 5 лет:
по 1 таблетке 1 раз в сутки вечером
Детям с 6 до 14 лет:
по 1 таблетке 1 раз в сутки вечером
Детям старше 15 лет:
по 1 таблетке 1 раз в сутки вечером
|
Зафирлукаст
|
Таблетки 20 мг
Таблетки 40 мг
|
Детям от 5 до 11 лет (включительно):
По 10 мг 2 раза в сутки
Детям старше 12 лет:
20 мг 2 раза в сутки
|
Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм действия данной группы препаратов обусловлен антагонистическим эффектом лейкотриеновых рецепторов – они препятствуют сокращению гладкой мускулатуры бронхов, предотвращают повышение проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки, снижают выделение гистамина. Таким образом, происходит ингибирование ранней и поздней фазы бронхоспазма, снижается количество эозинофилов в периферической крови, в дыхательных путях (мокроте). Важным клиническим эффектом является ослабление вирусиндуцированного и индуцированного физической нагрузкой бронхоспазма.
Фармакокинетика
Монтелукаст быстро абсорбируется после приема внутрь, биодоступность в среднем составлячет 64%. Время достижения максимальной концентрации составляет 3 часа. Связывается с белками плазмы более, чем на 99%, выводится в основном через кишечник – 86%, менее 0,2% - с мочой.
Зафирлукаст после приема внутрь всасывается медленно и неполно. Прием с пищей уменьшает биодоступность на 40%. Максимальная концентрация достигается через 3 часа. С альбуминами крови связывается на 99%. Экскретируется с грудным молоком и мочой (10%), и фекалиями (89%).
Применение в клинической практике
Назначение монтелукаста показано детям для профилактики или лечения бронхиальной астмы в качестве монотерапии или в комбинации с ингаляционными кортикостероидами при среднетяжелом и тяжелом течении при отсутствии достаточного эффекта от вышеуказанных препаратов. Терапевтический эффект проявляется через 14-20 дней, достигает максимума через 1-2 месяца.
Зафирлукаст назначается при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести (профилактика приступов и поддерживающая терапия).
Побочные эффекты
Монтелукаст может вызывать сонливость, раздражительность, диспептические расстройства, миалгии и артралгии. Редко могут встречаться аллергические реакции и тенденция к усилению кровоточивости. Аналогичные побочные эффекты возникают и при использовании зафирлукаста.
Противопоказания и предостережения
Гиперчувствительность
Беременность
Кормление грудью
Для монтелукаста детский возраст до 2 лет, для зафирлукаста – до 5 лет
Взаимодействия
Одновременное применение монтелукаста и теофиллина, преднизолона, нестероидных противовоспалительных препаратов, дконгестантов не приводило к клинически значимому эффекту.
При одновременном использовании зафирлукаста с ацетилсалициловой кислотой концентрация зафирлукаста увеличивается в 1,5 раза, сочетание с варфарином пролонгируеь протромбиновое время на 35%.
3.3. Топические глюкокортикоиды (ингаляционные, назальные)
Ингаляционные кортикостероиды
Ингаляционные стероиды в отличие от пероральных имеют следующие преимущества, которые обеспечивают их высокую эффективность и минимальное системное действие:
высокое сродство к рецепторам;
выраженная местная противовоспалительная активность;
более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
низкая биодоступность.
Местное противовоспалительное действие ингаляционных кортикостероидов (ИКС) характеризуется рядом воздействий:
торможение синтеза или снижение IgE – зависимого выхода медиаторов воспаления из лейкоцитов;
снижение выживания эозинофилов;
повышение активности нейтральной эндопептидазы – фермента, разрушающего медиаторы воспаления;
подавление цитотоксичности, опосредованной эозинофильными катионными белками
снижение проницаемости эпителия дыхательных путей и экссудации плазмы через эндотелиально-эпителиальный барьер;
снижение гиперреактивности бронхов;
торможение М-холинергической стимуляции за счет снижения количества и активности цГМФ.
Современные ИКС оказывают минимальное системное воздействие. Оказывают органный эффект на легкие в виде торможения всех фаз воспаления, снижения бронхиальной гиперреактивности, уменьшения образования секрета, повышение эффективности действия B2-агонистов, предупреждение формирования склеротических изменений дыхательных путей.
Фармакокинетика
Системная активность топических стероидов обусловлена их фракцией, поступающей в кровоток. Побочное действие ИКС связано с их биодоступностью (системный эффект). При ингаляции 10-12% препарата поступает в легкие, остальные 90% - в желудочно-кишечный тракт, где инактивируется в печени при первом пассаже. В легких препарат всасывается в кровоток. Этими механизмами объясняется биодоступность лекарственного средства. Отношение местной противовоспалительной активности и системного действия ИКС определяют терапевтический индекс глюкокортикоидов.
Топические (ингаляционные) кортикостероиды (бекламетазон, флутиказона пропионат, будесонид).
Применение в клинической практике
Показаниями к применению ИКС являются:
бронхиальная астма тяжелого течения или средне-тяжелого течения (при неэффективности кромонов);
хронические обструктивные болезни легких детского возраста (бронхо-легочная дисплазия);
тяжелый острый или рецидивирующий обструктивный синдром на фоне вирусной инфекции у детей раннего возраста.
Побочные эффекты
Местные побочные эффекты:
Ротоглоточный кандидоз – встречается у 5-25 % больных, проявляется жжением во рту, белесоватыми высыпаниями на слизистых оболочках. Его развитие зависит от дозы и кратности приема препарата.
Дисфония – наблюдается у 30-58 % пациентов, зависит от дозы и вида дозирующего устройства, обусловлена развитием стероидной миопатии мышц гортани.
Раздражение (ирритация) дыхательных путей – проявляется кашлем и бронхоспазмом, часто вызывается пропеллентами, содержащимися в дозированных ингаляторах.
Профилактика местных побочных эффектов:
Полоскание рта после каждой ингаляции;
Снижение голосовой нагрузки для профилактики дисфонии;
Использование 2 – агонистов короткого действия перед ингаляцией стероидов для профилактики ирритации верхних дыхательных путей;
Использование спейсера с дозированными аэрозолями или порошковых ингаляторов;
Применение ИКС в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.
К системным эффектам относятся:
подавление гипоталамо-гипофизарной системы
стероидная остеопения и остеопороз
возможная задержка роста у детей.
Табл. 27
Лекарственные формы и суточные дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемых для лечения бронхиальной астмы у детей (Балаболкин И.И.,1998 с дополнениями)
Препарат
(фармакологическое название)
|
Торговое название
|
Средние дозы (мкг)
|
Высокие дозы
|
Биодоступность (%)
|
Беклометазона дипропионат
|
Бекотид дозированный аэрозоль (50 мкг/вдох)
|
200 –400*
|
> 600
|
20-35
|
Бекломет дозированный аэрозоль (50мкг/вдох)
|
Альдецин дозированный аэрозоль (50мкг/вдох)
|
Беклат дозированный аэрозоль (50мкг/вдох)
|
Беклокорт дозированный аэрозоль (50мкг/вдох)
|
Беклазон дозированный аэрозоль (50мкг/вдох)
|
Бекодиск порошок для ингаляций (разовая доза 100мкг)
|
Будезонид (производное гидроксипреднизолона)
|
Пульмикорт дозированный аэрозоль (200мкг/вдох), пульмикорт жидкий (1 мл – 0,5 мг)
|
200 - 400
|
> 400
|
11
|
Бенакорт сухой порошок в капсулах (200 мкг/капсула)
|
Флутиказона пропионат
|
Фликсотид дозированный аэрозоль (50мкг/вдох, 125мкг/вдох, 250 мкг/вдох)
|
200 – 400**
|
> 500
|
< 1
|
Комбинированные препараты (ингаляционные кортикостероиды + длительнодействующие В2 – агонисты)
|
Флутиказон + сальметерол (с 4 лет)
|
Серетид мультидиск (50 мкг сальметерола + 100, 250,или 500 мкг флутиказона);
Серетид дозированный аэрозоль (25 мкг сальметерола + 50, 125 или 250 мкг флутиказона)
|
200 – 400 мкг по флутиказону (сальметерола не более 100 мкг)
|
> 500 по флутиказону
|
|
Будесонид+формотерол (с 6 лет)
|
Симбикорт Турбухалер (160мкг/4,5 мкг, 80мкг/4,5 мкг)
|
200-400 мкг по будесониду
|
400-600 мкг по будесониду
|
49
|
Бекламетазон+формотерол (с 12 лет)
|
Фостер (100 /6 мкг)
|
200 мкг по бекламетазону
|
400 мкг по бекламетазону
|
62
|
Примечание: * - у детей раннего возраста 200 - 300 мкг/сут; ** - у детей раннего возраста 100 - 200 мкг/сут.
Динамическое наблюдение должно включать: контроль за весом, ростом детей, уровнем сывороточного кортизола либо его метаболитов в моче, костная денситометрия каждые 6-12 месяцев.
Противопоказания и предостережения
Индивидуальная непереносимость препаратов.
Взаимодействия
Показано, что 2 - адреномиметики длительного действия и ИКС обладают комплементарным действием и синергизмом.
Теофиллин усиливает противовоспалительную активность стероидов.
Назальные глюкокортикостероиды
Назальные глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие – уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют на неспецифическую назальную гиперреактивность. Регулярное использование топических стероидов оказывает выраженное действие на все симптомы аллергического ринита: заложенность носа, ринорею, чихание, зуд и щекотание в носу, в меньшей степени – на снижение обоняния. При аллергическом рините топические глюкокортикостероиды более эффективны, чем деконгестанты, системные и топические антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромогликат натрия).
Табл. 28
Биодоступность назальных глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды
|
Биодоступность при интраназальном введении (%)
|
Бекламетазон дипропионат (альдецин, беконазе)
|
44
|
Будесонид (тафен)
|
34
|
Флутиказон пропионат (фликсоназе)
|
0,5-2
|
Мометазон фуроат (назонекс)
|
0,1
|
Флутиказона фуроат (авамис)
|
<0,5
|
Топические стероиды характеризуются относительно медленным началом действия (на 3-5 день), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. Наиболее быстро начинает действовать флутиказхона фуроат (авамис) – через 8 часов после первого введения, далее - мометазон (через 12 часов).
Местные побочные эффекты (зуд в носу и чихание, сухость и жжение слизистой носа и глотки, носовые кровотечения) наблюдаются у 2-10% пациентов. Для предупреждения сухости слизистой оболочки рекомендуется регулярное закапывание в каждую половину носа нейтрального масла или физиологического раствора после ингаляции глюкокортикоидов.
Риск развития системных побочных эффектов при использовании назальных спреев низкий. Самый низкий уровень глюкортикоида в разовой дозе – у флутиказона фуроата – 27,5 мкг, в остальных препаратах – 50 мкг.
Назальные стероиды используются в виде дозирующих аэрозолей, спреев, турбухалеров.
Внеаудиторная самостоятельная работа.
Подготовить презентации на тему:
Значение и уровень доказательности применения стабилизаторов тучных клеток в лечении аллергических заболеваний на современном этапе: за и против?
Антигистаминные средства. Классификация, преимущества и недостатки антигистаминов различного поколения (сравнительный анализ). Показания к клиническому применению.
Ингаляционные кортикостероиды. Преимущества и недостатки различных препаратов в зависимости от уровня биодоступности, способа доставки в дыхательные пути: за и против?
Алгоритм оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке.
Задания по врачебной рецептуре:
Средство для базисного лечения бронхиальной астмы из группы ингаляционных кортикостероидов.
Топический кортикостероид для лечения атопического дерматита.
Антигистаминный препарат первого поколения.
Блокатор Н1 - гистаминовых рецепторов второго поколения.
Системный кортикостероид для лечения анафилактического шока.
Аудиторная самостоятельная работа:
выписать рецепты в соответствии с заданиями по врачебной рецептуре
решить ситуационные задачи
Ситуационные задачи.
Ребенку М., 4 года. На основании наличия рецидивирующего бронхообструктивного синдрома на фоне текущего атопического дерматита и наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям выставлен диагноз: бронхиальная астма, легкая, персистирующая.
Назначьте базисную терапию.
Необходимы ли антигистаминные средства? Если да, то какие?
Мальчик К.,12 лет. Жалуется на постоянную заложенность носа, ринорею при контакте с кошкой. При обследовании выявлены специфические Ig Е в высоком титре к шерсти кошки и собаки.
Ваш диагноз?
Назначьте базисную и симптоматическую терапию.
Мальчик С., 10 лет находится в нефрологическом отделении на обследовании. При проведении внутривенной урографии через 5 мин после введения рентгенконтрастного вещества, содержащего иод, появился отек лица, затрудненное дыхание, снижение артериального давления.
Сформулируйте диагноз.
Окажите неотложную помощь.
Девочка Ю., 5 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд) после приема цитрусовых.
Окажите неотложную помощь.
Девочка Д., 3 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу отека Квинке (папулезная сыпь по всему телу, зуд, отек лица и конечностей) после введения антибиотика пенициллинового ряда по поводу абсцедирующего лимфаденита.
Окажите неотложную помощь.
Девочка Т., 10 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд) после укуса осы.
Окажите неотложную помощь.
Мальчик А., 6 мес, обратились к участковому врачу по поводу обильных экзематозных зудящих высыпаний на лице и голенях, связанных с переводом ребенка на искусственное вскармливание молочной смесью «Малыш».
Предполагаемый диагноз?
Назначьте терапию.
Девочка К., 5 лет, лечится в стационаре по поводу острой пневмонии. На 2 день лечения антибактериальными средствами (цефазолин в/м), после вечерней инъекции препарата, развилась клиника острой реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд).
Лечебная тактика дежурного врача
|
