Клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования
|
Скачать 0.67 Mb.
|
|
На правах рукописи ЕВДОКИМОВА Татьяна Егоровна КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ У ШАХТЕРОВ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИХ ФОРМИРОВАНИЯ 14.01.06 – Психиатрия (медицинские науки) 19.00.04 - Медицинская психология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чуркин АлександрАлександрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович доктор медицинских наук, профессор Зиньковский Александр Константинович Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно - исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздравсоцразвития России Защита состоится “ “ 2011 г. в час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д.43) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.) Автореферат разослан “ “ _______________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Работники промышленных предприятий в экономически развитых странах составляют значительную часть трудоспособного населения. В соответствии с глобальной стратегией «Медицина труда для всех», провозглашенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), «каждому должна быть предоставлена возможность активно участвовать в работе без риска причинения вреда здоровью и работоспособности» (WHO, 1999). В силу особенностей труда на производстве, физических и психических перегрузок, влияния неблагоприятных экологических факторов работники промышленности являются группой повышенного риска развития различных заболеваний, в том числе психических расстройств (Чащин М.В., 2006; Мельцер А.В., 2008; Гимранова Г.Г., 2010). Состояние психического здоровья работников влияет на экономические показатели деятельности предприятий, поэтому его можно рассматривать как важную составную часть производительной силы общества (Положий Б.С., 1985-2001; Зиньковский А.К., 1993; Кокорина Н.П., Корнилов А.А., 1995; Семке В.Я., 1999; Цыганков Б.Д., Малыгин В.Л., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006; Новиков В.Э., 2009). Неоспоримые успехи в создании научно обоснованной целостной системы специализированной психиатрической помощи работникам различных отраслевых производств, как и зарождавшаяся производственная психиатрия в начале прошлого столетия, в настоящее время не могут дать ожидаемого практического результата, в силу невозможности их реализации в условиях радикальных перемен, произошедших в начале 90-х годов прошлого столетия. Проведенные в промышленности реформы (переход на принципы рыночной экономики, демилитаризация промышленности, закрытие нерентабельных предприятий, необходимость создания конкурентоспособного производства и т. д.) сопровождаются значительными трудностями, оказывающими стрессовое воздействие на трудовое население страны. Кроме того, в условиях финансового неблагополучия многие предприятия вынуждены закрывать свои ведомственные медицинские службы, что требует поиска новых форм медико-психологической и психиатрической помощи на производстве. Полное изменение социально-политической и экономической ситуации в стране, обусловливает необходимость пересмотра как целей и задач, так и методологических подходов к решению основных проблем, связанных с психическим здоровьем работников производственных предприятий. Одним из основных обоснований актуальности настоящего исследования является широкая распространенность и недостаточная выявляемость психических расстройств (прежде всего донозологического и пограничного уровня) среди шахтеров. В то же время, решение организационных проблем, в том числе профилактических, требует четкого представления о клинико-эпидемиологической и медико-психологической ситуации в отношении той или иной популяционной группы. Эпидемиологические исследования психических нарушений среди рабочих угольной промышленности, несмотря на ее значимость в народном хозяйстве страны, единичны. Работы, в которых рассматривались вопросы диагностики, клиники, профилактики и лечения психических расстройств у шахтеров, как правило, основывались на результатах, полученных при исследовании выборочных групп. Проводимые в 70-80 годах прошлого века исследования сводились, преимущественно, к изучению выраженных форм психических расстройств, т.е. патологии, препятствовавшей работе под землей (Тюрин Г.Д., 1966, 1968; Евсеев Н.Ф., Врачева Н.Ф., 1974-1978; Ниренбург К.Г. с соавт., 1978; Абрамов В.А., 1979; Михайлюк И.А. с соавт., 1980; Виленский О.Г. с соавт., 1981; Жукова Н.А., Ханина М.З., 1986; Micka I., 1989; и др.). Вопросы распространенности отдельных пограничных психических нарушений и психологические аспекты у шахтеров освещались лишь в узконаправленных работах (Табачников А.Е., 1989; Рымарь И.Б., 1993; Кокорина Н.П., 1994; Новиков В.Э., 2009). Отсутствуют целенаправленные исследования, анализирующие особенности взаимосвязи различных структурно-клинических форм, социально-психологических, экологических и биопатогенных факторов, которые лишь в неразрывной связи могут дать основу для формирования научно обоснованного представления о психической и психопатологической картине состояний, наиболее характерных для шахтеров. Оценка значимости тех или иных факторов риска не однозначна. Что касается шахтеров, то в этом случае риск заболевания на порядок выше среднестатистического, обусловливается, прежде всего, производственными условиями, определяющимися профессиональной спецификой. При этом в связи с ощутимым дефицитом исследований в этой области, сделать окончательные заключения в отношении приоритетности влияния тех или иных факторов риска на развитие психической патологии к настоящему времени не представляется возможным. Современный уровень психиатрии, характеризующийся сменой парадигмы психического здоровья, разработкой новых подходов к оценке психического состояния и созданию организационных программ, предполагает многофакторный анализ психического состояния, включающий в себя показатели социального характера, адекватность реагирования индивидуума на объективную реальность, субъективную оценку своего состояния и социального положения (Чуркин А.А., 2009). Необходимость многофакторного анализа вытекает из современного представления о психическом здоровье, которое не ограничивается только фактом наличия или отсутствия психопатологических симптомов и синдромов, но включает в себя биологические, социальные, психологические аспекты. Дальнейшее исследование перечисленных выше, не изученных в достаточной мере, аспектов индустриальной психиатрии, необходимо для оптимизации работы органов и учреждений здравоохранения в области психиатрии и медицинской психологии, выявления психической патологии на ранних этапах ее формирования, сокращения распространенности психических заболеваний среди работников различных отраслей промышленности и потери трудовых ресурсов, за счет лиц с психическими расстройствами. Цель исследования: выявить клинико-динамические особенности невротических и соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска их формирования, и на этой основе разработать и научно обосновать систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья данного контингента. Задачи исследования:
Научная новизна. Впервые методом сплошного клинико-эпидемиологического обследования представителей ведущих производственно-профессиональных групп шахтеров, получены данные об уровнях распространенности среди них и клинической типологии невротических и соматоформных расстройств, в новых социально-экономических условиях. Получены новые данные о связи возникновения невротических и соматоформных расстройств у работников угольных шахт с производственными, бытовыми, психологическими и биологическими факторами. Выявлены взаимосвязи между преморбидными личностными особенностями и типами внутренней картины болезни у шахтеров с невротическими и соматоформными расстройствами. Научно доказано, что факторами первого порядка и, соответственно, главными мишенями терапии являются интрапсихические конструкты – типы акцентуации личности, сферы субъективного контроля и типы внутренней картины болезни. Выявленные общие закономерности позволяют утверждать, что личностные особенности шахтеров являются социально-психологической «почвой», определяющей возникновение, вариант и течение невротических и соматоформных расстройств. Предложена новая концептуальная модель системы комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий по охране и укреплению психического здоровья шахтеров. Теоретическая значимость. Установлены основные факторы, влияющие на распространенность среди шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Предложен новый методологический подход к клинико-эпидемиологическому и медико-психологическому изучению невротических и соматоформных расстройств у шахтеров, с учетом специфических особенностей их трудовой деятельности. Изучены основные особенности реагирования на производственные и социальные стрессы у шахтеров и их важнейшие отличия от таковых у работающих мужчин из общей популяции. Выявлены дифференцированные группы факторов риска возникновения у шахтеров невротических и соматоформных расстройств. Знание указанных особенностей позволяет разрабатывать более дифференцированные подходы к профилактике указанных расстройств. Основные положения, выносимые на защиту:
Практическая значимость. Результаты исследования существенно восполняют недостаток сведений о частоте встречаемости, структуре, особенностях формирования и клинических проявлениях невротических и соматоформных расстройств в популяции шахтеров. Полученные в результате клинико-эпидемиологического обследования данные о распространенности и закономерностях формирования невротических и соматоформных расстройств у шахтеров позволяют выработать и внедрить систему комплексных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на охрану и укрепление психического здоровья работников угольных шахт. Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Психические расстройства и качество жизни работников угледобывающей промышленности». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психиатрических и психоневрологических учреждений Кемеровской области, а также ряда городских поликлиник в угледобывающих районах Кемеровской области. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе студентов на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ЧГМА Минздравсоцразвития России, и на циклах повышения квалификации врачей-психиатров на кафедре психиатрии и наркологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных разделов участвовали врачи-психотерапевты и психологи Беловского психоневрологического диспансера. Автор лично участвовала в проведении периодических медицинских осмотров шахтеров; в составе клинико-экспертной комиссии проводила экспертную оценку состояния здоровья. Доля личного участия Евдокимовой Т.Е. составляют: в получении и накоплении научной информации – до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований – до 90%. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга»- Кемерово, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» - Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» - Томск-Новокузнецк, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья» – Ижевск, 2008; научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Охрана психического здоровья работающего населения России» - Кемерово, 2009; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» - Санкт-Петербург, 2009; областной научно-практической конференции психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов «Актуальные проблемы охраны психического здоровья» – Саратов, 2011; заседании Проблемного совета по кафедры психиатрии и наркологии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России - Москва, 2011. Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 27 научных публикациях, из них 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста, из них 225 страниц основного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников, из них опубликованных в России – , иностранных – ), и приложений. В тексте диссертации приведены таблицы и рисунка. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом исследования в представляемой работе, являются подземные работники угольных шахт. В течение 2007-2009 годов сплошным методом были обследованы 943 работника шахт «Листвяжная» и «Чертинская-Коксовая» Кемеровской области, различных специальностей, работающих в подземных условиях, мужского пола, трудоспособного возраста, не зарегистрированных психиатрической службой. Из этого числа у 353 (37,4%) были диагностированы те или иные невротические и соматоформные расстройства. В качестве контрольной группы, были отобраны сплошным методом и исследованы 200 мужчин, сопоставимых по возрастной структуре с основной группой, обратившихся в течение 2007-2009гг к психотерапевтам психоневрологического диспансера со стационаром и поликлиники центральной городской больницы г. Белово Кемеровской области, в связи с невротическими и соматоформными расстройствами. Все пациенты контрольной группы работали, но не на угольных предприятиях, не имели близких родственников, работающих в шахтах, и не были ранее зарегистрированы психиатрической службой. Таблица 1 Распространенность невротических и соматоформных расстройств среди шахтеров (на 1 тыс. шахтеров), и мужского населения (на 1 тыс. мужчин)
* различия недостоверны Исследование проводилось в 5 этапов: 1 этап – выбор объекта исследования; отбор больных, изучение учетно-статистической медицинской документации учреждений здравоохранения; 2 этап – проведение социально-гигиенического, клинического и экспериментально-психологического обследования больных, повторное клиническое обследование указанного контингента для уточнения диагноза; 3 этап – систематизация полученных данных, выявление и оценка степени влияния факторов риска возникновения психических расстройств у обследуемых; 4 этап – разработка лечебно-реабилитационных программ; 5 этап – внедрение указанных программ и оценка их медицинской и экономической эффективности. Полученные данные регистрировались в «Базисной карте для клинико-эпидемиологических исследований». На первом этапе выявления факторов риска с помощью критерия согласия χ-квадрат определялась достоверность различий в их распространенности в группах. В случаях, когда вероятность отклонения нулевой гипотезы составляет 95% (p < 0,05), считается, что фактор оказывает влияние на уровень распространенности изучаемых расстройств. При оценке факторов риска возникновения невротических и соматоформных расстройств у шахтеров учитывались три показателя: 1. Сила влияния фактора (по Е.Н. Шигану, 1986) – отношение его распространенности среди больных, к распространенности среди них лишь отдельных симптомов. Этот показатель позволяет оценить степень индивидуального риска развития заболевания для шахтеров, имеющих данный фактор. 2. Распространенность фактора – частота встречаемости среди шахтеров больных невротическими и соматоформными расстройствами. 3. Интегрированный коэффициент (по Б.Д. Петракову, С.Н. Смирнову, 1988) – произведение силы влияния фактора на его распространенность среди лиц с невротическими и соматоформными расстройствами. На основании этого коэффициента можно судить об удельном весе данного фактора в распространенности указанных расстройств среди обследуемого контингента в целом. Чтобы сопоставить эти показатели у больных основной группы (шахтеры) и группы сравнения, интегрированные коэффициенты в обеих группах суммировались и принимались за 100% с расследующим пересчетом удельного веса каждого фактора. Отбор больных, как основной, так и группы сравнения, проводился на основе следующих диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV-R: 1) психогенная обусловленность болезненных состояний и их принципиальная обратимость; 2) непсихотический уровень симптоматики; 3) парциальность и эгодистоничность клинических проявлений. Из числа исследуемых исключались больные с признаками шизофренического процесса или аффективного расстройства, имевшими место до начала настоящего заболевания, либо с признаками их психогенно спровоцированной манифестации, а также пациенты с тяжелой интеркуррентной соматической патологией в стадии обострения или декомпенсации и лица с зависимостью от психоактивных веществ. Таблица 2 Клиническая структура обследованного контингента
* различия недостоверны По результатам проведенного углубленного клинико-патопсихологического и экспериментально-психологического исследования, больные были сгруппированы в 4 основные подгруппы на основе общности этиопатогенеза: 63 человека (17,9%) - тревожно-фобические расстройства (F40-41); 69 человек (19,5%) - расстройства адаптации (F43.2); 147 человек (41,6%) - соматоформные расстройства (F45); 74 человека (21,0%) – неврастения (F48). Обследованные больные работают в производственных условиях, характеризующихся психоэмоциональной напряженностью и сочетанным воздействием неблагоприятных физических факторов на производстве: 72,1% больных из числа шахтеров и 75,0% рабочих из группы сравнения имеют неравномерную производственную нагрузку; 70,8% шахтеров работают в условиях повышенной запыленности воздуха; 80,8% шахтеров и 69,0% рабочих из группы сравнения – в неблагоприятных микроклиматических условиях; 73,4% и 81,0% соответственно в условиях повышенного уровня шума, а 68,5% шахтеров и 70,0% группы сравнения – в условиях нерационального освещения. Повышенные физические нагрузки несут 75,6% шахтеров и 77,0% обследованных из группы сравнения. Больные сравниваемых групп имели сходные возрастные, социально-бытовые и производственные характеристики, что делает возможным их сопоставление при клинико-эпидемиологическом анализе изучаемых нами психических расстройств. В качестве основного инструмента исследования использовалась «Базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, модифицированная под задачи нашего исследования, включающая в себя социально-демографические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой симптомов и синдромов. В соответствии со спецификой исследуемого материала базисная карта была дополнена сведениями о различных формах перенесенных вредностей, связанных с работой в подземных условиях, особенностях работы на производстве, стаже работы по той или иной специальности, данными о наличии соматических заболеваний их динамике. Все собранные формализованные сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу. Анализ характерологических особенностей больных производился объединенным тестом Леонгарда-Шмишека, который позволяет выявить как «чистые» так и смешанные типы акцентуированных личностей. Для изучения локуса контроля использовался опросник уровня субъективного контроля – УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена иерархическая структура локуса контроля личности. В ней выделяется показатель индивидуального УСК (шкала общей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических показателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности. Для изучения отношения к болезни использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная в ПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Методика представляет собой опросник по 12 разделам (темам, подсистемам, сферам отношений личности), позволяющий получить достаточно полную информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью. Анализ экспериментальных данных позволяет определить психотерапевтические «мишени» (по В.Д. Виду) профилактики и терапии невротических расстройств. В качестве основных методов исследования применялись: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, клинико-эпидемиологический (в том числе, сравнительно-эпидемиологический), экспериментально-психологический, математико-статистический. Клинико-психопатологический метод предусматривал осуществлявшееся лично автором клиническое обследование больных, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (истории болезни, в том числе, архивные), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, ЭЭГ и др.) и экспериментально-психологических исследований. Статистический анализ данных исследования проводился в три этапа. На первом этапе была проведена первичная обработка данных, из анализа были удалены ряд анкет, не соответствующих по своим качественным данным требованиям анализа. На втором этапе изучаемое явление было рассмотрено с точки зрения структуры и факторов влияния и проведено сведение данных в таблицы. В ходе проведения третьего этапа анализа данных в качестве наиболее соответствующих статистических методов были избраны методы корреляционного анализа данных, с дальнейшим определением факторов влияния. Практически все шкалы являются номинальными. Анализ данных проводился на персональном компьютере с применением пакета статистических программ STATISTICA for Windows 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенного сравнительного исследования клинико-динамических характеристик, страдающих невротическими и соматоформными расстройствами шахтеров, и работающих мужчин из общей популяции, во взаимосвязи с доминирующими в клинической картине психопатологическими синдромами установлено следующее. Анализ психопатологической отягощенности больных из обеих сравниваемых групп значимых различий не выявил: установлено наличие отягощенности наследственности психическими заболеваниями у 35,7% и 39,0% (p=0,01) больных обеих групп соответственно. Ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% (p=0,05) больных из группы сравнения. Постоянное присутствие тревожности отмечалось у 30,7% и 35,0% (p=0,05) больных сравниваемых групп, соответственно. Выявлены достоверные различия форм реагирования в стрессовых ситуациях у представителей сравниваемых групп больных: аутично-депрессивные реакции наблюдались у 0,8% больных шахтеров и у 17,0% больных группы сравнения (p=0,01), экспрессивные реакции в виде агрессии вовне отмечались у 78,2% и 58,0% (p=0,01) больных соответственно. Наличие тревожности, как черты характера, отмечено у представителей обеих групп: ситуативно-возникающая тревожность наблюдалась у 60,4% больных шахтеров и у 58,0% больных мужчин из общей популяции (p=0,05). Среди психогенных (психологических) причин развития заболевания стресс наблюдался в 55,5% случаев у больных шахтеров и 52,0% (p=0,05) больных группы сравнения. Ситуации или объекты, не являющиеся на момент обследования опасными, определялись у 16,7% и 23,0% (p=0,05) больных обеих групп соответственно. Выраженность и длительность стрессовой ситуации 29,8% шахтеров (35,0% в группе сравнения) определяли как «острый, умеренной силы» (p=0,05), 34,3% (29,0% в группе сравнения) - как «хронический протрагированный» (p=0,01), 8,6% (7,0% в группе сравнения) - как «острый сверхсильный» (p=0,01). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных... Ота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Занятий Обсуждение факторов риска при аг и конкретные факторы риска, имеющие отношение к каждому пациенту (по результатом анкетирования) |
 |
Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств Пособие для врачей Принцип комплексного подхода не только не исключает, но и требует высокой степени дифференцированности лечебных воздействий, учитывающей... |
|
Динамика спектров ээг при коррекции внимания методом бета-нейротерапии у детей с снвг Введение. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (снвг) является одним из наиболее часто встречающихся расстройств поведения... |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Факторы риска и тактика сопровождения беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности На тему: Факторы риска и тактика сопровождения беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности |
|
"Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита" Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита тема диссертации и автореферата по вак 14. 01. 17, кандидат... |
|
2015 общество с ограниченной ответственностью «ГорКапСтрой» Основные факторы риска возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера |
|
Психоактивные вещества (пав). характеристика пав и основные понятия Психологические особенности личности подростка, злоупотребляющий психоактивными веществами |
|
Учебное пособие для диспетчеров еддс муниципальных Психологические особенности действий дежурных диспетчеров при получении информации об угрозе, возникновении чс 47 |
|
Ао «нпо «цниитмаш» от 30 июня 2016 года (протокол № б/н от 30. 06. 2016) Основные факторы риска, связанные с деятельностью Общества и способы их предупреждения 32 |
|
П 1 2 обу «курскгражданпроект» Содержание содержание обозначение Наименование Краткое описание территории муниципального образования, условий и инфраструктуры, формирующих факторы риска возникновения чрезвычайных... |
|
Лечение Панических Расстройств Гомеопатическими Средствами Некоторые литературные данные по проблеме Панических Атак и Панических Расстройств |
|
Полнотекстовая версия документа доступна на сайте Научной электронной библиотеки elibrary. Ru Громова Е. А. Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал (г.... |
|
Профессиональные вредности как факторы риска развития гипертонической болезни Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский... |
|
Dermagrip examination powder free перчатки смотровые нестерильные... Перчатки смотровые нестерильные латексные для клинико диагностических процедур и стоматологии. Неопудренные для снижения риска контактного... |