Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год
|
Скачать 2.09 Mb.
|
|
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год. Повышенная смертность, связанная с лечением селективными ингибиторами циклооксигеназы 2 и нестероидными противовоспалительными средствами после инфаркта миокарда. 1[1] Реальность повышения риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при применении избирательных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) продемонстрирована неоднократно [1-3]. На сессии Американской Ассоциации Сердца представлены данные, согласно которым эти средства (а также в меньшей степени и другие нестероидные противовоспалительные средства) увеличивают риск смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда [4]. Ниже следует перевод опубликованных в приложении к журналу Circulation тезисов соответствующего доклада. «В нескольких исследованиях продемонстрирован повышенный риск острого инфаркта миокарда и смерти у больных, леченных селективными избирательными ингибиторами циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2). Однако, мало известно, насколько это относится к больным ишемической болезнью сердца, а также к лечению неселективными нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Мы изучили риск повторного острого инфаркта миокарда или смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые получали лечение НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Методы. По Национальному Регистру Больных Дании были идентифицированы Больные, поступившие с первым инфарктом миокарда между 1995 и 2002 годом. Больные, выписанные живыми, включены в настоящее исследование. Мы идентифицировали все рецепты на селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС, полученные этими больными после выписки. Риск повторного инфаркта миокарда или смерти мы оценивали с помощью многофакторного анализа пропорциональных рисков с поправкой на возраст, пол и сопутствующие заболевания, и используя переменные, зависящие от времени. Оценивался также эффект низких и высоких доз [селективных ингибиторов ЦОГ-2 и других НПВС]. Результаты. Всего было доставлено с первым острым инфарктом миокарда 71515 больных, 58432 (81.7%) были выписаны живыми и включены в исследование. Из этих больных хотя бы однократно получали («хотя бы однократно были лечены») рофекоксиб 3022 (5.2%), целекоксиб 2489 (4.3%), ибупрофен 10,230 (17.5%), диклофенак 6172 (10.6%), другие НПВС 7449 (12.7%). Мы не обнаружили повышенного риска повторного инфаркта миокарда у больных, получающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС. Тем не менее все НПВС ассоциировались с увеличенной смертностью, которая возрастала при применении более высоких доз (табл и рис.).
Рис. 1  Заключение. Лечение селективными ингибиторами ЦОГ-2 и другими НПВС ассоциируется с повышенной смертностью больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Этот эффект зависит от применяемой дозы (дозозависим). Различия в риске между разными НПВС были такими же большими, как и между селективными ингибиторами ЦОГ-2 и другими НПВС. Эти лекарства [селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС] не оказывали действия на риск повторного инфаркта миокарда. Эти результаты указывают на дозозависимый риск применения всех НПВС у больных ишемической болезнью сердца». Приложение 1. Следующий факт свидетельствует о безусловном признании связанного с применением ингибиторов ЦОГ-2 повышением риска осложнений атеросклеротических заболеваний. К документам, касающимся целекоксиба (в США в настоящее время это единственный разрешенный к применению ингибитор ЦОГ-2), добавлено Предостережение в черной рамке (black box warning). Оно внесено в инструкцию-вкладыш (prescribing information) к целекоксибу (Целебрексу), в сокращенном виде помещено на страницы сайта Celebrex.com и т.д. (рис. 2). Ниже следует перевод двух из трех абзацев этого предостережения. Рис 2. Предостережение в черной рамке (black box warning) в начале инструкции – вкладыша к целебрексу (prescribing information) [5].  Сердечнососудистый риск «Целебрекс может обусловливать повышенный риск сердечнососудистых тромботических событий, инфаркта миокарда, и инсульта, которые могут привести к смерти (могут быть фатальными). [Применение] всех нестероидных противовоспалительныхсредств может быть связано с таким же риском. Этот риск может возрастать с увеличением продолжительности использования. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниям или факторами риска сердечнососудистых заболеваний риск может быть большим [более выраженным]. … Желудочно-кишечный риск Нестероидные противовоспалительные средства, включая целебрекс, являются причиной повышенного риска серьезных желудочно-кишечных побочных (нежелательных) явлений, включая кровотечение, образование язвы и перфорацию (прободение) желудка или кишечника, которые могут привести к смерти. Эти события могут произойти в любое время на протяжении приема [этих лекарств] и без предостерегающих симптомов. У больных старшего возраста (престарелых больных) риск серьезных желудочно-кишечных событий более высок». Обращает на себя внимание факт, что введено указание не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на повышенный риск желудочно-кишечных явлений. Таким образом, в этом отношении ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб теперь приравнен к другим НПВС. Напомним, что основанием для внедрения препаратов класса ингибиторов ЦОГ-2 было как раз отсутствие у них присущего НПВС повреждающего действия на слизистую желудка и кишечника. Приложение 2. Европейское агентство по лекарствам (EMEA) сделало заключение по рассмотрению класса ингибиторов ЦОГ-2 [6]. … « … В заключение обзора Комитет по медицинских продуктам для использования у человека рекомендовал следующие противопоказания к применению этих лекарств и предосторожности при пользовании ими: … ингибиторы ЦОГ-2 не должны использоваться у больных с установленной ишемической болезнью сердца и/или заболеванием мозговых сосудов (инсультом), а также у больных с заболеванием периферических артерий … следует соблюдать осторожность, назначая ингибиторы ЦОГ-2 больным с факторами риска заболеваний сердца, такими как гипертония, гиперлипидемия, диабет и курение … … при применении всех ингибиторов ЦОГ-2 могут развиваться реакции гиперчувствительности и редкие, но серьезные и иногда смертельные кожные реакции. … риск более высок у больных с известной аллергией на лекарственные вещества» Длительная терапия фенофибратом и сердечно-сосудистые события при сахарном диабете 2-го типа (Испытание FIELD). 2[*] Long-term fenofibrate therapy and cardiovascular events in people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial) На недавно завершившейся научной сессии Американской Ассоциации сердца (ААС) 2005 года доложены результаты международного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования FIELD [1]. Оно стало первым в своем роде испытанием, в котором изучалась эффективность фибрата (фенофибрата) в отношении сердечно-сосудистых конечных точек у типичных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2), с которыми как правило работают врачи общей практики. Набор больных был начат в 1998 году, завершающие визиты прошли осенью 2005 года. Всего было рандомизировано 9795 человек. Ниже приведен перевод резюме статьи, опубликованной в журнале “Lancet” [1] «Предпосылки. Пациенты со 2-рым типом сахарного диабета имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний . Отчасти это связано с дислипидемией, которая может быть устранена терапией фибратами. Для оценки эффекта терапии фенофибратом у этих пациентов на сердечно-сосудистые события было разработано исследование FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) Методы. Мы провели международное рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 9795 участников в озрасте 50-75 лет со 2-ым типом сахарного диабета и не принимавших статины на момент включения в испытание. После фазы введения в исследование состоявшей из периода приема плацебо и периода приема фенофибрата, мы рандомизировали пациентов (2131 с сердечно-сосудистымизаболеваниями в анамнезе и 7664 – без этой патологии) с уровнем общего холестерина 3·0–6·5 ммоль/л и соотношением общего холестерина к Хс ЛВП равным ≥ 4.0 или содержанием триглицеридов в плазме от 1.0 до 5.0 ммоль/л к приему микронизированного фенофибрата (200 мг/д, n=4895) или аналогичного вида плацебо (n=4900). Первичной конечной точкой в нашем исследовании были коронаные события (коронарная смерть и нефатальный инфаркт миокарда). Заранее запланированными конечными точками для анализа по подгруппам были сердечно-сосудистые события в целом (комбинация коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и коронарной или каротидной реваскуляризации). Анализ проводился по «намерению лечить». Исследование было проспективно зарегистрировано (регистрационный номер ISRCTN 64783481). 3[†] Результаты. Статус пациентов к концу исследования был установлен для всех больных за исключением 22 человек. За время наблюдения (в среднем 5 лет), прекратили прием препарата примерно равное число пациентов: 10% в группе плацебо и 11% в группе фенофибрата. Достоверно больше пациентов из группы плацебо стали принимать гиполипидемические средства (17%), чем в группе фенофибрата (8 %, p<0·0001). Коронарные события произошли в 5·9% (n=288) случаев в группе плацебо и в 5·2% (n=256) в группе вмешательства, что составило относительное снижение риска на 11%, однако оно не было достоверным (отношение риска 0·89, 95% ДИ 0·75–1·05; p=0·16). Число нефатальных инфарктов достоверно снизилось на 24% в группе вмешательства относительно группы контроля(0·76, 0·62–0·94; p=0·010). Одновременно происходило недостоверное увеличение коронарной смертности в группе фенофибрата (1·19, 0·90–1·57; p=0·22). Общее число сердечно-сосудистых событий было достоверно меньше в группе фенофибрата, чем в контроле: 12·5% и 13·9% соответственно (0·89, 95% ДИ 0·80–0·99; p=0·035). В том числе на 21% было меньше коронарных реваскуляризаций (0·79, 0·68–0·93; p=0·003). Общая смертность составила 6.6% в группе контроля и 7.3% в группе фенофибрата (p=0·18). Применение фенофибрата ассоциировалось с уменьшением прогрессирования альбуминурии (p=0·002) и числа случаев ретинопатии, потребовавшей лазеротерапии (3·6% против 5·2% в контроле, p=0·0003). Было отмечено небольшое превышение числа панкреатитов у принимавших фенофибрат (0·8% против 0·5% в контроле, p=0·031) и тромбоэмболий легочной артерии (1·1% против 0·7% в контроле, p=0·022). Частота других нежелательных событий в группах значимо не различалась. Заключение. Фенофибрат достоверно не снижал риск развития первичной конечной точки - коронарных событий, но снизил общее число сердечно-сосудистых событий, в основном за счет нефатальных инфарктов миокарда и реваскуляризаций. Более частое назначение статинов пациентам, рандомизированным в группу плацебо, могло маскировать терапевтический эффект». Комментарии. Как известно при СД-2 риск развития сердечно сосудистых осложнений аналогичен риску у лиц с явным атеросклеротическим заболеванием и особенно высок при сочетании с коронарной болезнью сердца (КБС). При этом, по уровню общего холестерина диабетики существенно не отличаются от лиц соответствующего возраста и пола, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) зачастую ниже средних значений и существенно повышен уровень триглицеридов. Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) может быть умеренно повышен или в пределах нормы. Очень характерной чертой при диабете является измененный состав этой группы липопротеинов: в них преобладают маленькие и плотные частицы, обладающие максимальной атерогенностью. В этой связи представляется логичным применение фибратов для описываемой клинической ситуации. Тем более, что эти препараты за более чем 20 лет применения в практике хорошо изучены, обладают неплохой переносимостью и имеют небольшое количество побочных эффектов. В зависимости от популяции пациентов, фибраты способны снижать общий холестерин на 15% и более, в основном за счет фракции ЛНП. Триглицериды снижаются под действием фибратов на 30-40%, а ХСЛВП напротив повышается на 10-15% [2]. С другой стороны, для фибратов имеются доказательства эффективности в отношении клинических конечных точек в первичной и вторичной профилактике. Причем, при анализе подгрупп больных с диабетом в исследовании первичной профилактики HHS [3] с гемфиброзилом, эффект был выше, чем в целом в группе вмешательства (хотя и недостоверно из-за малого числа таких пациентов). Похожие данные были получены и в подгруппах c диабетом в испытаниях BIP[4] c безафибратом и VAHIT [5] с гемфиброзилом. В исследовании DAIS с ангиографической конечной точкой применение микронзированного фенофибрата в течение 3-х лет привело к замеделению роста атеросклеротических бляшек [6]. Наконец, к моменту начала FIELD, накоплены теоретические и экспериментальные данные о положительном влиянии агонистов рецепторов ядра, активируемого пролифератором пероксисом (PPAR)-альфа, каковыми являются фибраты, на процессы обмена липидов, воспаления в бляшке и факторы гемостаза.[7,8] Это давало основание полагать, что указанная группа препаратов обладает потенциальным антиатеросклеротическим действием, сходным с действием статинов. Таким образом, к моменту начала набора пациентов, для проведения испытания с фибратом у больных сахарным диабетом были все предпосылки. Исследование FIELD было задумано с целью получения доказательств об эффективности фенофибрата в отношении основных коронарных событий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В FIELD включались мужчины и женщины от 50 до 75 лет с сахарным диабетом 2-го типа развившимся после 35 лет вне зависимости от наличия или отсутствия проявлений атеросклероза. Допустимые уровни липидов были следующими: Общий холестерин (ОХС) от 3.0 до 6.5 ммоль/л в сочетании с отношением ОХС/ХсЛВП >4.0 или уровнем ТГ выше 1.0 но ниже 5.0 ммоль/л. Не включались пациенты с нарушенной функцией почек (креатинин > 130 мкмоль/л) и печени (повышение печеночных трансаминаз > 2 раз выше верхней границы нормы); с симптоматической желчекаменной болезнью*.<�СНОСКА ВНИЗУ СТРАНИЦЫ: *-Стандартно, в информационных листках фибраты не рекомендуется принимать при наличии камней в желчном пузыре не зависимо от наличия симптомов.>.. Не включались пациенты, принимающие в момент рандомизации гиполипидемические препараты, или те, кому они безусловно показаны по мнению лечащего врача. У 78% включенных не было признаков КБС, то есть более ¾ пациентов относились к категории первичной профилактики. План испытания был достаточно сложным. После скрининга пациентам на 4 недели назначалась только диета, затем – на 6 недель вводного периода назначали плацебо фенофибрата для ознакомления и проверки соответствия пациентов критериям включения, а затем еще на 6 недель всем больным в «слепом» порядке назначался фенофибрат. Это было сделано для выявления различий между пациентами с выраженным и умеренным или небольшим краткосрочным эффектом фибрата. И только после этого, при условии отсутствия коронарных событий за это время, проводили рандомизацию и назначали либо микронизированную форму фенофибрата 200 мг или плацебо 1 раз в день с завтраком. В ходе рандомизации пациенты стратифицировались по основным факторам риска, включая протеинурию. Наблюдение продолжалось не менее 5 лет с интервалами между визитами в 4-6 месяцев. Главной конечной точкой на момент начала исследования была коронарная смерть. Однако, в ходе работы частота смертей оказалась небольшой, не обеспечивающей достаточную статистическую мощность. Поэтому было решено в качестве первичной конечной точки использовать комбинацию «коронарная смерть и нефатальный инфаркт миокарда». Вторичными запланированными точками были большие коронарные события, все сердечно-сосудистые события как в комбинации так и по отдельности. В качестве контроля за безопасностью на каждом визите оценивали активность АЛТ и КФК до года, а затем - 1 раз в год. Еще одной отличительной особенностью протокола исследования стало разрешение добавления статинов в ходе наблюдения по усмотрению лечащего врача. Причем возможность учета факта приема статина при статистической обработке материала была заложена в план испытания. В частности, допускалось превышение числа пациентов, которые начали принимать статин в группе плацебо, по сравнению с группой вмешательства на 17% в середине и на 32% - в конце исследования. Таким образом, появилась возможность, хоть и не в рандомизированном порядке, оценить, с одной стороны, безопасность комбинации фибратов и статинов, с другой –дополнительный эффект включения фибрата в стандартную терапию [9]. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Статьи (до 12 слов) Garamond (14 шрифт) Основной текст статьи (введение, обзор литературы, методы и материалы, результаты и обсуждения, подтверждения и список литературы... |
|
Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое... Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного... |
|
Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое... Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного... |
 |
Лекция Предмет, задачи и методы перевода Лекция Общая характеристика современной теории перевода. Лекция Переводческая эквивалентность |
|
Изменения, внесенные в вопросы квалификационного экзамена и периодической... |
|
Сведения о наличии учебно-методической литературы Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной литературы, вид и характеристика иных информационных ресурсов |
|
Лекция Отечественная историография Гражданской войны в России Лекция... Лекция Национальная политика советского государства: теория и практика вопроса |
|
Введение глава 1 обзор литературы Регистрации параметров кардиогемодинамики с помощью компью-терной программы «Bioshell» на бодрствующих животных |
|
1. Обзор литературы Влияние различных норм расхода гербицида дублон голд на силосную продуктивность и качество урожая кукурузы |
|
Курс лекций Ставрополь, 2015 содержание стр. Введение лекция Введение... Лекция 5: Приборы и приспособления для обнаружения и регистрации ионизирующих излучений |
|
Методическое пособие по поисково-познавательной и преобразовательной... Данное пособие является компилятивным. В содержание входят авторские разработки из различных источников методической литературы и... |
|
Реферат Обзор литературы ... |
|
Методы регистрации моторной функции желудочно-кишечного тракта (обзор литературы) Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования г. Челябинск, Россия |
|
Содержание Современные тенденции в области организации хранения документов на электронных носителях. Обзор архивоведческой литературы, периодики,... |
|
Лекция №11 В этом разделе будет приведен обзор одних из первых систем поиска информации, насчитывающих к настоящему моменту времени многолетнюю... |
|
Библиографический указатель книг, поступивших в библиотеку в июне-августе 2005 г Экономика Сибири и Дальнего Востока : текущий указатель литературы/ Гос публич науч техн б-ка, Сиб отд-ние ран. Новосибирск : [Б.... |