Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год


Скачать 2.09 Mb.
Название Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год
страница 1/16
Тип Лекция
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Лекция
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год.
Повышенная смертность, связанная с лечением селективными ингибиторами циклооксигеназы 2 и нестероидными противовоспалительными средствами после инфаркта миокарда. 1[1]
Реальность повышения риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при применении избирательных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) продемонстрирована неоднократно [1-3]. На сессии Американской Ассоциации Сердца представлены данные, согласно которым эти средства (а также в меньшей степени и другие нестероидные противовоспалительные средства) увеличивают риск смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда [4]. Ниже следует перевод опубликованных в приложении к журналу Circulation тезисов соответствующего доклада.

«В нескольких исследованиях продемонстрирован повышенный риск острого инфаркта миокарда и смерти у больных, леченных селективными избирательными ингибиторами циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2). Однако, мало известно, насколько это относится к больным ишемической болезнью сердца, а также к лечению неселективными нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Мы изучили риск повторного острого инфаркта миокарда или смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые получали лечение НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Методы. По Национальному Регистру Больных Дании были идентифицированы Больные, поступившие с первым инфарктом миокарда между 1995 и 2002 годом. Больные, выписанные живыми, включены в настоящее исследование. Мы идентифицировали все рецепты на селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС, полученные этими больными после выписки. Риск повторного инфаркта миокарда или смерти мы оценивали с помощью многофакторного анализа пропорциональных рисков с поправкой на возраст, пол и сопутствующие заболевания, и используя переменные, зависящие от времени. Оценивался также эффект низких и высоких доз [селективных ингибиторов ЦОГ-2 и других НПВС].

Результаты. Всего было доставлено с первым острым инфарктом миокарда 71515 больных, 58432 (81.7%) были выписаны живыми и включены в исследование. Из этих больных хотя бы однократно получали («хотя бы однократно были лечены») рофекоксиб 3022 (5.2%), целекоксиб 2489 (4.3%), ибупрофен 10,230 (17.5%), диклофенак 6172 (10.6%), другие НПВС 7449 (12.7%). Мы не обнаружили повышенного риска повторного инфаркта миокарда у больных, получающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС. Тем не менее все НПВС ассоциировались с увеличенной смертностью, которая возрастала при применении более высоких доз (табл и рис.).


Таблица.
Риск смерти после острого инфаркта миокарда
в зависимости от применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 и других НПВС


Лекарство

Доза

Отношение рисков

95% ДИ

р

Целекоксиб

Низкая

1.70

1.35-2.15

< 0.001

Высокая

4.24

3.24-5.54

< 0.001

Рофекоксиб

Низкая

2.23

1.89-2.63

< 0.001

Высокая

5.03

3.73-6.79

< 0.001

Ибупрофен

Низкая

0.66

0.54-0.81

< 0.001

Высокая

1.96

1.75-2.21

< 0.001

Диклофенак

Низкая

0.74

0.55-0.97

0.047

Высокая

3.76

3.21-4-39

< 0.001

Другие НПВС

-

1.22

1.10-1.36

< 0.001



Рис. 1


Заключение. Лечение селективными ингибиторами ЦОГ-2 и другими НПВС ассоциируется с повышенной смертностью больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Этот эффект зависит от применяемой дозы (дозозависим). Различия в риске между разными НПВС были такими же большими, как и между селективными ингибиторами ЦОГ-2 и другими НПВС. Эти лекарства [селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие НПВС] не оказывали действия на риск повторного инфаркта миокарда. Эти результаты указывают на дозозависимый риск применения всех НПВС у больных ишемической болезнью сердца».

Приложение 1.

Следующий факт свидетельствует о безусловном признании связанного с применением ингибиторов ЦОГ-2 повышением риска осложнений атеросклеротических заболеваний. К документам, касающимся целекоксиба (в США в настоящее время это единственный разрешенный к применению ингибитор ЦОГ-2), добавлено Предостережение в черной рамке (black box warning). Оно внесено в инструкцию-вкладыш (prescribing information) к целекоксибу (Целебрексу), в сокращенном виде помещено на страницы сайта Celebrex.com и т.д. (рис. 2). Ниже следует перевод двух из трех абзацев этого предостережения.
Рис 2. Предостережение в черной рамке (black box warning)
в начале инструкции – вкладыша к целебрексу (
prescribing information) [5].


Сердечнососудистый риск

«Целебрекс может обусловливать повышенный риск сердечнососудистых тромботических событий, инфаркта миокарда, и инсульта, которые могут привести к смерти (могут быть фатальными). [Применение] всех нестероидных противовоспалительныхсредств может быть связано с таким же риском. Этот риск может возрастать с увеличением продолжительности использования. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниям или факторами риска сердечнососудистых заболеваний риск может быть большим [более выраженным].



Желудочно-кишечный риск

Нестероидные противовоспалительные средства, включая целебрекс, являются причиной повышенного риска серьезных желудочно-кишечных побочных (нежелательных) явлений, включая кровотечение, образование язвы и перфорацию (прободение) желудка или кишечника, которые могут привести к смерти. Эти события могут произойти в любое время на протяжении приема [этих лекарств] и без предостерегающих симптомов. У больных старшего возраста (престарелых больных) риск серьезных желудочно-кишечных событий более высок».
Обращает на себя внимание факт, что введено указание не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на повышенный риск желудочно-кишечных явлений. Таким образом, в этом отношении ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб теперь приравнен к другим НПВС. Напомним, что основанием для внедрения препаратов класса ингибиторов ЦОГ-2 было как раз отсутствие у них присущего НПВС повреждающего действия на слизистую желудка и кишечника.
Приложение 2.

Европейское агентство по лекарствам (EMEA) сделало заключение
по рассмотрению класса ингибиторов ЦОГ-2
[6].



« … В заключение обзора Комитет по медицинских продуктам для использования у человека рекомендовал следующие противопоказания к применению этих лекарств и предосторожности при пользовании ими:

… ингибиторы ЦОГ-2 не должны использоваться у больных с установленной ишемической болезнью сердца и/или заболеванием мозговых сосудов (инсультом), а также у больных с заболеванием периферических артерий

… следует соблюдать осторожность, назначая ингибиторы ЦОГ-2 больным с факторами риска заболеваний сердца, такими как гипертония, гиперлипидемия, диабет и курение



… при применении всех ингибиторов ЦОГ-2 могут развиваться реакции гиперчувствительности и редкие, но серьезные и иногда смертельные кожные реакции. … риск более высок у больных с известной аллергией на лекарственные вещества»

Длительная терапия фенофибратом и сердечно-сосудистые события
при сахарном диабете 2-го типа (Испытание FIELD). 2[*]

Long-term fenofibrate therapy and cardiovascular events in people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial)
На недавно завершившейся научной сессии Американской Ассоциации сердца (ААС) 2005 года доложены результаты международного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования FIELD [1]. Оно стало первым в своем роде испытанием, в котором изучалась эффективность фибрата (фенофибрата) в отношении сердечно-сосудистых конечных точек у типичных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2), с которыми как правило работают врачи общей практики. Набор больных был начат в 1998 году, завершающие визиты прошли осенью 2005 года. Всего было рандомизировано 9795 человек. Ниже приведен перевод резюме статьи, опубликованной в журнале “Lancet” [1]

«Предпосылки. Пациенты со 2-рым типом сахарного диабета имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний . Отчасти это связано с дислипидемией, которая может быть устранена терапией фибратами. Для оценки эффекта терапии фенофибратом у этих пациентов на сердечно-сосудистые события было разработано исследование FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes)

Методы. Мы провели международное рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 9795 участников в озрасте 50-75 лет со 2-ым типом сахарного диабета и не принимавших статины на момент включения в испытание. После фазы введения в исследование состоявшей из периода приема плацебо и периода приема фенофибрата, мы рандомизировали пациентов (2131 с сердечно-сосудистымизаболеваниями в анамнезе и 7664 – без этой патологии) с уровнем общего холестерина 3·0–6·5 ммоль/л и соотношением общего холестерина к Хс ЛВП равным ≥ 4.0 или содержанием триглицеридов в плазме от 1.0 до 5.0 ммоль/л к приему микронизированного фенофибрата (200 мг/д, n=4895) или аналогичного вида плацебо (n=4900). Первичной конечной точкой в нашем исследовании были коронаные события (коронарная смерть и нефатальный инфаркт миокарда). Заранее запланированными конечными точками для анализа по подгруппам были сердечно-сосудистые события в целом (комбинация коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и коронарной или каротидной реваскуляризации). Анализ проводился по «намерению лечить». Исследование было проспективно зарегистрировано (регистрационный номер ISRCTN 64783481). 3[†]

Результаты. Статус пациентов к концу исследования был установлен для всех больных за исключением 22 человек. За время наблюдения (в среднем 5 лет), прекратили прием препарата примерно равное число пациентов: 10% в группе плацебо и 11% в группе фенофибрата. Достоверно больше пациентов из группы плацебо стали принимать гиполипидемические средства (17%), чем в группе фенофибрата (8 %, p<0·0001). Коронарные события произошли в 5·9% (n=288) случаев в группе плацебо и в 5·2% (n=256) в группе вмешательства, что составило относительное снижение риска на 11%, однако оно не было достоверным (отношение риска 0·89, 95% ДИ 0·75–1·05; p=0·16). Число нефатальных инфарктов достоверно снизилось на 24% в группе вмешательства относительно группы контроля(0·76, 0·62–0·94; p=0·010). Одновременно происходило недостоверное увеличение коронарной смертности в группе фенофибрата (1·19, 0·90–1·57; p=0·22). Общее число сердечно-сосудистых событий было достоверно меньше в группе фенофибрата, чем в контроле: 12·5% и 13·9% соответственно (0·89, 95% ДИ 0·80–0·99; p=0·035). В том числе на 21% было меньше коронарных реваскуляризаций (0·79, 0·68–0·93; p=0·003). Общая смертность составила 6.6% в группе контроля и 7.3% в группе фенофибрата (p=0·18). Применение фенофибрата ассоциировалось с уменьшением прогрессирования альбуминурии (p=0·002) и числа случаев ретинопатии, потребовавшей лазеротерапии (3·6% против 5·2% в контроле, p=0·0003). Было отмечено небольшое превышение числа панкреатитов у принимавших фенофибрат (0·8% против 0·5% в контроле, p=0·031) и тромбоэмболий легочной артерии (1·1% против 0·7% в контроле, p=0·022). Частота других нежелательных событий в группах значимо не различалась.

Заключение. Фенофибрат достоверно не снижал риск развития первичной конечной точки - коронарных событий, но снизил общее число сердечно-сосудистых событий, в основном за счет нефатальных инфарктов миокарда и реваскуляризаций. Более частое назначение статинов пациентам, рандомизированным в группу плацебо, могло маскировать терапевтический эффект».
Комментарии.

Как известно при СД-2 риск развития сердечно сосудистых осложнений аналогичен риску у лиц с явным атеросклеротическим заболеванием и особенно высок при сочетании с коронарной болезнью сердца (КБС). При этом, по уровню общего холестерина диабетики существенно не отличаются от лиц соответствующего возраста и пола, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) зачастую ниже средних значений и существенно повышен уровень триглицеридов. Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) может быть умеренно повышен или в пределах нормы. Очень характерной чертой при диабете является измененный состав этой группы липопротеинов: в них преобладают маленькие и плотные частицы, обладающие максимальной атерогенностью. В этой связи представляется логичным применение фибратов для описываемой клинической ситуации. Тем более, что эти препараты за более чем 20 лет применения в практике хорошо изучены, обладают неплохой переносимостью и имеют небольшое количество побочных эффектов. В зависимости от популяции пациентов, фибраты способны снижать общий холестерин на 15% и более, в основном за счет фракции ЛНП. Триглицериды снижаются под действием фибратов на 30-40%, а ХСЛВП напротив повышается на 10-15% [2]. С другой стороны, для фибратов имеются доказательства эффективности в отношении клинических конечных точек в первичной и вторичной профилактике. Причем, при анализе подгрупп больных с диабетом в исследовании первичной профилактики HHS [3] с гемфиброзилом, эффект был выше, чем в целом в группе вмешательства (хотя и недостоверно из-за малого числа таких пациентов). Похожие данные были получены и в подгруппах c диабетом в испытаниях BIP[4] c безафибратом и VAHIT [5] с гемфиброзилом. В исследовании DAIS с ангиографической конечной точкой применение микронзированного фенофибрата в течение 3-х лет привело к замеделению роста атеросклеротических бляшек [6]. Наконец, к моменту начала FIELD, накоплены теоретические и экспериментальные данные о положительном влиянии агонистов рецепторов ядра, активируемого пролифератором пероксисом (PPAR)-альфа, каковыми являются фибраты, на процессы обмена липидов, воспаления в бляшке и факторы гемостаза.[7,8] Это давало основание полагать, что указанная группа препаратов обладает потенциальным антиатеросклеротическим действием, сходным с действием статинов.

Таким образом, к моменту начала набора пациентов, для проведения испытания с фибратом у больных сахарным диабетом были все предпосылки. Исследование FIELD было задумано с целью получения доказательств об эффективности фенофибрата в отношении основных коронарных событий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

В FIELD включались мужчины и женщины от 50 до 75 лет с сахарным диабетом 2-го типа развившимся после 35 лет вне зависимости от наличия или отсутствия проявлений атеросклероза. Допустимые уровни липидов были следующими: Общий холестерин (ОХС) от 3.0 до 6.5 ммоль/л в сочетании с отношением ОХС/ХсЛВП >4.0 или уровнем ТГ выше 1.0 но ниже 5.0 ммоль/л.

Не включались пациенты с нарушенной функцией почек (креатинин > 130 мкмоль/л) и печени (повышение печеночных трансаминаз > 2 раз выше верхней границы нормы); с симптоматической желчекаменной болезнью*.<�СНОСКА ВНИЗУ СТРАНИЦЫ: *-Стандартно, в информационных листках фибраты не рекомендуется принимать при наличии камней в желчном пузыре не зависимо от наличия симптомов.>.. Не включались пациенты, принимающие в момент рандомизации гиполипидемические препараты, или те, кому они безусловно показаны по мнению лечащего врача. У 78% включенных не было признаков КБС, то есть более ¾ пациентов относились к категории первичной профилактики.

План испытания был достаточно сложным. После скрининга пациентам на 4 недели назначалась только диета, затем – на 6 недель вводного периода назначали плацебо фенофибрата для ознакомления и проверки соответствия пациентов критериям включения, а затем еще на 6 недель всем больным в «слепом» порядке назначался фенофибрат. Это было сделано для выявления различий между пациентами с выраженным и умеренным или небольшим краткосрочным эффектом фибрата. И только после этого, при условии отсутствия коронарных событий за это время, проводили рандомизацию и назначали либо микронизированную форму фенофибрата 200 мг или плацебо 1 раз в день с завтраком. В ходе рандомизации пациенты стратифицировались по основным факторам риска, включая протеинурию. Наблюдение продолжалось не менее 5 лет с интервалами между визитами в 4-6 месяцев.

Главной конечной точкой на момент начала исследования была коронарная смерть. Однако, в ходе работы частота смертей оказалась небольшой, не обеспечивающей достаточную статистическую мощность. Поэтому было решено в качестве первичной конечной точки использовать комбинацию «коронарная смерть и нефатальный инфаркт миокарда». Вторичными запланированными точками были большие коронарные события, все сердечно-сосудистые события как в комбинации так и по отдельности.

В качестве контроля за безопасностью на каждом визите оценивали активность АЛТ и КФК до года, а затем - 1 раз в год.

Еще одной отличительной особенностью протокола исследования стало разрешение добавления статинов в ходе наблюдения по усмотрению лечащего врача. Причем возможность учета факта приема статина при статистической обработке материала была заложена в план испытания. В частности, допускалось превышение числа пациентов, которые начали принимать статин в группе плацебо, по сравнению с группой вмешательства на 17% в середине и на 32% - в конце исследования. Таким образом, появилась возможность, хоть и не в рандомизированном порядке, оценить, с одной стороны, безопасность комбинации фибратов и статинов, с другой –дополнительный эффект включения фибрата в стандартную терапию [9].
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Похожие:

Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Статьи (до 12 слов) Garamond (14 шрифт)
Основной текст статьи (введение, обзор литературы, методы и материалы, результаты и обсуждения, подтверждения и список литературы...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое...
Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Лекция Предмет, задачи и методы перевода
Лекция Общая характеристика современной теории перевода. Лекция Переводческая эквивалентность
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Изменения, внесенные в вопросы квалификационного экзамена и периодической...

Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Сведения о наличии учебно-методической литературы
Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной литературы, вид и характеристика иных информационных ресурсов
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Лекция Отечественная историография Гражданской войны в России Лекция...
Лекция Национальная политика советского государства: теория и практика вопроса
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Введение глава 1 обзор литературы
Регистрации параметров кардиогемодинамики с помощью компью-терной программы «Bioshell» на бодрствующих животных
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon 1. Обзор литературы
Влияние различных норм расхода гербицида дублон голд на силосную продуктивность и качество урожая кукурузы
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Курс лекций Ставрополь, 2015 содержание стр. Введение лекция Введение...
Лекция 5: Приборы и приспособления для обнаружения и регистрации ионизирующих излучений
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Методическое пособие по поисково-познавательной и преобразовательной...
Данное пособие является компилятивным. В содержание входят авторские разработки из различных источников методической литературы и...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Реферат Обзор литературы
...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Методы регистрации моторной функции желудочно-кишечного тракта (обзор литературы)
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования г. Челябинск, Россия
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Содержание
Современные тенденции в области организации хранения документов на электронных носителях. Обзор архивоведческой литературы, периодики,...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Лекция №11
В этом разделе будет приведен обзор одних из первых систем поиска информации, насчитывающих к настоящему моменту времени многолетнюю...
Лекция 29. Обзор периодической литературы за текущий год icon Библиографический указатель книг, поступивших в библиотеку в июне-августе 2005 г
Экономика Сибири и Дальнего Востока : текущий указатель литературы/ Гос публич науч техн б-ка, Сиб отд-ние ран. Новосибирск : [Б....

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск