Другие методы лечения: кислородотерапия, вентиляционная поддержка и хирургическое лечение.
Кислородотерапия
Выявлено, что длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).
Вентиляционная поддержка
Неинвазивная вентиляция широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.
Комбинация НИВ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.
Хирургическое лечение:
Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких.
Операция ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ1 <25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).
9. Обострение ХОБЛ
Определение и значение обострений ХОБЛ
Развитие обострений является характерной чертой течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии».
Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ является основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Классификация обострений ХОБЛ
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в таблице 17.
Steer и кол. разработали новую шкалу для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар. Выделено 5 наиболее сильных предикторов летального исхода: выраженность одышки по шкале еMRCD, эозинопения периферической крови (<0.05 клеток × 109/л), признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки, ацидоз крови (pH <7.3) и мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл.17).
Таблица 17. Шкала DECAF для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ.
|
Баллы
|
Одышка
|
|
eMRCD 5a*
|
1
|
eMRCD 5b**
|
2
|
Эозинопения (<0.05 × 109/л)
|
1
|
Консолидация
|
1
|
Ацидоз (pH <7.3)
|
1
|
Мерцательная аритмия
|
1
|
Общий баллы DECAF
|
|
*eMRCD 5a одышка при минимальной физической нагрузке, но пациенты способны самостоятельно умываться и переодеваться
**eMRC 5b одышка при минимальной физической нагрузке, пациенты не могут себя обслуживать.
Данная шкала продемонстрировала отличную дискриминационную способность для предсказания летального исхода во время обострения ХОБЛ.
Причины обострений
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa (см. табл. 18).
Таблица 18. Наиболее вероятный причинный возбудитель обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ
Тяжесть течения ХОБЛ
|
ОФВ1
|
Наиболее частые микроорганизмы
|
ХОБЛ легкого-сренетяжелого течения, без факторов риска
|
> 50%
|
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
|
ХОБЛ легкого-сренетяжелого течения, c факторами риска*
|
> 50%
|
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP
|
ХОБЛ тяжелого течения
|
30–50%
|
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP
Энтеробактерии, грам -
|
ХОБЛ очень тяжелого течения
|
<30%
|
Haemophilus influenzae
PRSP
Энтеробактерии, грам -
P.aeruginosa**
|
PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae
*Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
**Предикторы инфекции P.aeruginosa:
Частые курсы антибиотиков (>4 за последний год)
ОФВ1 < 30%
Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa
Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели)
Бронхоэктазы
Риновирусы являются одной из наиболее частых причин острых респираторных вирусных инфекций, и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы. Повышение числа обострений ХОБЛ может быть связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
10. Терапия обострения ХОБЛ
Тактика ведения больных ХОБЛ с разной степенью тяжести обострения представлена в таблице 19.
Таблица 19. Принципы ведения больных в обострении с учетом его тяжести.
Тяжесть обострения
|
Уровень оказания медицинской помощи
|
Легкая
|
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного
|
Средняя
|
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом
|
Тяжелая
|
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного
|
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ (A, 1++). Традиционно, больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие 2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность 2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию 2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
Глюкокортикостероиды
По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++). Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+).
Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++).
Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (50%), то важно определить показания к назначению антибактериальная терапия (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков) (B, 2++). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3). Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ (C, 2+). Повышение уровня при СРБ ≥ 15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии (D, 3).
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска, рекомендовано назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.) (табл.18). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (B, 2++). При высоком риске инфекции P.aeruginosa ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (B, 2++).
Кислородотерапия
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ (B, 2++). Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1 – 2 л/мин (D, 3). Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного ©. В среднем, кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт. ст., а с FiO2 28% – на 20 мм рт.ст.. После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля не показателей РаСО2 и рН (D, 3).
Неинвазивная вентиляция легких
Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже − шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания и противопоказания для проведения НВЛ приводятся ниже.
Критериями включения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ служат:
А. Симптомы и признаки ОДН:
а. Выраженная одышка в покое,
b. ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
B. Признаки нарушения газообмена:
a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35
b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
Критериями исключения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН служат:
A. Остановка дыхания.
B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)
C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)
D. Избыточная бронхиальная секреция
E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки (С, 2+). НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (А, 1++).
</55>
|
