                      Российское общество эндокринологов
Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей–офтальмологов»
Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению
эндокринной офтальмопатии
при аутоиммунной патологии
щитовидной железы
Москва 2014 г.
Состав экспертной рабочей группы
ЭНДОКРИНОЛОГИ
|
ОФТАЛЬМОЛОГИ
|
ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Министерства
здравоохранения
России
ГБОУ ВПО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова”
ГБОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. И.П. Павлова”
Нижегородская государственная медицинская академия
|
Дедов И.И.,
Мельниченко Г.А.,
Свириденко Н.Ю.,
Трошина Е.А.,
Фадеев В.В.
Беловалова И.М.,
Шеремета М.С.
Румянцев П.О.,
Петунина Н.А.
Гринева Е.Н.
Стронгин Л.Г.
|
ФГБУ
«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздрава России
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России
ГУЗ «Самарская областная офтальмологическая больница им. Т.И.Ерошевского»
ГБОУ ВПО Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ "Краевая клиническая больница №2"
|
Нероев В.В.
Катаргина Л.А.
Саакян С.В.
Пантелеева О.Г.
Вальский В.В.
Бровкина А.Ф.
Атарщиков Д.С.,
Бессмертная Е.Г.,
Липатов Д.В.
Астахов Ю.С.
Сейдашева Э.И.
Золотарев А.В.
Догадова Л.И
|
Контактная информация:
Свириденко Наталья Юрьевна – 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11,
E-mail: Natsvir@inbox.ru
Пантелеева Ольга Геннадьевна - 105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19,
E-mail: olgpanteleeva@yandex.ru
Рецензенты:
Аметов А.С.
|
д. м.н., профессор, заведующий кафедрой
эндокринологии, диабетологии и
эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО
|
Анциферов М.Б.
|
д.м.н., профессор, главный эндокринолог г. Москвы, Главный врач Эндокринологического
диспансера Департамента здравоохранения
г. Москвы
|
Мкртумян А.М.
|
д. м.н., профессор, заведующий кафедрой
эндокринологии, диабетологии МГ МСУ
|
Суплотова JI.A
|
д.м.н., профессор, главный эндокринолог
Тюменской области, проректор по учебной
работе ТГМА, зав. курсом эндокринологин
кафедры терапии ФПК и ППС
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИТ
|
Аутоиммунный тиреоидит
|
ДТЗ
|
Диффузный токсический зоб
|
ЗН
|
Зрительный нерв
|
КТ
|
Компьютерная томография
|
МСКТ
|
Мультиспиральная компьютерная томография
|
РБК
|
Ретробульбарная клетчатка
|
РЙТ
|
Радиойодтерапия
|
рТТГ
|
Рецептор тиреотропного гормона
|
РФП
|
Радиофармпрепарат
|
свТ3
|
Свободный трийодтиронин
|
свТ4
|
Свободный тироксин
|
ТГ
|
Тиреоглобулин
|
ТПО
|
Тиреопероксидаза
|
ТТГ
|
Тиреотропный гормон гипофиза
|
УЗИ
|
Ультразвуковое исследование
|
ЩЖ
|
Щитовидная железа
|
ЭОМ
|
Экстраокулярные мышцы
|
ЭОП
|
Эндокринная офтальмопатия
|
CAS
|
Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [Clinical Activity Score]
|
EUGOGO
|
Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии
|
131I
|
Радиоактивный йод
|
99mTc
|
Изотоп технеция
|
Содержание:
|
Состав экспертной рабочей группы
|
|
|
Рецензенты
|
|
|
Список сокращений
|
|
1.
|
Методология
|
|
2.
|
Определение
|
|
3.
|
Диагностика диффузного токсического зоба
|
|
4.
|
Лечение диффузного токсического зоба
|
|
4.1.
|
Влияние коррекции функции щитовидной железы на ЭОП
|
|
4.2.
|
Влияние метода лечения тиреотоксикоза на течение ЭОП
|
|
4.3.1
|
Консервативное лечение ДТЗ
|
|
4.3.2
|
Терапия радиоактивным йодом ДТЗ
|
|
4.4.
5.
|
Хирургическое лечение
Диагностика АИТ и гипотиреоза
|
|
6
|
Диагностика эндокринной офтальмопатии
|
|
6.1.
|
Классификации ЭОП
|
|
6.2.
|
Оценка активности и тяжести ЭОП
|
|
6.3
|
Диагностика ЭОП в специализированных центрах
|
|
7
|
Лечение ЭОП
|
|
7.1.
|
Симптоматическое лечение ЭОП
|
|
7.2.
|
Лечение легкой неактивной ЭОП
|
|
7.3.
|
Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)
|
|
7.3.1.
|
Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП
|
|
7.3.1.1
|
Лечение оптической нейропатии
|
|
7.3.1.2
|
Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения
|
|
7.3.2
|
Лечение ЭОП средней тяжести
|
|
7.4.
|
Лучевая терапия на область орбит
|
|
7.5.
|
Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью
|
|
7.6
|
Хирургическое лечение ЭОП
|
|
7.6.1
|
Хирургическое лечение ЭОП умеренной тяжести
|
|
7.7
|
Алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии
|
|
8
|
Лечение ЭОП и сопутствующие заболевания
|
|
9.
|
Влияние курения на распространенность, тяжесть и прогрессирование ЭОП
|
|
|
Заключение
|
|
|
Список литературы
|
|
1. Методология.
Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронной базе данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (таблица 1).
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов
Систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
В работе использованы: Консенсус Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) – 2006, материалы Европейской Тиреоидологической Ассоциации (ЕТА) - 2005, материалы Клинических рекомендаций по диагностике и лечению тиреотоксикоза Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов - 2011г.; Клинические рекомендации Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности – 2012, систематические обзоры, мета-анализы и оригинальные статьи.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценке обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблица 1.
Уровни доказательности (1) и уровень рекомендаций (2)
1. Уровни доказательности (Агентство по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR 1992)
|
Ia
|
Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
|
Ib
|
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
|
IIa
|
Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
|
IIb
|
Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
|
III
|
Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
|
IV
|
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов
|
2. Уровень рекомендации (рекомендаций Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ 1994)
|
Уровень
рекомендации
|
Уровни
доказательности
|
Описание
|
A
|
Ia, Ib
|
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
|
B
|
IIa, IIb, III
|
Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
|
C
|
IV
|
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества
|
Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей-эндокринологов и врачей-офтальмологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации: сила рекомендаций (A-С), уровни доказательств (Iab, IIab, III, IV) приводятся при изложении текста рекомендаций.
2. Определение
По современным представлениям ЭОП (код МКБ – H06.2) – это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ. В 80% случаев ЭОП развивается при ДТЗ, в 10% при АИТ у эутиреоидных/гипотиреоидных пациентов и в 10% - на фоне нормальных уровней тиреоидных гормонов и ТТГ при отсутствии аутоиммунной патологии в анамнезе, так называемая эутиреоидная болезнь Грейвса. Частота развития клинически выраженной ЭОП при ДТЗ составляет 30-50%. Доказано, что реальная частота ЭОП у пациентов с ДТЗ намного выше, если учитывать долю субклинических форм. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: РБК, ЭОМ, вовлечением ЗН и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы). Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 5% случаях. Патогенез заболевания мало изучен, что определяет отсутствие единых подходов к диагностике и лечению данной патологии. Предполагается, что патогенетические механизмы возможного прогрессирования ЭОП могут быть связаны с активацией аутоиммунных процессов в орбитальных тканях на фоне высокого уровня антител к рТТГ. Нарушение функции ЩЖ оказывает отрицательный эффект на течение ЭОП, поэтому необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений (уровень А-Ia).
Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. "Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова)" (код МКБ – Е 05.0) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А-Ia). В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ. ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или во время пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции.
Гипотиреоз – синдром, вызванный дефицитом тиреоидных гормонов ЩЖ или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ.
Эпидемиология. ЭОП возникает в любом возрасте. Женщины болеют в 2-5 раз чаще, чем мужчины. Пики развития заболевания приходятся на 40 — 44 и на 60 — 64 года у женщин. У мужчин на 45—49 и на 65 — 69 лет. Согласно данным G. Bartley (1994), ежегодно ЭОП диагностируется у 16 женщин, и у 2,9 мужчин на 100 000 населения. C появлением новых методов исследования, диагностика ЭОП улучшилась, и, соответственно, частота выявления заболевания возросла. ЭОП может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной. В 95% случаев ЭОП развивается на фоне ДТЗ, в 5% случаев - на фоне аутоиммунного тиреоидита.
3. Диагностика диффузного токсического зоба
Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателей (низкого содержания ТТГ в крови и высокого уровня свТ4 и свТ3).
Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление осложнений тиреотоксикоза и экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия).
Клиническая картина. Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.
Выделяют 3 степени тяжести тиреотоксикоза [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000] (таблица 2).
Таблица 2. Степени тяжести тиреотоксикоза
Степень тяжести
|
Критерии
|
Субклинический
тиреотоксикоз
|
Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3
|
Манифестный
тиреотоксикоз
|
Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3
|
Осложненный
тиреотоксикоз
|
Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.
|
При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациент направляется на исследование базального уровня ТТГ (уровень А-Ia). Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу.
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3.
Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А-Ia). У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А-Ia). Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов).
Исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 -100% больных ДТЗ (уровень А - Ia). В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать (уровень В-III).
Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется (уровень В -IIa).
Методы визуализации: УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенологическое исследование, компьтерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, струкура равномерная. Эхогенность железы при ДТЗ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено (уровень В-IIb).
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция - 99mTc, 123I, реже 131I (уровень В-IIb). 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В-IIa).
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода (уровень В-IIa).
4. Лечение диффузного токсического зоба
4.1. Влияние коррекции функции щитовидной железы на ЭОП.
Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки (В-III). У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами .
4.2. Влияние метода лечения тиреотоксикоза на течение ЭОП.
Целью лечения ДТЗ является устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания (стойкое сохранение эутиреоидного состояния после отмены тиреостатиков).
4.3. Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
- оперативное (тиреоидэктомия)
- лечение радиоактивным йодом.
4.3. 1. Консервативное лечение ДТЗ.
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения в течение 12 – 18 месяцев, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии (уровень В-IIb). Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с фибрилляция предсердий (уровень В-IIb). Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу) (уровень С-IV). Тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП предпочтительнее проводить по схеме «блокируй и замещай» (уровень С-IV). Поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения является профилактикой прогрессирования ЭОП (уровень В-III). Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ (уровень С-IV). При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более (уровень В-III). Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.
|
