Требования к помещению и примерный табель оснащения кабинета предрейсовых медицинских осмотров (ПРМО)
I. ПРМО проводится в помещении, которое должно соответствовать действующим санитарным нормам;
располагаться на территории предприятия, желательно на первом этаже здания;
быть оборудовано связью (телефонной, селекторной) с дежурным по предприятию (диспетчером)
II. Кабинет ПРМО должен быть оснащен мебелью и медицинским оборудованием согласно следующему перечню:
кушетка медицинская,
стол письменный,
стулья,
настольная лампа,
шкаф для одежды фельдшера,
холодильник,
тонометр (2 шт.),
стетофонендоскоп,
термометры медицинские (3 шт.),
секундомер (2 шт.),
шпатели металлические - по потребности,
приборы для индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе - не менее двух типов: индикаторов паров алкоголя АГ-1200, Алкотестер или индикаторные трубки контроля трезвости Мохова-Шинкаренко и др.,
чемодан-укладка с набором медикаментов и изделий медицинского назначения для оказания неотложной медицинской помощи.
III. Кабинет ПРМО должен быть обеспечен:
нормативными актами Минздрава России, приказами главного врача лечебно-профилактического учреждения по вопросам функционирования здравпунктов;
формами учетной медицинской документации Минздрава России, применяющихся в работе здравпунктов (кабинетов ПРМО);
информацией о реквизитах (адреса, телефоны) ближайших вневедомственных лечебно-профилактических учреждений, привлекаемых для оказания экстренной медицинской помощи работникам предприятия и осуществляющих медицинское освидетельствование на употребление алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ.
5. ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ВОДИТЕЛЯ
Известно, что алкоголь токсически действует на все органы и ткани и особенно выражено на центральную нервную систему. Употребление алкоголя снижает работоспособность водителя и может значительно повысить риск возникновения дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Риск совершения водителем аварии и тяжесть вызванных ею последствий находится в определенной зависимости от концентрации алкоголя в крови водителя. По мнению исследователей, изучавших этот вопрос, при концентрации алкоголя в крови 0,5 промилле, вероятность ДТП увеличивается вдвое, при 1,0 промилле в 2 - 9 раз, а при концентрации 1,5 промилле в 8-30 раз. (Марджи Педен и др. 2004г.)
Нарушение деятельности центральной нервной системы определяется количеством выпитого алкоголя, временем, прошедшим с момента принятия последней дозы алкоголя, и исходным функциональным состоянием центральной нервной системы. В настоящее время хорошо известны и часто публикуются факты влияния алкоголя на скорость и четкость так называемых сенсомоторных реакций, во многом обеспечивающих быстроту и правильность восприятия дорожной обстановки и действия водителя в ответ на её изменения.
С помощью объективных методов при легком опьянении (например, под воздействием алкоголя, принятого в количестве 1 грамма на килограмм массы тела) выявляется увеличение времени зрительно-двигательной реакции (на 40-70 миллисекунд) и время выбора логической информации (на 10-20%), а также возрастает возможность локализованной ошибки при взаимодействии органов зрения и слуха (почти на 50%).
Не меньшую опасность представляют появляющиеся под влиянием алкоголя изменения настроения, переоценка собственных сил, недооценка опасности, ослабление способности контролировать и правильно оценивать свои поступки. Даже при употреблении небольших доз алкоголя в начальном периоде легкого алкогольного опьянения снижается способность к критическому осмысливанию, появляется беспечность, благодушие.
Таким образом, имеет место с одной стороны субъективно: повышение настроения, переоценка своих сил, а с другой стороны - реальное снижение основных функций, определяющих способность водителя выполнять сложные действия по управлению автомобилем.
Всё это приводит опьяневшего к некритической оценке дорожной обстановки, превышению скорости, совершению действий, не соответствующих реальным условиям движения, особенно в экстремальных и сложных случаях, что в конечном итоге, является одним из наиболее значимых факторов повышения риска.
Анализ количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями в различных регионах России, показывает, что наиболее часто ДТП совершают нетрезвые водители в регионах, где традиционно больше потребляют спиртных напитков: Ненецкий, Чукотский, Коми-Пермяцкий автономные округа, республики: Алтай, Тыва, Мари Эл, наименьшее число – в южных республиках: Северная Осетия – Алания, Татарстан, Дагестан, Кабардино-Балкария, в большинстве из которых население традиционно исповедует ислам, что безусловно, оказывает значительное влияние на снижение в регионах потребления спиртных напитков.
Наблюдаемая четкая корреляция количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями с потреблением алкоголя позволяет рекомендовать для снижения числа ДТП, совершаемых нетрезвыми водителями, проводить противоалкогольные мероприятия. Действенной мерой профилактики аварий, совершаемых нетрезвыми водителями, является отстранение их от управления транспортными средствами. Из таких профилактических мероприятий, проводимых в Российской Федерации, следует, в первую очередь, остановиться на следующих:
1. Отстранение от управления транспортными средствами водителей у которых в медицинских учреждениях установлено наличие заболевания алкоголизмом или наркоманией.
2. Законодательно введенный запрет на управление транспортными средствами в состоянии опьянения.
3. отстранение от управления транспортными средствами водителей, работающих по найму, если перед началом работы у них определяется в выдыхаемом воздухе наличие алкоголя.
6. ФАРМАКОКИНЕТИКА АЛКОГОЛЯ
Этиловый алкоголь обладает высокой гидрофильностью и при попадании в организм распределяется по всем органам и тканям пропорционально содержанию в них воды.
В алкогольном опьянении выделяют фазу всасывания (резорбции), во время которой концентрация алкоголя в тканях организма быстро возрастает, и фазу окисления и выведения алкоголя (элиминации), характеризующуюся тем, что концентрация алкоголя с постоянной скоростью уменьшается. Однако, такое наименование фаз в известной мере условно. Окисление и выделение алкоголя начинается сразу же с момента поступления его в кровь, т.е. с начала фазы всасывания.
Скорость нарастания концентрации алкоголя в крови непостоянна, она зависит от многих условий: количества и крепости принятых напитков, количества и состава принятой до и после употребления алкоголя пищи, уровня всасываемости и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Всасывание алкоголя происходит со всей поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поскольку поверхность слизистых оболочек кишечника в несколько раз превышает поверхность слизистой желудка, то основная масса алкоголя всасывается из кишечника. Если алкоголь употребляется на полный желудок или с обильной закуской, то он вместе с перевариваемыми пищевыми массами задерживается в желудке, и концентрация его в крови нарастает медленно. При этом опьянение протекает менее выражено, так как центральная нервная система лучше адаптируется к медленному нарастанию концентрации алкоголя в крови. Если алкоголь употребляется натощак и без закуски, то он очень быстро эвакуируется в кишечник, и всасывание его происходит на значительно большей поверхности слизистой, концентрация алкоголя нарастает быстрее, опьянение может быть более выраженным и приобретать неблагоприятные формы с неправильным поведением, агрессией. На пустой желудок концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 30-80 минут, на полный - максимум алкоголя в крови наблюдается через 90-180 минут. Известно, что 90-95% этилового алкоголя окисляется в организме и около 5-10% выделяется в неизменном виде почками, легкими, потовыми железами и пр.
Окисление алкоголя происходит под воздействием ферментов алкогольдегидрогеназы, каталазы и микросомальной алкогольокисляющей системы. Принято считать, что при концентрации алкоголя в крови до 1 промилле его окисление происходит за счет алкогольдегидрогеназы в клетках печени. При более высоких концентрациях алкоголя к процессу окисления подключаются каталазная и микросомальная алкогольокисляющая системы в мышечной ткани.
Окисление и выведение алкоголя происходит медленнее, чем всасывание и с более постоянной скоростью. Длительность этого периода определяется в первую очередь количеством принятого алкоголя. Мощность всех алкогольокисляющих систем, а также частичное постоянное выделение алкоголя из организма обеспечивает уменьшение количества содержащегося в организме алкоголя на 4-12г, в среднем около 7-10г алкоголя в час или снижение его концентрации в крови на 0.1 - 0.16 промилле. При высоких концентрациях алкоголя в крови окислительные процессы активизируются, снижение концентрации его в крови происходит быстрее и может достигать 0.27 промилле в час. Окисление и выделение алкоголя повышается также с повышением обмена, например, при физической работе, тепловых воздействиях, гипертермии.
Длительность нахождения алкоголя в организме обусловлена в основном количеством выпитого алкоголя и может быть определена с учетом окисления 7-10 г алкоголя в час, например, в 100 мл водки содержится около 40 мл алкоголя, т.е. алкоголь может определяться в выдыхаемом воздухе, слюне и крови в течение 4-5 часов с момента употребления напитка. В моче алкоголь может быть определен и позднее, т.к. в составе мочи он находится в мочевом пузыре неопределенно долгое время вплоть до опорожнения мочевого пузыря. Следует отметить, что в крови любого трезвого человека всегда присутствуют следы алкоголя, это так называемый "эндогенный" алкоголь. При газохроматографическом определении его концентрация в крови не превышает 0,02 промилле, что практически не влияет на результаты проводимых при предрейсовых осмотров проб на алкоголь. При приеме больших количеств алкоголя он содержится в организме до суток и более. При этом в конце срока действия алкоголя к его непосредственному действию присоединяется влияние продуктов его распада и изменения внутренней среды организма, вызываемые интоксикацией алкоголем (гипогликемия, метаболический ацидоз). Именно этим объясняют симптомы, наблюдаемые после алкогольной интоксикации: утомляемость, жажда, дрожание конечностей, головная боль, потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, неустойчивое, а нередко депрессивное настроение.
При проведении предрейсовых медицинских осмотров принято определять наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе. Однако, определение алкоголя в выдыхаемом воздухе не позволяет судить о степени опьянения человека. Это связано с неодинаковой реакцией различных людей и непосредственной реакцией одного человека на одни и те же дозы алкоголя, а также фазой алкогольной интоксикации. Вместе с тем, выявление в выдыхаемом воздухе паров алкоголя в концентрациях, превышающих 0,1 - 0,15 мг/л (0,2 -0,3 промилле в пересчете на концентрацию в крови), свидетельствует о факте употребления спиртных напитков.
7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ
В выдыхаемый воздух алкоголь проникает из крови, диффундируя через стенки альвеол. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе постоянно, оно определяется разностью плотности сред: крови и воздуха и составляет в среднем 1:2200 при колебаниях от 1:1300 до 1:3000. Это означает, что в 2200 см куб. альвеолярного воздуха содержится такое же количество алкоголя, как и в 1 см. куб. крови.
Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 м. куб. (мг/м. куб.) или в миллиграммах на литр (мг/л) или в микрограммах на литр (мкг/л) и с учетом отношений плотности крови и воздуха может быть ориентировочно выражено в промиллях по крови. При этом 0,1 промилле алкоголя в крови соответствует примерно 45 мг/м. куб. (мкг/л) алкоголя в выдыхаемом воздухе.
Как правило, в выдыхаемом воздухе в небольших количествах может находиться ряд органических, так называемых, редуцирующих веществ, таких как ацетон, альдегиды и др., которые, как и алкоголь, могут влиять на результаты исследования при применении неизбирательных к алкоголю методов.
Следует отметить, что при исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования:
во-первых, ошибка может быть обусловлена наличием в окружающей среде неизмеряемых летучих горючих веществ. Например, наличие в окружающем воздухе в значительных концентрациях ацетона, бензина, выхлопных газов и других летучих веществ приводят к их вдыханию обследуемым с последующим введением с выдыхаемым воздухом в реакционную камеру приборов и искажению результатов исследования. В течение 3 -5 минут после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода.
во-вторых, иногда ошибочный результат исследования может быть получен за счет небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств. Это так называемый фиксированный алкоголь. При употреблении небольших количеств, например, 20 капель спиртовой настойки валерианы, алкоголь адсорбируется на слизистой оболочке ротовой полости и глотки и выделяется в выдыхаемом воздухе в течение 5-10 минут в значительной концентрации. Такой же эффект может вызвать употребление напитков и продуктов питания, содержащих
небольшое количество алкоголя (1-5 %), например, пива, кваса,
кефира, ряда фруктовых вод, квашеной капусты и др.;
В целях недопущения ошибок, вызываемых изложенными выше причинами, следует соблюдать следующие правила:
1. помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено;
2. проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены (наличие летучих горючих веществ в окружающей атмосфере может быть оценено с помощью тех же методов и устройств, которые применяются для анализа выдыхаемого воздуха);
3. перед тем как приступить к проведению пробы, обследуемого спрашивают, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования; такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств, прямые же вопросы о приеме накануне обследования спиртосодержащих жидкостей нередко наталкивают испытуемого на неверные ответы;
4. проба проводится не ранее, чем спустя 15-20 минут после употребления спиртных напитков, приема спиртосодержащих лекарств, полоскания рта дезодорантом;
5. при положительной пробе на алкоголь проба повторяется через 20 минут - это страховка от последующей ссылки обследуемого на употребление спиртосодержащих веществ.
При отборе пробы выдыхаемого воздуха для определения в ней концентрации паров этилового спирта должно быть соблюдено еще одно условие. На анализ должна быть отобрана порция альвеолярного воздуха, т.к. газообмен происходит именно в альвеолах. Помимо альвеолярного воздуха в начале выдоха человек выдыхает воздух «вредного пространства» (из рото-носовой полости, трахеи, бронхов, бронхиол – всего около 140-150 мл) и смесь воздуха «вредного пространства» с альвеолярным воздухом. Эмпирически определено, что для проведения анализа чистого альвеолярного воздуха нужно не исследовать первые 5 объемов «вредного пространства», т.е. первые 750 мл выдыхаемого воздуха и отбирать пробу для исследования последующего объема выдоха.
Это условие обеспечивается в настоящее время конструкцией современных индикаторов и измерителей паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Поэтому отбор пробы с помощью этих приборов длится, как правило, 4-6 секунд.
|
