Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ОТЧЕТ
по реализации целевой программы
«Разработка оптимальной лечебно-диагностической тактики при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов у взрослых и детей»
За 2017 г.
Москва - 2017
1. План научно-исследовательских работ выполнялся в рамках Программы Департамента здравоохранения города Москвы «Научное обеспечение медицинской помощи на 2017-2019 гг.», утвержденной в 2017 году. Всего выполнялось 12 научных тем по оториноларингологии, которые касались актуальных разделов оториноларингологии и проводили по основным трем направлениям:
1) «Повышение эффективности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей и их осложнений у взрослых и детей»
2) «Повышение эффективности диагностики и лечения острых и хронических заболеваний среднего и внутреннего уха, височной кости»
3) «Общие вопросы оториноларингологии»
2. В научных исследованиях приняли участие 6 аспирантов, 6 руководителей научных отделов и 66 научных сотрудников (включая внутренних и внешних совместителей): главный научный сотрудник - 2; ведущий научный сотрудник – 12; старший научный сотрудник – 21; научный сотрудник - 23; младший научный сотрудник – 8.
3. Научные исследования по обозначенной программе будут завершены в 2019 г. Тогда и будут сделаны окончательные выводы, но уже сейчас можно подвести некоторые итоги проведенных исследований за 2017г.
Тема 1.1. «Изучение влияния анатомических структур полости носа на формирование патологического клапанного механизма, приводящего к затруднению дыхания через нос»
Для разработки объективного метода диагностики дисфункции наружного носового клапана (ННК) первым этапом мы изучили распространенность этой патологии у пациентов с нарушением носового дыхания и проанализировали 11819 медицинских карт больных, обратившихся в ГБУЗ «НИКИО им Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на затруднение носового дыхания в период с 2014 по 2016 гг. Было установлено, что пациенты с недостаточностью ННК составляют 0,48% (57 человек) от общего числа обратившихся пациентов с затрудненным носовым дыханием, при этом у 31 (0,26%) больного патология ННК была обусловлена динамическим, у 26 (0,22%) – статическим коллапсом. С целью объективизации диагностики нарушения носового дыхания, связанного с патологией ННК, мы применении спектральный акустический анализ звуковых сигналов (компьютерный анализ голоса). Нами обследовано 106 пациентов, которые были разделены на две клинические группы: I контрольная группа (35 человек) - с нормальной архитектоникой полости носа и без нарушения носового дыхания, II основная группа (67 больных) - с нарушением носового дыхания. Во II клинической группе нами было выделено три подгруппы: II-A подгруппа - 35 больных хроническим вазомоторным ринитом, II-В подгруппа - 21 пациентов с нарушением носового дыхания, вызванным динамическим коллапсом ННК и II-С подгруппа – 15 пациентов с нарушением носового дыхания, вызванным статическим коллапсом ННК. Используя компьютерную речевую лабораторию KayPentax мы изучили звуковые параметры носового дыхания (продолжительность в с) в норме и при патологии. Были получены следующие результаты. При спокойном дыхании в I группе - t = 2,05±0,02 с, во II-A подгруппе - t = 1,97±0,05 с, во II-В подгруппе - t=1,73±0,01 с, во II-С подгруппе - t=1,91±0,01 с (р˂0,05); при спокойном дыхании с пробой Сottle в I группе - t=2,19±0,35 с, в II-A подгруппе - t= 2,10±0,03 с; II-В подгруппы – t= 2,04±0,01 с, в II-С подгруппе - t=2,01±0,01 с (р˂0,05); при форсированном дыхании в I группе - t = 1,17±0,02 с, в II-A подгруппе - t = 1,13±0,05 с, в II-В подгруппе – t=0,35±0,01 с, во II-С подгруппе - t=0,74±0,01 с (р˂0,05). При сравнительном анализе полученных результатов мы установили, что у больных II-A подгруппы увеличение времени вдоха при пробе Сottle и укорочение данного показателя при форсированном дыхании через нос сопоставимы с нормальными показателями (I контрольная группа) и составляют 6,8% и 42,8%, соответственно (р˂0,05). У больных II-В подгруппы с несостоятельностью ННК, приводящей к его динамическому коллапсу на вдохе, при пробе Сottle продолжительность вдоха увеличивается на 17,9%, а при форсированном дыхании – уменьшается на 79,8% (р˂0,05). У больных II-С подгруппы с несостоятельностью ННК, приводящей к его статическому коллапсу на вдохе, при пробе Сottle продолжительность вдоха увеличивается на 5,2%, а при форсированном дыхании – уменьшается на 61,3% (р˂0,05). Таким образом по предварительным данным спектральный акустический анализ звуковых сигналов с проведением проб Сottle и с форсированным дыханием через нос является объективным методом диагностики не только несостоятельности ННК, но его характеру (динамический или статический коллапс)
Для изучения состояния обонятельной функции носа в норме и при патологии изучена литература по особенностям расположения конечных отделов n. Оlfactorius в полости носа. Также разрабатывается методика забора биологического материла (слизистой оболочки) из полости носа, из которого выделяют нейрональные клетки обонятельного нерва. За отчетный период обследовано 22 пациента с искривление перегородки носа и хроническим ринитом без нарушения обонятельной функции носа. Из взятого биоматериала выращены первичные монослойные культуры эксплантатов, 7 из которых культивирована в нейросферу. Проведен отбор материала для дальнейшей дифференциации в нейроны.
Для изучения влияния размеров костной апертуры носа на носовое дыхание мы изучили литература и было уставлено, что на сегодняшний день нет данных, отражающих зависимость особенностей строения костных структур полости носа на качество носового дыхания. За отчетный период провели векторное измерение костной апертуры носа по данным КТ носа 15 пациентам без нарушения носового дыхания группу. Проведя векторное измерение компьютерных томограмм, нами было установлено, что поперечный размер грушевидного отверстия в коронарной проекции на уровне нижнего края нижних носовых раковин (размер А) составляет в среднем 1,03 см, на уровне верхнего края нижних носовых раковин (размер В) – 0,77 см, высота стояния перегородки носа (размер С) – 4,87 см. Планируется продолжить набор клинического материала с дальнейшим статистическим анализом полученных данных.
По данной теме за 2017 г. опубликовано 4 статьи в центральной печати и 7 тезисов, сделано 4 доклада на всероссийских, российском с международным участием и республиканской конгрессах и конференциях.
Прочитано 2 Лекции-вебинары в рамках Школы «Практическая оториноларингология» на Первом Медицинском канале. Прочитана 1 лекция практическим врачам.
Получено I место на конкурсе научных работ «Молодые ученые российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург) за работу «Оптимизация диагностики нарушения носового дыхания».
Тема 1.2. «Разработка новых и совершенствование существующих способов влияния на репаративные процессы при консервативном и хирургическом лечении острых и хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки»
По тематике оптимизации хирургического лечения хронического вазомоторного ринита (ХВМР) с учетом анатомических особенностей нижних носовых раковин (ННР) мы провели хирургическое лечение 40 больных ХВМР (1 группа) и 10 больных гипертрофическим ринитом (2 группа). Всем больным 1 группы проведена подслизистая вазотомия ННР, а больным 2 группы - щадящая нижняя конхотомия. Во время операции больных 1 группы нами было установлено, что у 32 больных (80%) во время проведения вазотомии отсепарованный лоскут слизистой оболочки медиальной поверхности ННР укладывается внахлест со значительным избытком объема слизистой оболочки (1А подгруппа). У 8 больных (20%) случаев после вазотомии не формируется избыток слизистого лоскута медиальной поверхности ННР и при сопоставлении краев разреза слизистая оболочка укладывается встык (1Б подгруппа). Нами разработана оригинальная методика контурной турбинопластики нижних носовых раковин, при которой иссекается избыточный объем слизистой оболочки, а сформированный лоскут сшивается встык с формированием переднего конца ННР. Эту операцию мы провели больным 1А подгруппы. Весь удаленный материал подвергали гистологическому исследованию. После операции больным проводили ПАРМ для объективизации носового дыхания: у пациентов 1Б подгруппы на 5 сутки СОП в среднем составил 406,32 см3/с, на 14 сутки – 540,43 см3/с, на 30 сутки – 614,21 см3/с; у пациентов 1А подгруппы на 5 сутки СОП в среднем составил 314,44 см3/с, на 14 сутки - 422,41 см3/с, на 30 сутки - 499,91 см3/с. Предварительный анализ полученных данных свидетельствует о том, что оригинальная методика турбинопластики ННР у больных ХВМР позволяет восстановить носовое дыхание на ранних сроках после хирургического лечения, которое характеризуется увеличением СОП в среднем на 36%. Сравнительный анализ результатов гистологического исследования удаленной ткани ННР, показал что у всех больных 1А клинической группы отмечены кровенаполненные венозные сосуды без признаков склероза, во 2 клинической группе – в 100% исследованиях выявлена ярко выраженная фиброзная дегенерация ткани ННР.
Для разработки мероприятий по профилактике массивных кровотечений при тонзиллэктомии совместно с рентгенологами МРТ-СИТИ разработана методика неинвазивного исследования крупных сосудов паратонзиллярного пространства, конечных ветвей наружной сонной артерии (НСА, а.Сarotis externa). Исследование выполняли на сверхпроводящем МР томографе фирмы Philips с индукцией поля 1,0 Тесла с помощью специализированной многоканальной комбинированной катушки «голова-шея» в положении пациента в следующих режимах: 1) Survey – последовательность для дальнейшей разметки исследования; 2) T2coronal – режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины; 3) STIRaxial – режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей дифференцировки от окружающих тканей; 4) 3DI_BTFEaxial – режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной визуализации наружных сонных артерий; 5) 3DPCAcoronal – режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/с и толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем протяжении в зоне исследования; 6) 3DI_BTFEaxial - режим ангиографии с толщиной среза 0.75 мм и блоком 15 см для детальной визуализации ветвей НСА. За отчетный период 36 пациентам с хроническим тонзиллитом проведено МРТ векторное измерение крупных сосудов шеи до капсулы небной миндалины. В результате проведенной работы было установлено, что в области верхнего полюса небной миндалины расстояние от НСА составило 13,9 – 19,8 мм, от a. carotis int. –12,9-15,3 мм, от v. jugularis int. –19,3-29,1 мм. У 1 больного в области верхнего полюса была выявлена близко расположенная a. maxillaris – 15,9 мм от капсулы небной миндалины, у 2 больных a. tonsillaris - 1,77 мм от капсулы. В области нижнего полюса НСА находилась на расстоянии 9,9-12,1 мм от капсулы небной миндалины, a. carotis int. – на расстоянии 16,1-17,5 мм, v. jugularis int. – на расстоянии 26,5-27,2 мм.
По тематике оптимизации хирургического лечения хронического кистозного гайморита изучена распространенность хронического кистозного верхнечелюстного синусита в структуре хирургической патологии ЛОР-органов в крупных стационарах города Москвы. Изучена медицинская документация оториноларингологических отделений за 2016 год ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, Европейского медицинского центра, ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова ДЗМ», ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ. В результате проведенной работы было установлено, что операции по поводу удаления кисты верхнечелюстной пазухи составляют 4,1% от общего числа хирургических вмешательств на ЛОР-органах и 34,1% - в структуре хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита. Также было выявлено, что 68,9% цистэктомий проводятся через переднюю стенку пазухи, 28,5% - через средний носовой ход, 2,6% - комбинированным доступом; при этом в коммерческой клинике в 100% случаев цистэктомии проводят через средний носовой ход, а в ЛОР-стационарах, работающих в системе ОМС, в 92,9% - через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. С целью изучения синтопии дистального отдела носослезного канала (ННК) и гребня ННР верхнечелюстной кости за отчетный период проведена статистическая обработка результатов векторного анализа КТ анатомии латеральной стенки полости носа 86 больных. Установлено, что ННК открывается под ННР относительно дна полости носа на глубине 13,93±0,02 мм от края костной апертуры носа и на высоте 11,86±0,03 мм, при этом дистальный отдел ННК находится выше уровня crista conchalis верхнечелюстной кости на 3,49±0,02 мм, на глубине 19,77±0,17 мм от края костной апертуры носа у лиц моложе 20 лет и на глубине 22,04±0,09 мм – у людей более старшего возраста (р<0,05). Также изучена синтопия crista conchalis верхнечелюстной кости по отношению к просвету верхнечелюстной пазухи. Проведя угловые измерения относительно латеральной стенки полости носа, нами было установлено, что минимальная величина вектора, идущего от crista conchalis верхнечелюстной кости и направленного в просвет верхнечелюстной пазухи, составляет 33,12±4,84° (р>0,05). На основании комплексного векторного исследования планируется разработать оригинальный безопасный хирургически доступ к пораженному верхнечелюстному синусу.
Для изучение физико-химических характеристик назального секрета у больных хроническим ринитом был разработан дизайн исследования. При этом в качестве экспресс-теста выбран препарат «Combur Test M» (Испания), позволяющий реагировать на изменение состава крайне малых объемов жидкости. Данный диагностический препарат применялся в виде экспресс исследования малых объемов мочи. При этом исследуются такие показатели, как плотность жидкости, ее рН, объем лейкоцитов, наличие нитратов и объем белка. Размеры тест-полосок «Combur Test M» позволяют безболезненно ввести в полость носа и прислонить её к слизистой оболочке. В течении 10с меняется цвет тестов, полоска удаляется из полости носа и устанавливаются числовые значения исследуемых показателей по цветовой шкале значений. Обследовано 10 пациентов без воспаления в полости носа и 7 пациентов с затянувшимся поствирусным ринитом. При отсутствии воспаления в полости носа плотность назального секрета была равна 1.005 – 1.010, рН 7, лейкоциты – abs, белок – abs, нитриты - abs. У больных затянувшимся поствирусным ринитом плотность назального секрета была равна 1.015 – 1.020, рН 8-9, лейкоциты – 75 лей/мл, нитриты – abs, белок –0,3-1 г/л.
По тематике выявления клинико-иммунологических и морфологических особенностей течения неаллергического ринита с эозинофильным синдромом (НАРЭС) проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 125 пациентов с клинической картиной вазомоторного ринита. Сделаны следующие выводы. Частота встречаемости НАРЭС составляет 10% среди пациентов с клинической картиной вазомоторного ринита, 32,6% - среди ринитов с эозинофилией. Особенностями клинического течения НАРЭС являются: гипосмия (63%); локальная эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки полости носа (более 20%); нормальный уровень общего и специфических IgE, а также эозинофилов в сыворотке крови; изменения показателей местного иммунного статуса (повышение уровня IgG, IgA, sIgA в назальном секрете в 6, 3 и 4 раза, соответственно). Морфо-функциональными особенностями НАРЭС являются: наличие интраэпителиальных клеток иммунного ряда (лимфоцитов и плазмоцитов) и активация фибробластов в собственной пластинке слизистой оболочки. НАРЭС характеризуется благоприятным прогнозом без возможного развития полипозного процесса и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Эффективным лечением НАРЭС является назначение топических кортикостероидов.
По тематике о
|
