Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов оренбург
|
Скачать 0.91 Mb.
|
|
ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ Оренбург 2013 УДК: [618.2+618.4](075).8 ВВК57.161я73 Ф 50 Константинова О.Д., Дёмина Л.М., Веккер И.Р., Первушина Л.А., Баева И.Ю., Сенникова Ж.В., Файзуллина Е.К., Черемисин А.Е., Мартынов В.В. Физиологическое акушерство. Учебное пособие для студентов к практическим занятиям по акушерству для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультета, Оренбург, 2012, с. Данное пособие подготовлено сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ России. В нем представлены аннотированные вопросы, примеры тестовых заданий, клинических задач к практическим занятиям по разделу физиологического акушерства. Рецензенты: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, профессор, д.м.н. Хамадьянов У.Р. Профессор кафедры акушерства и гинекологии ЮурГМУ, д.м.н. Казачкова Э. А. Рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА Оглавление
Таз с анатомической и акушерской точек зрения. Плод как объект родов Большое значение в акушерстве имеет костный таз, образующий родовой канал, по которому происходит продвижение плода, и мягкие ткани (тазовые мышцы), выстилающие его и создающие наилучшие условия для продвижения головки плода в процессе родов. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Таз взрослой женщины состоит из четырёх костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединённых друг с другом. Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16–18 лет состоит из трёх костей, соединённых хрящами в области вертлужной впадины (acetabulum): подвздошной, седалищной и лобковой. На подвздошной кости (os ilium) различают крыло (верхний отдел) и тело (нижний отдел), место их соединения обозначено в виде перегиба (linea arcuata). Большое значение в акушерской практике имеют выступы, расположенные на подвздошной кости. Верхний утолщённый край крыла, к которому прикрепляются широкие мышцы живота, — подвздошный гребень (crista iliaca) — имеет дугообразную искривлённую форму. Спереди он заканчивается передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), сзади — задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Эти ости важны для определения размеров таза. Седалищная кость (os ischii) образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и ветви седалищной кости. Тело седалищной кости с её ветвью составляет угол, открытый кпереди, у области угла кость образует утолщение — седалищный бугор (tuber ossis ischii). Ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. На задней поверхности ветви есть выступ — седалищная ость (spina ischiadica). На седалищной кости различают две вырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), расположенную ниже задней верхней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку (incisura ischiadica minor). Лобковая (лонная) кость (os pubis) образует переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей — верхней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramus inferior ossis pubis). Тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины. В месте соединения подвздошной кости с лобковой костью находится подвздошно-лобковое возвышение (eminencia iliopubica). Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав (symphysis ossium pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лобковый гребень (crista pubica), переходящий кзади в linea arcuata подвздошной кости. Крестец (os sacrum) имеет форму усечённого конуса, основание которого обращено кверху, и состоит из 5–6 неподвижно соединённых друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Передняя часть крестца имеет вогнутую форму, на ней видны места соединения сросшихся крестцовых позвонков в виде поперечных шероховатых линий. Задняя поверхность крестца выпуклая. По средней линии проходят сросшиеся между собой остистые отростки крестцовых позвонков. Первый крестцовый позвонок, соединённый с V поясничным, имеет выступ — крестцовый мыс (promontorium). Копчик (os coccygis) состоит из 4–5 сросшихся позвонков. С помощью крестцовокопчикового сочленения он соединяется с крестцом. В соединениях костей таза расположены хрящевые прослойки. Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывает m. iliopsoas. Боковые стенки малого таза выстланы запирательными (m. obturatorius) и грушевидными (m. piriformis) мышцами, на которых лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади лонного сочленения располагается мочевой пузырь, прикрытый рыхлой клетчаткой. Отличия в строении женского и мужского таза проявляются уже в период полового созревания и значительно выражены у взрослых лиц. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечноовальную форму (у мужчин — форму «карточного сердца»). В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объёме. Лобковый симфиз короче мужского, лобковый угол шире и достигает 90–100° (у мужчин — не более 75°). Крестец у женщин шире, крестцовая впадина умеренно вогнута, копчик выдаётся кпереди меньше, чем в мужском тазе. Седалищные кости параллельны друг другу, а не сходятся друг с другом, в результате чего полость малого таза у женщин по очертаниям приближается к цилиндру, в то время как у мужчин — воронкообразно сужается книзу. Промежность (perineum) — соответствующий выходу таза тканевый массив ромбовидной формы, ограниченный лобковым симфизом, верхушкой копчика и седалищными буграми. Её пространство условно подразделяют на переднюю промежность, которая представляет собой кожномышечнофасциальную пластинку между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием, и заднюю, расположенную между заднепроходным отверстием и верхушкой копчика. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской промежностью. Под употребляемым в акушерской практике термином «промежность» чаще всего понимают переднюю промежность, так как задняя её часть существенного значения в акушерстве не имеет. Кожа и мышцы передней промежности при рождении плода в большой степени растягиваются, что нередко приводит к их травме (разрывам) Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, расположенные в два слоя и образующие тазовое дно. Мышцы промежности распределены в двух направлениях и формируют две треугольные диафрагмы, которые совмещаются своими основаниями почти под прямым углом Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale), через которую у женщин проходят мочеиспускательный канал и влагалище, занимает треугольное пространство между лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей по сторонам. К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относят луковичногубчатую (m. bulbospongiosus), седалищнопещеристую (m. ischiocavernosus) и поверхностно-поперечную (m. transversus perinei superficialis). Луковично-губчатая мышца у женщин разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища, и формирует мышцу, суживающую его при сокращении (m. constrictor cunni). Седалищно-пещеристая мышца участвует в реализации полового возбуждения, способствуя кровенаполнению клитора. Она начинается на нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к пещеристому телу. Поверхностнопоперечная мышца у женщин развита слабо или вообще отсутствует. Она представляет собой как бы границу между обеими диафрагмами и состоит из двух тонких мышечных пучков, которые идут навстречу друг другу от седалищного бугра и сходятся по средней линии в сухожильном центре (centrum tendineum perineale), расположенном между влагалищем и заднепроходным отверстием. В то же время у женщин более прочны фасции мочеполовой диафрагмы, как верхняя, которая переходит по бокам в тазовую фасцию (fascia pelvis), так и нижняя, отделяющая глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных. Обе фасции соединяются с влагалищем, прирастая к луковицам преддверия. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, кольцевидно охватывает уретру (m. sphincter urethrae) и влагалище, продолжается медиально и немного кпереди, после чего оканчивается в сухожильном центре. У женщин она также развита слабо, её главное действие преимущественно состоит в обеспечении произвольного сокращения уретры и влагалища. Тазовая диафрагма (diaphragma pelvis), сквозь которую проходит прямая кишка, образует дно тазовой полости. Она занимает задний треугольник промежности, его вершины — копчик и седалищные бугры. Поверхностный слой мышц тазовой диафрагмы представлен наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus), который охватывает промежностный отдел прямой кишки и осуществляет его произвольное сокращение. Поверхностные пучки мышцы оканчиваются под кожей вокруг заднего прохода кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus), образованного стенкой прямой кишки; волокна, идущие от верхушки копчика, охватывают задний проход и заканчиваются в сухожильном центре промежности. К глубоким мышцам тазовой диафрагмы относят мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), и копчиковую мышцу (m. coccygeus), дополняющую её в заднем отделе. M. levator ani — плоская парная треугольная мышца, образующая как бы перевёрнутый купол. Она берёт начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, по бокам от фасции внутренней запирательной мышцы, и сзади — от тазовой поверхности седалищной кости. Отсюда у женщин часть мышечных пучков направляется назад и к середине, охватывая прямую кишку и срастаясь с её мышечной оболочкой. Другая часть проходит с латеральной стороны, тесно переплетаясь с мускулатурой мочевого пузыря и влагалища, и направляется к верхушке копчика. Мышца поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно и сдавливает влагалище, активно участвуя в процессе родового акта. Все мышцы тазового дна в процессе родов, расширяясь, образуют одну удлинённую трубку, состоящую из отдельных мышечных трубок, которые соприкасаются своими краями. Вследствие этого трубка вместо почти прямолинейного направления от симфиза к верхушке копчика принимает косое направление, изгибаясь кзади в виде дуги. Область промежности питается из a. pudenda interna, которая отдаёт от одной до трёх аa. rectalеs inferiores, снабжающих мышцы и кожу заднего прохода. Вены обычно сопровождают артерии . Женский таз в акушерском отношении делится на 2 отдела: верхний - большой таз и нижний — малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди - верхний край симфиза и лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади крестцовый мыс. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают четыре плоскости малого таза: плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости таза, плоскость узкой части, плоскость выхода таза. Плоскости малого таза. В полости малого таза выделяют Условно четыре классические плоскости. 1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади - мысом, с боков - безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой {conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости — расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий — равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму. 2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см. 3-я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза, сзади крестцово-копчиковым сочленением и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер - между внутренними поверхностями седалищных остей — равен 10 см. Эта плоскость имеет форму продольного овала. 4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади — краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала. Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей. О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу — не менее 11 см. Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам: • Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см. • Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5—2 см. При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких - минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья). Если индекс менее 14—15 см — кости считаются тонкими, если более 15 см — толстыми. О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые — задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера. Угол наклона таза — это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа. Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вопросы для самоКОНТРОЛЯ 1. Особенности анатомического строения женского таза, отличия женского таза от мужского. 2. Тазовое дно: строение, функции. Понятие акушерской промежности. 3. Таз с акушерской точки зрения: понятие о большом и малом тазе, плоскости и размеры малого таза, проводная ось таза, наклонение таза. 4. Исследование таза: измерение наружных размеров таза, диагональной конъюгаты, индекса Соловьева, осмотр ромба Михаэлиса. 5. Плод как объект родов: плод в отдельные месяцы внутриутробного развития, признаки зрелости и незрелости плода, понятие доношенности и недоношенности плода, головка зрелого плода: размеры, швы, роднички. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1) В состав тазовой кости не входит: 1. подвздошная кость; 2. седалищная кость; 3. лобковая кость; 4. копчик. 2) К верхнему слою мышц тазового дна относится: 1.диафрагма таза; 2. луковично-пещеристая мышца; 3. мочеполовая диафрагма; 4. наружный сфинктер заднего прохода. 3) Первая тазовая плоскость называется: 1. плоскостью входа; 2. плоскостью широкой части полости таза; 3. плоскостью выхода; 4. плоскостью узкой части. 4) Минимальный размер на 1 тазовой плоскости: 1. прямой; 2. поперечный; 3. косой; 4. диагональная конъюгата. 5) Наружная конъюгата равна: 1.. 20-21см 2. 25-26см 3. 28-29см 4. 30-31см. 6) Индекс Соловьева равен: 1. 17см 2. 14см 3.18см 4. 21см 7) Расстояние между передним углом большого родничка головки плода и подзатылочной ямкой – это:
8) Расстояние между границей волосистой части лба головки плода и подзатылочной ямкой – это:
9) Расстояние между подбородком и затылочным бугром головки плода – это:
|
|||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического,... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и может... |
|
Министерства здравоохранения и социального развития ... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического,... Зав кафедрой дерматовенерологии гбоу впо «Кубгму» Минздрава России, доцент, к м н., Тлиш М. М |
|
Читинская государственная медицинская Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, клинических ординаторов и интернов, слушателей... |
|
Учебное пособие Оренбург ... |
|
Учебное пособие по курсу «общая хирургия» для студентов лечебного факультета Учебное пособие по курсу «Общая хирургия» для студентов лечебного факультета / Под редакцией профессора Б. С. Суковатых. Курск: гбоу... |
|
Методические указания для студентов 2 курса лечебного, педиатрического,... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического... Пособие предназначено для преподавателей при прохождении производственной практики студентами 5 курса педиатрического факультета... |
|
Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108... |
|
Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108... |
|
Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108... |
|
Учебное пособие «деменция при болезни альцгеймера» Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060101 лечебное дело, 060105 медико-профилактическое дело,... |
 |
Учебное пособие Новосибирск 2017 Учебное пособие предназначено для студентов технических факультетов, обучающихся по направлениям подготовки 09. 03. 02 -информационные... |
|
«Преждевременные роды. Недоношенные дети» Для студентов IV курса... «Преждевременные роды. Недоношенные дети»: учебное пособие для студентов IV курса педиатрического факультета / Г. Р. Хайруллина,... |
|
З 46 Актуальные вопросы питания населения: Сборник материалов. Н.... Леонов А. В. – декан медико-профилактического и педиатрического факультетов, зав кафедрой гигиены детей и подростков и гигиены питания... |
|
Высшего профессионального образования «ставропольская государственная... Методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов,... |