Моторные и немоторные нарушения на развернутой и поздней стадиях болени паркинсона
|
Скачать 0.64 Mb.
|
|
На правах рукописи СМОЛЕНЦЕВА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА МОТОРНЫЕ И НЕМОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА РАЗВЕРНУТОЙ И ПОЗДНЕЙ СТАДИЯХ БОЛЕНИ ПАРКИНСОНА 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Институте последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России Научный консультанат: Доктор медицинских наук, ЛЕВИН профессор Олег Семенович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, САВИН профессор Алексей Алексеевич Доктор медицинских наук, ГОЛУБЕВ профессор Валерий Леонидович Доктор медицинских наук, АВАКЯН профессор Гагик Норайрович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» г. Санкт-Петербург Защита диссертации состоится «__» ________ 2011г. в __ часов на заседании Диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул. Долгоруковская, дом 4, строение 7). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан_____________ 2011 год. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основными клиническими проявлениями которого служат гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя и постуральные нарушения. БП – одно из самых частых заболеваний пожилого возраста. Распространенность БП в популяции, по данным различных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы и Америки, колеблется от 60 до 300 случаев на 100 000 населения (Lilienfeld D.E. и соавт., 1993; van den Eeden S.K. и соавт., 2003; von Campenhausen S. и соавт., 2005; de Lau L.M. и соавт., 2006; Alves G. и соавт., 2009). Среди лиц старше 60 лет распространенность БП достигает 1 % - 2 %. В РФ распространенность БП, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в отдельных субъектах Российской Федерации, составляет от 40 до 140 на 100 000 населения (Левин О.С. и соавт., 2005; Байтимеров А.Р. и соавт., 2008; Маркин С.П. и соавт., 2008; Похабов Д.В. и соавт., 2008; Саютина С.Б. и соавт., 2008; Сичинава Д.К. и соавт., 2008; Страчунская Е.Я. 2008; Катунина Е.А. и соавт., 2009). По данным различных исследований показатель заболеваемости при БП колеблется от 5 до 40 случаев на 100000 населения в год (Lilienfeld D.E. и соавт., 1993; van den Eeden S.K. и соавт., 2003; von Campenhausen S. и соавт., 2005; de Lau L.M. и соавт., 2006; Alves G. и соавт., 2009). В большинстве исследований показана относительная стабильность заболеваемости и тенденция к увеличению распространенности, связанная с «постарением» населения и улучшением выживаемости пациентов с БП. Предполагают, что в различных странах указанная тенденция может привести к тому, что численность больных к 2030 году увеличится в 1,5 - 2 раза (Dorsey E.R. и соавт., 2007). Чаще всего первые проявления БП возникают на 6-7 десятилетиях жизни, но не менее чем в 10% случаев начало заболевания приходится на возраст до 45 лет (Tanner C.M. 2010). Основные клинические проявления БП в целом хорошо изучены, однако эволюция клинической картины заболевания по мере его прогрессирования требует дальнейшего изучения. На поздней стадиях БП на первый план нередко выходят иные симптомы, чем на ранней стадии (Hely M. и соавт., 2008). Так, по мере прогрессирования заболевания в его клинической картине все более важное значение приобретают немоторные проявления, которые могут в большей степени влиять на качество жизни больных и степень их инвалидизации, чем классические моторные симптомы БП (Левин О.С. и соавт., 2007; Chaudhuri K.R. и соавт., 2006). Современные противопаркинсонические средства позволяют в течение длительного времени поддерживать мобильность пациентов, увеличивая продолжительность их жизни, однако на поздней стадии эффективность терапии БП снижается. С одной стороны, это обусловлено изменением реакции на препараты леводопы, ведущим к развитию моторных флуктуаций. После 5 лет терапии леводопой моторные флуктуации отмечаются более чем 50 % больных с БП, а после 15 лет - у 90 % больных (AhIskog J.E. и соавт., 2001; Hely M.A. и соавт., 2005, Nutt J.G. 2007). С другой стороны, возможности дофаминергической терапии все более ограничиваются снижением порога ее побочных эффектов, прежде всего дискинезий и психотических феноменов, что препятствует дальнейшему наращиванию дозы лекарственных средства. С третьей стороны, моторные и немоторные проявления БП, возникающие и нередко доминирующие на поздних стадиях заболевания, связаны с дисфункцией недофаминергических систем и не реагируют даже на высокие дозы противопаркинсонических средств (Левин О.С. и соавт., 2002; Aarsland D. и соавт., 1999, Chaudhuri K.R. и соавт., 2010). Таким образом, специфика лечения развернутой и поздней стадии связана с необходимостью коррекции моторных флуктуаций и дискинезий, леводопа-резистентных двигательных расстройств, немоторных проявлений заболевания, а также учета сопутствующей патологии. В последние годы в тех случаях, когда фармакотерапия БП заходит в «тупик», все чаще прибегают к стереотаксическому нейрохирургическому вмешательству по типу двухсторонней хронической стимуляции субталамического ядра (СТЯ) (Vitek J.L. и соавт., 2010). Стимуляция СТЯ позволяет уменьшить выраженность основных проявлений паркинсонизма (тремора покоя, ригидности и гипокинезии), а также моторных флуктуаций и дискинезий, оптимизировав схему фармакотерапии (Goetz C.G. и соавт., 2005; Deuschl G. и соавт., 2006; Weaver F.M. и соавт., 2009). Кроме основных проявлений БП, стимуляция позволяет улучшить речь, почерк, ходьбу, качество сна; у большинства больных нормализуется масса тела, которая может снижаться на фоне развития заболевания (Kleiner-Fisman G. и соавт., 2006). Вместе с тем, применение данного метода показано у сравнительно небольшого числа больных на развернутой стадии БП. Требует дальнейшего изучения вопрос о влиянии стимуляции СТЯ на немоторные функции (вегетативные, психические и сенсорные). Таким образом, дальнейшее совершенствование терапии БП на развернутой и поздней стадиях заболевания требует более глубокого изучения особенностей проявления моторных и немоторных нарушений, которые могут быть связаны с самим заболеванием, так и с осложнениями длительной лекарственной терапией, и разработка рационального дифференцированного подхода к их коррекции. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение особенностей структуры моторных и немоторных нарушений на развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона с разработкой оптимального подхода к их коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить особенности моторных нарушений на развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона 2. Изучить структуру моторных флуктуаций и дискинезий и определить оптимальные подходы к их коррекции у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона. 3. Изучить структуру немоторных симптомов у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона и определить подходы к их коррекции. 4. Определить частоту и клиническую значимость феномена немоторных флуктуаций у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона. 5. Оценить долгосрочное влияние двухсторонней хронической стимуляции субталамического ядра на моторные и немоторные флуктуации у больных с развернутой стадией болезни Паркинсона. 6. Определить факторы, влияющие на качество жизни у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучено соотношение выраженности моторных и немоторных проявлений на развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона, его зависимость от возраста и скорости прогрессирования заболевания, что обосновывает концепцию гетерогенности болезни Паркинсона и требует учета при планировании лечения заболевания в долгосрочной перспективе. Анализ особенностей проявления клинических проявлений на различных стадиях болезни Паркинсона позволил охарактеризовать эволюцию двигательного дефекта, главной тенденцией которого является его аксиализация, а также широкого спектра немоторных, прежде всего психических нарушений. В частности, на основе изучения клинической структуры синдрома депрессии у больных с различными стадиями болезни Паркинсона, показано, что на более ранней стадии у больных преобладает тревожный и тоскливый аффект, а на более поздней стадии – проявления апатии. Впервые показана тесная связь галлюцинаций и других психотических нарушений у больных болезнью Паркинсона с особенностями их нейропсихологического профиля, что указывает на решающую роль нейродегенеративного процесса в их патогенезе. Впервые показано, что наличие и выраженность немоторных нарушений могут быть предикторами эффективности противопаркинсонических средств. Сопоставление эффективности трехкомпонентного препарата леводопы (левдопа/карбидопа/энтакапон) и агонистов дофаминовых рецепторов у больных с различными типами моторных флуктуаций позволило обосновать рациональную последовательность их применения: у больных с «простыми» флуктуациями (по типу «истощения конца дозы») предпочтительнее применение трехкомпонентного препарата леводопы, включающего энтакапон, а у больных с более сложными флуктуациями (по типу феноменов «включения-выключения», непредсказуемых «выключений», отсроченного или отсутствующего «включения») и дискинезиями – предпочтительнее применение агонистов дофаминовых рецепторов. Впервые комплексно изучены частота, структура и клиническая значимость феномена немоторных флуктуаций, особенности их проявления в зависимости от фазы действия препарата леводопы, факторы, влияющие на их выраженность, соотношение моторных и немоторных флуктуаций, разработаны рациональные подходы к их коррекции. Впервые изучены предикторы эффективности агониста дофаминовых рецепторов прамипексола у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона. Впервые изучено качество жизни у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона и показано, что ключевое влияние на них оказывают аксиальные моторные и немоторные нарушения. Впервые изучено влияние хронической стимуляции субталамического ядра на моторные и немоторные проявления болезни Паркинсона в долгосрочном плане и показана роль немоторных симптомов в оценке ее эффективности. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Показана важность исследования особенностей двигательного дефекта, немоторных симптомов и их соотношения, а также возраста и темпа прогрессирования заболевания при оценке тяжести состояния больных с болезнью Паркинсона и планировании лечебных мероприятий. Показана важность сопоставления немоторных симптомов с различными фазами действия леводопы и раннего выявления немоторных флуктуаций, разработаны рекомендации по их выявлению и дифференцированной коррекции. Разработаны рекомендации по дифференцированной терапии моторных флуктуаций с применением комбинированных препаратов леводопы, содержащих энтакапон, и агониста дофаминовых рецепторов прамипексола. Показана важность оценки немоторных симптомов, прежде всего когнитивных и аффективных нарушений, для выбора противопаркинсонических препаратов. Выявлены особенности эволюции когнитивных и аффективных нарушений по мере прогрессирования заболевания, что имеет важное значение для их диагностики и планирования их лечения. Показаны способность двухсторонней хронической стимуляции субталамического ядра уменьшать выраженность немоторных флуктуаций, а также необходимость учета немоторной симптоматики в отборе больных для оперативного лечения и оценки его долгосрочного эффекта. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Прогрессирование болезни Паркинсона сопряжено с увеличением роли в клинической картине аксиальных моторных и немоторных нарушений, которые в решающей степени определяют качество жизни пациентов, но плохо поддаются традиционной дофаминергической терапии. 2. У всех больных с моторными флуктуациями и дискинезиями развиваются колебания немоторных симптомов в зависимости от фазы действия препаратов леводопы, которые в трети случаев в большей степени нарушают жизнедеятельность больных, чем моторные флуктуации. 3. В коррекции моторных и немоторных флуктуаций могут применяться трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон), который предпочтителен при простых флукутациях, и агонист дофаминовых рецепторов прамипексол, который предпочтителен при сложных флуктуациях и дискинезиях. 4. Двухсторонняя хроническая стимуляция субталамического ядра в долгосрочном плане приводит к стойкому уменьшению выраженности двигательной симптоматики и моторных флуктуаций, тогда как ее влияние на немоторные симптомы оказывается преходящим. АПРОБАЦИЯ Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции отдела № 2 Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России совместно с сотрудниками кафедры неврологии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна ФМБА России 26 января 2011 года (протокол №1). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Национальном конгрессе с международным участием «Двигательные расстройства» 23-24 сентября 2008 года; научно-практических семинарах (приказ ФМБА России №94к «О внедрении и ведении Регистра болезни Паркинсона») «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезни Паркинсона, «Регистр больных с болезнью Паркинсона» в ФГУЗ КБ №51 ФМБА России г. Железногорск (05.03.2010), в ФГУЗ ЦМСЧ №91 ФМБА России г. Лесной (11.03.2010), в ФГУЗ КБ №81 ФМБА России г. Северск (06.03.2010), в ФГУЗ КБ №50 ФМБА России г. Саров (25.02.2010), в ФГУЗ КБ №71 ФМБА России г. Озерск (12.03.2010); Международной конференции по болезни Паркинсона 23-25 июня г. Хельсинки 2010 года; Всероссийской научно-практической конференции «Нейродегенеративные заболевания XXI века» 18-19 ноября 2010 г. Санкт-Петербург; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезни Паркинсона» 25 октября 2010 ФМБЦ им. А.И. Бурназяна г. Москва. ВНЕДРЕНИЕ Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна и освещались на конференциях. Кроме того, результаты работы используются в Центре экстрапирамидных заболеваний ФМБА России и в организованных специализированных клинико-диагностических кабинетах по экстрапирамидным заболеваниям ФМБА России (приказ ФМБА России №94к «О внедрении и ведении Регистра болезни Паркинсона»). ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ Автор лично проводила клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследования у 300 больных с болезнью Паркинсона; выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статической обработке материалов. ПУБЛИКАЦИИ Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 39 работах соискателя, в том числе 15 работ в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 6 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (40 отечественных и 459 иностранных авторов). Содержит 60 таблиц и 14 рисунков. |
Похожие:
 |
Доклад о положении с правами человека в субъекте российской федерации... Пскова и области в случаях нарушения их прав и свобод со стороны власти (в формате Приёмной по правам человека, развёрнутой в пространстве... |
|
Моторные подогреватели Настоящее руководство по эксплуатации распространяется на моторные подогреватели типов мп-70. А, мп-70М. А (именуемые в дальнейшем... |
 |
Задача моторного масла не только смазывать! На этой картинке перечислены... Девид Тейлор и Пол Бисли — сотрудники компании Castrol. А особняк — вовсе не родовое гнездо британской аристократии, а исследовательский... |
|
Законодательства Российской Федерации Нарушения связаны с отчуждением животных при ликвидации африканской чумы свиней в Воронежской области. Нарушения в сфере охраны окружающей... |
|
Молекулярно-генетическое исследование гена лейцинбогатой киназы 2... Молекулярно-генетическое исследование гена лейцинбогатой киназы 2 (lrrk2) у лиц с болезнью паркинсона |
|
Книга I примечание Охватывает II и I века до Р. X. Наконец, в первые века после Р. X. приходит время Поздней, или римской, Стои |
|
Закон паркинсона Они думают, что люди свободно выбирают своих представителей из тех, к кому питают |
|
№4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления |
|
Инструкция ребенку: «Хлопни в ладоши, когда услышишь звук У: З, Р,... В норме формируется к 2 годам. Недостаточное развитие фонематического слуха может стать причиной нарушения звукопроизношения («лыба»,... |
|
По данному договору Поставщик по заявкам Покупателя обязан поставить... |
|
Тесты по разделу «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в неврологии» При планировании сестринского ухода больным с синдромом Паркинсона приоритетной проблемой пациента является |
|
Заболеваний Альцгеймера, Паркинсона, остеопороз, подагра, ожирение, борьба с целлюлитом и т д, так как основаны на правилах обменных процессов... |
|
Заболеваний Альцгеймера, Паркинсона, остеопороз, подагра, ожирение, борьба с целлюлитом и т д, так как основаны на правилах обменных процессов... |
|
Дайджест постановлений о наложении штрафов за нарушения закона о рекламе Фас россии по результатам рассмотрения 7 административных дел по фактам нарушения закона о рекламе получили ООО "Озирис", зао "Эхо... |
|
Обрабатывающий центр с чпу rover 20 производство Biesse (Италия) Основание станка выполнено из электроплавленной стали, усиленно ребрами жесткости для обеспечения высокой стабильности станка и высокой... |
|
Подключение к сети беспроводного доступа к Интернет, развернутой ООО «домодедово айти сервисиз» Сту — Условия в соответствии со статьей 435 Гражданского кодекса РФ являются офертой, адресованной Пользователям Беспроводной сети... |