Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза
|
Скачать 1.97 Mb.
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи Маричева Мария Александровна ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ ЮНОШЕСКОГО ЭНДОГЕННОГО ПСИХОЗА Специальность: 14.01.06 –психиатрия (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук В.Г. Каледа Москва 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение…..……………………………………………………………………… 3 ГЛАВА 1. Обзор литературы………………………………………..…..…… 14 ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования……….... 38 ГЛАВА 3. Особенности отношения к болезни больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ……………........... 50 3.1. Общая характеристика субъективного отношения к болезни…....…... 50 3.2. Типология особенностей отношения к болезни юношей, перенесших первый психотический эпизод………………………………………………… 52 3.2.1. Нормонозогнозический тип отношения к болезни………………... 53 3.2.2. Гипонозогнозический тип отношения к болезни………………….. 55 3.2.3. Гипернозогнозический тип отношения к болезни………………… 62 3.2.4. Диснозогнозический тип отношения к болезни…………………… 68 ГЛАВА 4. Совладающее поведение больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эндогенный приступ…...…………. 70 4.1. Характеристика совладающего поведения больных юношеского возраста…………………………………………………………………………. 70 4.2. Особенности копинг-стратегий, выявленные при использовании методики Э. Хайма..……………..………………………………………….…...73 4.3. Особенности копинг-стратегий, выявленные при использовании опросника Р. Лазаруса….………………………………………………………. 80 ГЛАВА 5. Основные подходы и принципы проведения психосоциальных вмешательств в рамках комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод……………………………………...………………………………….… 90 Заключение……..…………………………………………………………….... 111 Выводы….. ……………………………………………………………….…….128 Список литературы………...……..…………………………………………….133 Приложение……..………………………………………………………………161 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы исследования. В последние годы многочисленные работы посвящены проблемам комплексного подхода в лечении психотических больных, значимости психотерапевтического вмешательства в рамках реализации комбинированной терапии (Вид В.Д. [20]; Гурович И.Я. и соавт. [35]; Ястребов В.С. и соавт., [117]; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Бутома Б.Г. [59]; Marshall M., [203]), а также оценке эффективности различных его форм (Антохин Е.Ю., [5]; Исаева Е.Р., [47]). Это в полной мере относится и к лечению больных, перенесших первый психотический эпизод (Шмуклер А.Б., [115]; Мовина Л.Г., [87]; Malla A.K. et al., [202]; Edwards J.[155]). В современных исследованиях установлено, что адекватная терапия больных с первым приступом не только обеспечивает купирование психоза и повышает уровень постпсихотической реадаптации больных, но и определяет степень дальнейшей прогредиентности эндогенного процесса (Бабин С.М. [8]; Былим И.А. [17]; Воловик В.М. [21]; Гурович И.Я. [32]; Amminger G.R. [121]; Reading B. [127]). Рядом исследователей показано, что в этот период закладываются основы приспособительного поведения, во многом определяющие уровень последующей социальной адаптации больных и течение заболевания в целом (Коцюбинский А.П., [64]; Воловик В.М., [21]; Brenner H.D. [135]). Необходимость учета возрастного фактора при определении терапевтических стратегий при эндогенных психозах не раз подчеркивалась ранее многими авторами (Вроно М.Ш., [23]; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., [107]; Fegert J. M. [159]; Haddock G. еt al., [176]). Данный подход является ключевым и для юношеского возраста, на который приходится особо высокая частота манифестации эндогенных психозов (Шмаонова Л.М. и соавт., [114]; Rajji T.K. [226]). Необходимость отдельного изучения больных, перенесших первый психотический эпизод в юношеском возрасте, определяется особенностями психобиологического влияния пубертатного кризового периода (Барденштейн Л.М. [12]; Цуцульковская М.Я. и соавт., [108]; Каледа В.Г., [51]; Омельченко М.А., [92]). В ряде современных работ подчеркивается наличие у больных юношеского возраста с эндогенными психозами статистически значимых отличий, касающихся особенностей когнитивных расстройств и личностного склада и, соответственно, закономерностей становления первой ремиссии (Сидорова М.А., и др. [101], Каледа В.Г., Мелешко Т.К., Критская В.П. и др., [50]). По мнению исследователей биологические, психологические и социальные возрастные характеристики определяют особенности проведения терапии у больных с психическими заболеваниями юношеского возраста (Каледа В.Г. [52]; Копейко Г.И., Олейчик И.В., [57]). В ряде работ приводятся данные об особой уязвимости пациентов юношеского возраста к самостигматизации, формированию осложнений социального характера, а также их склонности к низкому уровню комлаентности и выраженным затруднениям их последующей социальной реадаптации (Личко А.Е. [74]). И хотя многими исследователями показана высокая эффективность психотерапевтических методов в отношении коррекции внутренней картины болезни, формирования устойчивой комплаентности (Володин Б.Ю. [22]; Голенищенко А.В. [25]; Fenton W.S., [160]; Bellack A. C., [128]), в настоящее время остается неизученным вопрос дифференцированного, клинически аргументированного использования психотерапевтического вмешательства в структуре комплексного лечения больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте. Что определяет актуальность проведения специального исследования, направленного на изучение мишеней психосоциального вмешательства и разработке специальных комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности их субъективного отношения к болезни, характеристики совладающего поведения и клинико-психопатологическую структуру приступов. Разработанность проблемы исследования. Проблема дифференцированного подхода к применению психосоциальных методов лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, специальному исследованию в отечественной психиатрической практике не подвергалась. Большинство существующих в настоящее время работ посвящены изучению вопросов значимости и эффективности применения различных психосоциальных и психотерапевтических методов в рамках реализации комплексного подхода к лечению манифестных психотических состояний (Голенищенко А.В. [27]; Гурович И.Я. и соавт., [33]; Дороднова А.С. [37]; Зайцева Ю.С., [40]; Кузнецова Л.С. [71]; Миневич Н.А., [85]; Dixon L.B. [151]; Mueser K.T. [213]). Наиболее исследованными формами психосоциального вмешательства являются психообразовательный подход (Антохин Е.Ю. и соавт., [6]; Еричев А.Н. [38]; Закс Д.Б., Злоказова М.В., [41]; Мовина Л.Г. [861]; Haller C. [177]), коплаенс-терапия (Шлафер А.М., [112]; Byerly M. [137]) и когнитивно-поведенческая терапия (Рычкова О.В., [97]; Wright J. [250]), к вариантам которой относятся тренинг социальных навыков, тренинг когнитивных способностей (Кузнецова С.Л. [69]; Холмогорова А.Б. и соавт., [106]; Gopal Y., Variend H., [172]). Патогенетически обусловленными мишенями этих вмешательств являются искажения восприятия пациентами своего заболевания (внутренняя картина болезни, «инсайт», осознание болезни), а также дефицит использования психотическими больными функциональных стратегий совладания (Аведисова А.С. [1]; Коцюбинский А.П. и соавт., [61]; Голенищенко А.В. [28]). Исследовались различные аспекты проблемы нарушения осознания психической болезни у пациентов, перенесших психотический эпизод (Иржевская В.П., [44]; Крупченко Д.А., Котляр М.Э., [67]), в том числе, посвященные влиянию особенностей внутренней картины болезни на уровень их комплаентности (Банщиков Ф.Р., [10]; Будза В.Г. и соавт., [14]; Былим И.А., Шикин Ю.М., [16]; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., [91]). В ряде работ приводятся данные о низкой частоте использования функциональных копинг-стратегий, дефиците проблемно-ориентированного совладающего поведения, нарушениях когнитивной и перциптивной оценки у больных шизофренией, а также влиянию этих характеристик на уровень их последующего функционирования (Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В. [6]; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Пенчул Н.А., [61]; Исаева Е.Р., [46]). В литературе имеются данные, полученные в процессе сравнения этих параметров у групп больных, перенесших первый психотический приступ, и больных с повторными психотическими эпизодами, а также у больных с шизофренией и шизоаффективным расстройством (Гаврилова Е.К. и соавт., [24]; Дороднова А.С., [37]; Byerly M. et al., [137]). В работе Н.В. Малышевой [81] освещены вопросы тактики лечебно-восстановительных мероприятий у больных шизофренией в зависимости от особенностей внутренней картины болезни. О необходимости учета возрастного фактора при проведении психофармакологического лечения психических больных сообщают многие авторы (Вроно М.Ш., [23]; Тиганов А.С., [104]; Каледа В.Г., [52]), однако вопросы дифференцированного, учитывающего возрастные и психопатологические особенности, подхода к выбору, дозированию и тактике проведения психосоциальных вмешательств у больных юношеского возраста с первым психотическим эпизодом, в настоящее время изучены крайне мало (Скляр С.В., [103]). Также не изученными являются и отличительные черты мишеней проводимых вмешательств у данного контингента больных. Существуют единичные работы, посвященные особенностям структуры совладающего поведения юношей, в том числе подчеркивающие наличие гендерных различий в соотношений используемых копингов (Битюцкая Е.В., [13]; Оршанская М.В, [93]; Сирота Н.А., [102]; Кон И.С., [56]). Работы, посвященные связи уровня комплаентности (Kampman O. еt al., [184]) и тактики психотерапевтического вмешательства с возрастом манифеста принадлежат иностранным авторам (Haddok G. et al., [176]). Таким образом, недостаточная разработанность различных аспектов дифференцированного применения психосоциальных вмешательств у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, определяет низкую результативность применения данных методов лечения у указанной категории больных, а также приводит к неэффективному использованию медицинских ресурсов. В связи с чем, представляется оправданным более пристальное изучение отличительных черт мишеней воздействия психосоциальной терапии, а также особенностей её проведения у данной категории больных. Цель исследования: выявить особенности использования психосоциальных подходов в рамках комплексной терапии больных, перенесших первый психотический эпизод, с учетом специфики их субъективного отношения к болезни, характеристик их копинг-поведения, а также клинико-психопатологической структуры приступа. Задачи исследования: 1. Определить специфические особенности субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ с учетом патопластического влияния пубертатного возраста. 2. Разработать типологию субъективного отношения к болезни с учетом требований дифференцированного подхода к назначению психосоциального вмешательства. 3. Исследовать особенности репертуара копинг-стратегий, используемых на этапе становления ремиссии больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ, и выявить их взаимосвязь с типом отношения к болезни. 4. Провести сравнительный анализ особенностей субъективного отношения к болезни и используемых копинг стратегий при различных психопатологических типах первого приступа. 5. Определить основные принципы психосоциальной терапии, отвечающей специфическим требованиям комплексного лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза. 6. Разработать рекомендации к дифференцированному использованию психотерапевтических методов у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза. Объект исследования: Юноши 16-25 лет, госпитализированные в психиатрический стационар в связи с первым приступом эндогенного психоза. Предмет исследования: Особенности субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых стратегий совладания у юношей 16-25 лет, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с первым приступом эндогенного психоза. Общая гипотеза: Задачи комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, требуют адаптации применяемых методов психосоциального лечения с учетом отличительных черт мишеней вмешательства. Частные гипотезы: 1. Тактика проведения психосоциального вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, определяется как психологическими и биологическими возрастными особенностями, так клинико-психопатологической характеристикой перенесенного приступа 2. Дифференцированных подход к назначению психосоциальных методов лечения реализуется посредством учета специфики основных мишеней вмешательства: особенностями отношения к болезни и характеристиками используемых больными копинг-стратегий. Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о психо-социальных особенностях юношеского возраста И.С. Кон [56], Э. Эриксон [116]; клиническо-психопатологических характеристиках, законономерностях течения и формирования ремиссий у больных юношеского возраста, перенесших эндогенный психотический приступ М.Ш. Вроно [23], М.Я. Цуцульковская [108] и А.Е Личко [74]; современные представления о значимости своевременного психосоциального вмешательства для снижения риска неблагоприятного течения болезни и достижения наиболее полного социального восстановления В.М. Воловик [21]; Стандарты оказания помощи больным шизофренией (Московский НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера), а также факторах, определяемых в рамках биопсихоциальной модели болезни А.П. Коцюбинский [65], [60]; J. Zubin [253] в качестве предикторов низкого уровня постприступного функционирования и риска развития осложнений Д.Е. Мелехов [84], P. Lysaker [200], и целенаправленная коррекция которых обеспечивает уменьшение уязвимости больных и риска их социального снижения И.Я. Гурович [34], А.Б. Шмуклер [115], G. Haddock [176]. Методы исследования: - теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования; - клинические: анамнестический, психопатологический, психодиагностический; - статистический. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, отличает гетерогенность в отношении субъективной оценки своего состояния. Что позволило выделить четыре типа отношения к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический. 2. Профиль копинг-стратегий, используемых больными, характеризуется недостаточной адаптивностью и зависит от типа отношения к болезни. 3. Тип отношения к болезни и преимущественно используемые больными стратегии совладания определяются клинической структурой приступа и преморбидными личностными особенностями. 4. Психотерапевтическая работа в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должна проводиться с учетом типа субъективного отношения к болезни и профиля используемых ими копинг-стратегий. 5. Психосоциальное вмешательство в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должно быть поэтапным, проводиться с акцентом на групповые формы работы и включать дифференцированные, в зависимости от выявленного типа отношения к болезни, вмешательства. Экспериментальные базы исследования: ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН (директор - академик РАН А.С. Тиганов), отдел по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель – академик РАН А.С. Тиганов), группа психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н. В.Г. Каледа) Характеристика выборки пациентов. Материал исследования представлен данными анализа заболевания у 89 больных мужского пола юношеского возраста, на этапе становления ремиссии после купирования острой психотической симптоматики в структуре первого приступа эндогенного психоза, из которых 10 больных перенесли приступ кататоно-бредовой структуры (I группа), 33 больных – галлюцинаторно-бредовой (II группа) и 46 – аффективно-бредовой структуры (III группа). По половому признаку группа изученных больных была мономорфными (все больные мужского пола), что позволило исключить влияние гендерного фактора [Hafner Н., 2003; Segarra R. еt al., 2011; Scott K.M., 2011]. Критериями включения больных в исследование служили манифестация первого приступа в юношеском возрасте (16-25 лет) и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста, соответствие клинической картины первого приступа критериям шизофрении (F.20.0) и шизоаффективного расстройства (F.25.0); критериями исключения - наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии затрудняющей исследование. Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: анамнестический, психопатологический, экспериментально - психологический; статистический), соответствующих поставленным задачам. Научная новизна: В ходе проведенного исследования впервые детально изучены особенности формирования субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, разработана его типология. Определены профили преимущественно используемых больными копинг-стратегий, а также установлены не освещавшиеся ранее в клинических публикациях корреляции указанных показателей с возрастными и клинико-психопатологическими особенностями пациентов, перенесших первый психотический приступ. Впервые на основе анализа параметров субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых копинг-стратегий сформулированы основные принципы и рекомендации по выбору стратегий психотерапевтического вмешательства и последовательности их применения в рамках комплексной терапии изученной категории больных. Показана терапевтическая ценность выделенных параметров для выбора оптимальной тактики психотерапевтического вмешательства. Теоретическая значимость исследования: В ходе работы была решена задача по выделению особенностей отношения к болезни и копинг-поведения больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, получены данные о клинических и патопсихологических факторах, соучаствующих в формировании реакции на болезнь и совладающего поведения пациентов в рамках терапевтического альянса в структуре их комплексного лечения. Разработана типология субъективного отношения к болезни, выявлены закономерности формирования совладающего поведения при различных типах отношения к болезни. Практическая значимость исследования. Предложенная в работе типология субъективного отношения к болезни позволяет выявить группы больных с повышенным риском низкой комплаентности, неблагоприятного течения и исхода заболевания. Учет полученных данных позволяет минимизировать возможность низкоэффективного использования медицинских ресурсов, когда программы социальной поддержки, реабилитационные мероприятия проводятся с больными, обнаруживающими признаки гипонозогнозии, а вмешательства, направленные на повышение уровня комплаентности, назначаются больным с выраженной склонностью к самостигматизации и недостаточной способностью к совладанию со стрессом, в том числе, вызванным осознанием факта наличия психической болезни. Таким образом, полученные в ходе диссертационного исследования данные способствуют более результативному применению психосоциальных методов в комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, на этапе становления ремиссии. Результаты исследования позволяют также проводить фокусированное вмешательство, с учетом текущих актуальных задач лечебного процесса. Апробация результатов: Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, докладывались и обсуждались на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, сентябрь - октябрь 2010); ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (Москва, 2011); Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011). Внедрение результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 8 публикациях, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ. Разработанные рекомендации по проведению психосоциальных вмешательств были внедрены в практическую работу следующих учреждений: в филиалы Психиатрической клинической больницы №1 им. П.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №2», в подростковый центр при Психиатрической клинической больнице № 15 Департамента здравоохранения города Москвы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста (основный текст 162 страницы, приложение 13 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 253 наименований (из них отечественных - 118, иностранных – 135). Приведено 5 таблиц, 1 рисунок и 4 клинических наблюдения. |
Похожие:
 |
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
 |
Лимфотропная и экзогенная монооксидазотная терапия в комплексном лечении угревой болезни Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»... |
|
Российской федерации национальный научный центр наркологии Лидевин также обладает способностью проявлять алкоголь блокирующие свойства в течение четырех суток после последнего приема. Существующий... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном... Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»... |
|
Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальная... Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского |
|
Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией... |
|
Подпись На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении |
|
Сравнительный анализ базисных материалов, используемых для изготовления... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |