Клиническая эффективность нибентана при купировании пароксизмов суправентрикулярных нарушений ритма сердца
|
Скачать 308.94 Kb.
|
1 2
На правах рукописиУДК_616.12.-005.4.-085.22 Валиев Валерий ГеоргиевичКЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИБЕНТАНА ПРИ КУПИРОВАНИИ ПАРОКСИЗМОВ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА 14.00.06 – «Кардиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович Официальные оппоненты: Ведущая организация: Защита состоится ______________2007__ года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан ____________________ 2007 год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Балуда М.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Распространение сердечно-сосудистых заболеваний приобрело эпидемический характер, о чем свидетельствует увеличивающийся удельный вес болезней системы кровообращения как главной причины инвалидности и смертности. Особую тревогу вызывает рост числа заболеваний ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, поражающих лиц трудоспособного возраста. Одним из частых осложнений ИБС являются нарушения ритма сердца, отягощающие ее течение и повышая риск внезапной смерти. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца, которым страдают 0,9% всех жителей развитых стран. Частота возникновения ФП увеличивается с возрастом: так после 65 лет эта форма аритмии встречается уже у 6% населения. ФП часто сочетается со структурными изменениями миокарда, однако она может возникать и в «здоровом» сердце, особенно у молодых пациентов, что обусловлено повышенным тонусом блуждающего нерва. Исследование ATRAMI показало, что изменение функциональных показателей вегетативной нервной системы у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет самостоятельное прогностическое значение, так как повышает риск внезапной смерти. Для лечения ФП в клинической практике долгое время применялись в основном хинидиноподобные антиаритмические препараты I класса по классификации E. Vaughan – Williams. В настоящее время в качестве предпочтительной лекарственной терапии рассматриваются антиаритмические препараты III класса, эффект которых направлен на увеличение рефрактерного периода через увеличение длительности потенциала действия. Как известно, большинство используемых препаратов III класса увеличивают рефрактерный период в обратной зависимости от частоты сердечного ритма, поэтому их действие более выражено при медленном ритме, чем при быстром. Последние десятилетия ведется поиск нового препарата III класса, который бы не уступал, а возможно и превосходил другие препараты своего класса в антиаритмической активности. Разработанное в химико-фармакологическом институте (директор– академик РАМН Глушков Р.Г.) синтезированное соединение, впоследствии получило название «нибентан». Выпускается ЗАО «Верофарм» в виде 1% раствора для внутривенного введения в ампулах по 2,0 мл. Структурная формула нибентана: [ N – (4 –нитробензоил) - N´, N´-диэтил-1-фенил-1,5-пентандиамина Гидрохлорид]. Нибентан увеличивает длительность потенциала действия кардиомиоцитов за счет уменьшения калиевого тока задержанного выпрямления Iк, обладает антихолинолитической активностью за счет подавления выходящего калиевого тока, активируемого ацетилхолином Iкach. Результатом указанных влияний является увеличение минимально возможного размера функционального контура re-entry. В ряде исследований, как в эксперименте на животных (беспородные собаки), так и в клинике нибентан показал высокую эффективность для купирования пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Учитывая известные экспериментальные и клинические данные применения нибентана и современные представления об аритмогенезе, можно предположить, что включение нибентана в клиническую практику является оправданным. Однако, вопрос о влиянии нибентана на внутрисердечную гемодинамику, перфузию миокарда, микроциркуляцию, показатели сократимости левого желудочка остаются мало изученными. Цель исследования: Оценка антиаритмической эффективности нибентана и его влияния на электрофизиологические и кардиогемодинамические показатели, а также выявление сопутствующих побочных эффектов. Задачи исследования:
Научная новизна работы: Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности нибентана при суправентрикулярных нарушениях ритма сердца с анализом его влияния на реологические свойства крови, ЭКГ, внутрисердечную и центральную гемодинамику, перфузию миокарда, электролитный баланс, электрофизиологические параметры миокарда и сопоставление его с препаратам III класса - соталолом. Проведено исследование по изучению фармакокинетики и фармакодинамики нибентана у людей. Практическая значимость работы: Полученные данные позволяют рекомендовать нибентан для лечения суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных ИБС. Показано незначительное влияние нибентана на внутрисердечную и центральную гемодинамику и сократительную функцию миокарда у больных ИБС, оценено действие препарата на электролитные параметры крови (K, Na, Ca, Mg). Уточнены показания и противопоказания для применения нибентана, предложена схема внутривенного введения, уточнен спектр возможных побочных действий и меры их пофилактики. Основные положения, выносимые на защиту:
4. Нибентан способствует преходящему манифестированию зубца U одновременно со снижением и появлением отрицательного зубца Т в грудных отведениях ЭКГ и увеличению интервала Q-Tс. Внедрение в практику: Результаты диссертации внедрены в клиническую практику в отделении кардиореанимации ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствовании врачей на кафедре терапии №1 ФПДО МГМСУ. Личное участие автора Автором лично исследовано 220 пациентов, у 12 пациентов изучалась влияние нибентана на перфузию миокарда ЛЖ методом сцинтиграфии. Впервые фармакокинетика и фармакодинамика нибентана, а так же определение его метаболитов в плазме крови человека изучались методом высокоэффективной хроматографии с масс- спектрометрическим детектором. Дезэтилированный- и дезэтил-гидроксилированный метаболиты были найдены в плазме человека впервые. Апробация диссертации Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». По материалам работы сделаны доклады на VI Международном славянском конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004), I Всероссийском съезде аритмологов (Москва,2005). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 95 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 14 рисунками, 6 ЭКГ. Материалы и методы В работе проанализированы результаты антиаритмической терапии 270 больных в условиях кардиореанимационного отделения ГКБ№52 г. Москвы (зав. отделением А.Б. Безпрозванный). В зависимости от вводимого препарата все пациенты были разделены на две группы: в первую вошло 220 пациентов: 128 мужчин и 92 женщины (средний возраст 53 года), с нарушениями сердечного ритма в виде ФП (n=128), трепетания предсердий (ТП) (n=52), суправентрикулярной тахикардии (СТ) (n=31), суправентрикулярной экстрасистолии (СЭ) (n=7), которым вводили внутривенно нибентан,а также группа сравнения (n=50), которой вводился внутривенно соталол. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности нарушения ритма сердца, нозологии. Протокол введения нибентана Применяли 1% раствор нибентана для внутривенного введения (ампулы по 2 мл). Препарат вводили в вену через кубитальный катетер. Перед введением дозу нибентана растворяли в 20мл изотонического раствора NaCl. Болюсное введение продолжалось 5 минут. 180 пациентам за 15 минут до введения препарата выполнялась внутривенная инфузия KCl в дозе 10-15 мг/кг и MgSO4 в дозе 25-30 мг/кг. Использовали 4 схемы введения нибентана. I схема-0,125 мг/кг, II-0,125+0,125 мг/кг, III- 0,25+0,125 мг/кг, IV -0,25+0,125+0,125 мг/кг. Шаг введения составлял 15 минут. Условием для применения каждого последующего болюса была неэффективность предыдущего. II и IV схемы предусматривали не только антиаритмический эффект, но и изучение переносимости препарата. Соталол вводился внутривенно струйно– 0,25мг/кг в течение 5 минут, затем при неэффективности через 20 минут проводилось повторное болюсное введение (со скоростью 1мг/мин) 0,25мг/кг. У всех больных, вошедших в исследование, с момента поступления в отделение кардиореанимации осуществляли контроль за общим состоянием, поведением, частотой дыхания, диурезом, температурой тела, субъективными ощущениями. Проводили непрерывный мониторинг АД, ЧСС с помощью компактных мониторов SMK 250 фирмы «Hellige», (Германия) с фиксацией показателей исходно, через 10, 30, 60 мин от начала введения первого болюса, через 2,6,12, 24, 48 ч от начала терапии. В то же время производили контроль ЭКГ в 12 отведениях (электрокардиограф Cardiotest EK 51 фирмы Hellige, Германия). Для получения информации о влиянии нибентана на сократительную функцию миокарда, фракцию выброса, делали ЭХОКГ на аппарате «General Electric RX-T400». Холтеровское мониторирование производили в течение 24 часов с момента введения нибентана. В работе использовали систему « Medilog 4500» («Oxford medical systems», Великобритания) и « Epicardia» - («Hellige», Германия). Оценку влияния нибентана на перфузию и функцию миокарда ЛЖ выполняли на камере для сцинтиграфии фирмы Siemens –E. CAM. Показатели проводимости, возбудимости определяли методом ЧПЭС, стимуляцию проводили отечественным чреспищеводным кардиостимулятором ЭКСПД-Д с подключением командного универсального стимулятора «VHS-20» («Biotronic», Германия). Электролитный баланс: Mg и Cа определяли на аппарате фирмы FP – 901M. Labsystems (Финляндия), а К и Na на анализаторе фирмы Microlyt kone (Финляндия). Коагулограмму определяли на термостате с прозрачными стеклами (ручной метод). Реологические показатели крови, АЧТВ, протромбиновое время, КФК, КФК-МВ измеряли по общепринятой методике. Фармакокинетика и фармакодинамика нибентана, а так же определение его метаболитов в плазме крови человека изучались методом высокоэффективной хроматографии с масс- спектрометрическим детектором. В исследование не включали больных, принимавших в течение двух последних недель сердечные гликозиды, с синдромом слабости синусового узла, АВ блокадами II-III степени, с явлениями почечной и печеночной недостаточности, больных с острым инфарктом миокарда. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистической программы «Statistica 6,0» Во всех результатах измерений в качестве средней величины взята средняя арифметическая показателя, за показатель разброса – стандартное отклонение средней величины- М±sd. Использовали модуль непараметрического статистического анализа с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. Результаты исследования и их обсуждение Антиаритмическая эффективность нибентана У 7 пациентов с частыми предсердными экстрасистолами среднечасовое количество эктопических комплексов на протяжении исходного периода составило 785±90, а на фоне действия нибентана - 563±103, т.е. существенно не изменялось. Значимый антиаритмический эффект был отмечен только в одном из 7 случаев, когда количество эктопических комплексов снизилось более чем на 90%, с 754 до 37 в час. Таким образом, при лечении этого вида аритмий эффективность препарата была признана «неудовлетворительной». Изучена эффективность нибентана у 31 пациента с суправентрикулярной тахикардией. Из них у 24 нарушения ритма были от 2-х часов до 2-х суток, а у 7- более 2-х суток. Препарат вводился в дозе 0,125мг/кг по протоколу. Через 5-7 минут от начала введения у 26 больных наблюдалось восстановление синусового ритма. В 5-ти случаях отмечена неэффективность терапевтической дозы нибентана, что могло быть обусловлено длительностью пароксизма (> 2-х суток). Этим пациентам препарат вводили повторно (по схеме II), при этом суммарная доза нибентана составила 0,25мг/кг. У одного больного ритм восстановлен не был. В целом эффективность нибентана при данном виде аритмии составила 96,8%. Антиаритмическая активность нибентана у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий длительностью от 2-х часов до 2-х суток (n=85, М±sd) Всем пациентам данной группы вводился нибентан в дозах 0,125 – 0,5 мг/кг, что соответствует I,II,III,IV схемам введения препарата. В целом по группе антиаритмический эффект был достигнут у 80 пациентов из 85 (94,1%). При этом у 3 пациентов ритм был восстановлен в период от 4 до 6 часов от начала терапии. Поскольку нельзя исключить спонтанного купирования пароксизмов, введение препарата в этих 3-х случаях было признано неэффективным. Диапазон эффективных доз составил: 0,169±0,048 мг/кг, среднее время наступления эффекта 10,14±7,1мин. Таким образом у больных с ФП давностью от 2-х часов до 2-х суток эффективность составила 94,1% при среднем времени купирования 10,14±7,1мин. |
1 2
Похожие:
 |
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»» |
|
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,... |
|
Особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной... |
|
Индукции в наркоз у детей На этом этапе возникает большое количество осложнений, таких как гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация... |
 |
Антиоксидантный статус и коррекция его нарушений при лечении статинами... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Экспериментальная и клиническая фармакология лекарственных препаратов... Лекарственных препаратов на основе диоксидина и доксициклина и их эффективность при мастите |
|
Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца) |
|
Эффективность соталола, амиодарона и бисопролола в удержании синусового... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Лекция 23. Мерцательная аритмия Изменения нормального ритма сердца называются аритмией. Один из видов аритмии мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. Фибрилляция... |
|
Г. Пермь 16 октября 2008 г «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» в 2006 2007 гг., 9 месяцев 2008 года |
|
Право заключения государственного гражданско-правового договора бюджетного... Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» |
|
Инструкция № р-15 по оказанию первой помощи при несчастных случаях... Остановка сердца у человека может произойти в результате заболеваний сердца и сосудов (инфаркт миокарда, нарушение кровообращения... |
|
«Количественная оценка локальной сократимости миокарда при ишемической... Гусевой Олесей Андреевной на тему: «Количественная оценка локальной сократимости миокарда при ишемической болезни сердца» по специальности:... |
|
Типовая инструкция №22 по оказанию первой доврачебной помощи при несчастных случаях Утверждена Основные правила, обязательные при производстве искусственного дыхания и наружного массажа сердца |
|
Психотерапевтическая мишень в психотерапии или как повысить эффективность... Что делают психотерапевты, чтобы повысить свою эффективность и «не свихнуться» |