Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным
|
Скачать 3.03 Mb.
|
|
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России на правах рукописи Лалианци Эка Ивановна Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным Специальность: 14.01.12 – онкология 14.01.01– акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.М. Мерабишвили, доктор медицинских наук Е.В. Бахидзе Санкт-Петербург 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СТР.
Введение Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком в отдельных географических регионах мира в целом свидетельствуют о росте числа вновь заболевших раком шейки и тела матки (РШМ и РТМ). Не снижается заболеваемость и смертность женщин от злокачественных новообразований яичников. Эти же закономерности характерны и для России [Мерабишвили В.М. 2011, 2013, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013]. РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли онкогенных типов ВПЧ [Bosch X. Et al., 2002; Human Papillomavirus and Related Cancer…, 2010; zur Hausen H., 1996, Walboomers J.V.M. et al., 1999] и возможностям ранней диагностики с применением современных скрининговых программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака [Ашрафян и соавт., 2009; Бохман Я.В. 1989; Винокуров В. Л., 2004; Новик В.И., 2012; Новикова Е.Г., 1997, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007, Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012]. Однако на фоне снижения заболеваемости РШМ в странах мира с высоким экономическим уровнем она остается очень высокой в так называемых развивающихся странах. В России, в том числе в Санкт-Петербурге, сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в стране [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новик В.И., 2012]. Эту ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку они имеют свои ограничения. В связи с чем, отдаленные результаты остаются не вполне удовлетворительными. РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям, но с разными факторами риска, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики. Эпидемиология РШМ тесно связана с факторами риска, характерными для населения, низким социально-культурным уровнем жизни. Эпидемиология РТМ совпадает с болезнями цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.) [Берштейн Л.М., 2004]. Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013]. Заболеваемость женщин ЗНЯ практически не снижается [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новикова Е.Г., 2007; Cancer Incidence…, 2007] Рост заболеваемости и смертности от онкогинекологических заболеваний свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области. Наметившаяся негативная тенденция диктует необходимость проведения исследований, направленных на всесторонний анализ данных о заболеваемости и смертности с учетом оценки эффективности оказания медицинской помощи таким больным. Наиболее полное представление о распространенности основных опухолей женских гениталий в мире можно получить из изданий МАИР “Рак на пяти континентах” (тома I-X). Стандартизованные показатели заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз. Получение полных, точных и разнообразных сведений о заболеваемости населения возможно только на основе популяционных раковых регистров, соответствующих международным требованиям [Мерабишвили В.М., 1999, 2001, 2005, 2013; Сафронникова Н.Р. 2006, 2007; Урманчеева А.Ф., 2006]. Однако до настоящего времени в государственной отчетности (ф. № 7) в целом по стране информация по рубрикам С55 (злокачественное новообразование матки неуточненной локализации) и С57 (злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов) отсутствует, что не позволяет получить полную информацию о распространенности опухолей женских гениталий в целом (МКБ-10, рубрики С51-58). В СССР и России после введения в 1953 г. обязательного учета злокачественных новообразований среди онкогинекологических заболеваний был представлен только рак матки, сведения о смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий включали рак женских половых органов (всего), в том числе рак матки. В последующие годы свод онкогинекологической заболеваемости, вплоть до 1990 года осуществлялся только по раку шейки матки. В Ленинграде, начиная с 1980 года, разработка данных заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий осуществлялась по раку шейки, тела матки, яичников и хорионэпителиомы (Мерабишвили В.М., 1991) [32]. Перечень онкогинекологических локализаций в государственной отчетности был расширен в 1989 году [54], однако более редкие локализации новообразований (вульва и влагалище) были включены в государственную отчетность только с 2011 года [57]. В МНИОИ им. П.А. Герцена систематически публикуются данные о качестве сведений собираемых по всем административным территориям страны [33-36,89-92], совместно с «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» публикуются методические материалы [43,88]. Рак вульвы (РВ) и рак влагалища (РВл.) стали подлежать обязательному учету в форме государственной отчетности с 2011 года. В целом по России «грубый» показатель заболеваемости составил по РВ – 2,31 на 100 000 женщин, по РВл. – 0,54 на 100 000 женщин [56,57]. Динамику заболеваемости женщин России раком шейки матки (РШМ) можно проследить на протяжении 41 года. Длительный период это была единственная локализация женских гениталий, входившая в государственную отчетность. Рак тела матки (РШМ) в настоящее время занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женских половых органов. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 800 (838-2012) первичных случаев заболеваний женщин РТМ. Хотя в государственную отчетность по заболеваемости РТМ был включен в начале 90-ых годов, в Санкт-Петербурге (Ленинграде) разработка данных заболеваемости женщин РТМ началась с 1980 года [32]. Наиболее сложной проблемой выявления и лечения среди новообразований женских гениталий являются злокачественные новообразования яичника (ЗНЯ). В настоящее время в мире накоплен большой научный и клинический материал, однако заболеваемость женщин ЗНЯ практически не снижается [Новикова Е.Г., 2007, 2013, Мерабишвили В.М. 2011, 2013], а наблюдаемая и относительная выживаемость остается на весьма низком уровне [Винокуров В. Л., 2004; Лалианци Э.И. и др., 2013; Мерабишвили В.М. 2005, 2011, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007]. Особая роль в снижении заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями женских гениталий принадлежит активному выявлению форм преинвазивного рака (Ca in situ) [57]. Данные о смертности от злокачественных новообразований являются важным источником контроля достоверности данных о заболеваемости населения с использованием показателя достоверности учета больных [156]. В 2011 году в России умерло от злокачественных новообразований женских гениталий 22 289 женщин (28,9 0/0000 – «грубые» показатели, 16,2 0/0000 – стандартизованные показатели (здесь и далее мировой стандарт структуры населения)) [36]. Важно обратить внимание на то, что величины «грубых» и стандартизованных показателей смертности женщин от гинекологического рака длительный период практически не изменяются [36]. Доля женщин умерших от злокачественных новообразований женских гениталий по России (2011) составила 16,5%, по Санкт-Петербургу (2011) – 15,2% [36,57]. Для определения тактики противораковой борьбы, планирования соответствующего уровня медицинской помощи и активного развертывания профилактической деятельности, чрезвычайно важно иметь четкое представление о характере изменений основных параметров и структурных изменений заболеваемости, смертности населения и показателей наблюдаемой и относительной выживаемости больных. Всестороннее изучение динамики основных статистических показателей и расчет среднесрочного прогноза является достаточным основанием для планирования противораковых мероприятий. Цель исследования. На основе клинических и популяционных данных изучить особенности эпидемиологии, представить объективный анализ эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным и исследовать закономерности динамики наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости онкогинекологических больных. Учитывая многоплановость взятой для исследования проблемы, сформулированы следующие конкретные задачи:
Научная новизна работы. Впервые: - проведено многоуровневое (популяционное, госпитальное) и многоплановое (клинико-морфологическое, прогностическое) исследования онкогинекологических больных; - изучена динамика онкогинекологической заболеваемости женщин за длительный период наблюдения по всем основным локализациям на основе новых информационных технологий (с 1980 по 2012 гг.); - проведен анализ 1, 5 и 10-летней наблюдаемой и относительной выживаемости по всем онкогинекологическим локализациям (с 1994 по 2010 гг.); - проведен анализ динамики наблюдаемой выживаемости по основным гистологическим типам опухолей по всем онкогинекологическим локализациям; - исследована динамика 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания; - изучен комплекс уточняющих диагностических методик для профилактики вирусозависимого рака; - разработан вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и выживаемости. Научно-практическая значимость. Исследование закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости, смертности и расчета показателей выживаемости на госпитальном и популяционном уровне, проведенное по международным стандартам способствует получению объективных показателей для сравнения эффективности противораковых мероприятий на различных территориях, может служить надежным справочным материалом в практической работе врачей. Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследования нашли отражение в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России, представлены в трех выпусках экспресс-информации Популяционного ракового регистра (2011,2012,2013). Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии (Санкт-Петербург, 2010), на ежегодной конференции онкологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), конференции лаборатории онкологической статистики и онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013). Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. Личный вклад автора. Автором осуществлены все этапы работы: определение объема, характера материала, методов исследования, сбор, анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до 90% работы по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050 наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном уровне). Личное участие в публикационной работе по теме диссертации -85%. Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. |
