Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
На правах рукописи ЛАЛИАНЦИ Эка Ивановна КЛИНИКО-ПОПУЛЯЦИОННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ 14.01.12 – онкология 14.01.01– акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, руководитель отдела организации противораковой борьбы Вахтанг Михайлович Мерабишвили Доктор медицинских наук ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава, ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии Елена Вилльевна Бахидзе Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Российский научный центр радиохирургических технологий» Минздрава России, руководитель отделения радиохирургической гинекологии Владимир Леонидович Винокуров Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии наук Тарасова Марина Анатольевна Ведущее научное учреждение: ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный университет» Защита состоится _____ ______________ 2014 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России по адресу: 197758 г. Санкт–Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68. Факс: (812) 439-95-67. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, по адресу: Санкт–Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68. . Автореферат разослан ______ ______________ 2014года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.И.Семенов Общая характеристика диссертации Актуальность проблемы Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком в отдельных географических регионах мира в целом свидетельствуют о росте числа вновь заболевших раком шейки и тела матки (РШМ и РТМ). Не снижается заболеваемость и смертность женщин от злокачественных новообразований яичников. Эти же закономерности характерны и для России [Мерабишвили В.М. 2011, 2013, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013]. РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли онкогенных типов ВПЧ [Bosch X. Et al., 2002; Human Papillomavirus and Related Cancer…, 2010; zur Hausen H., 1996, Walboomers J.V.M. et al., 1999] и возможностям ранней диагностики с применением современных скрининговых программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака [Ашрафян и соавт., 2009; Бохман Я.В. 1989; Новик В.И., 2012; Новикова Е.Г., 2007, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007, Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012]. Однако, на фоне снижения заболеваемости РШМ в странах мира с высоким экономическим уровнем она остается очень высокой в так называемых развивающихся странах. В России, в том числе в Санкт-Петербурге, сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в стране [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новик В.И., 2012]. Эту ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку они имеют свои ограничения. В связи, с чем отдаленные результаты остаются не вполне удовлетворительными. РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям, но с разными факторами риска, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики. Эпидемиология РШМ тесно связана с факторами риска, характерными для населения, низким социально-культурным уровнем жизни. Эпидемиология РТМ совпадает с болезнями цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.) [Берштейн Л.М., 2004]. Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013]. Заболеваемость женщин ЗНЯ практически не снижается [Винокуров В. Л., 2004, Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новикова Е.Г.,2007; Cancer Incidence…,2007]Рост заболеваемости и смертности от онкогинекологических заболеваний свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области. Наметившаяся негативная тенденция диктует необходимость проведения исследований, направленных на всесторонний анализ данных о заболеваемости и смертности с учетом оценки эффективности оказания медицинской помощи таким больным. Наиболее полное представление о распространенности основных опухолей женских гениталий в мире можно получить из изданий МАИР “Рак на пяти континентах” (тома I-X). Стандартизованные показатели заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз. Получение полных, точных и разнообразных сведений о заболеваемости населения возможно только на основе популяционных раковых регистров, соответствующих международным требованиям [Мерабишвили В.М., 1999, 2001, 2005, 2013; Сафронникова Н.Р. 2006, 2007; Урманчеева А.Ф., 2006]. Однако до настоящего времени в государственной отчетности (ф. № 7) в целом по стране информация по рубрикам С55 (злокачественное новообразование матки неуточненной локализации) и С57 (злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов) отсутствует, что не позволяет получить полную информацию о распространенности опухолей женских гениталий в целом (МКБ-10, рубрики С51-58). В СССР и России после введения в 1953 г. обязательного учета злокачественных новообразований среди онкогинекологических заболеваний был представлен только рак матки, сведения о смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий включали рак женских половых органов (всего), в том числе рак матки. В последующие годы свод онкогинекологической заболеваемости, вплоть до 1990 года осуществлялся только по раку шейки матки. В Ленинграде, начиная с 1980 года, разработка данных заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий осуществлялась по РШМ, РТМ, РЯ и хорионэпителиоме [Мерабишвили В.М., 1991]. Перечень онкогинекологических локализаций в государственной отчетности был расширен в 1989 году, однако более редкие локализации новообразований (вульва и влагалище) были включены в государственную отчетность только с 2011 года. Учет новообразований шейки матки in situ стал осуществляться только с 1989 года. Данные о смертности от злокачественных новообразований являются важным источником контроля достоверности данных о заболеваемости населения с использованием показателя достоверности учета больных. Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий возможна только на основе адекватной оценки выживаемости больных. Анализ данных о заболеваемости, смертности и выживаемости онкологических больных позволяет в целом оценить эффективность оказания им медицинской помощи. Цель работы Представить объективный анализ оценки эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным на основе клинических и популяционных данных. Задачи исследования Учитывая многоплановость взятой для исследования проблемы, сформулированы следующие конкретные задачи:
Научная новизна работы Впервые: - проведено многоуровневое (популяционное, госпитальное) и многоплановое (клинико-морфологическое, прогностическое) исследования онкогинекологических больных; - изучена динамика онкогинекологической заболеваемости женщин за длительный период наблюдения по всем основным локализациям на основе новых информационных технологий (с 1980 по 2012 гг.); - проведен анализ 1, 5 и 10-летней наблюдаемой и относительной выживаемости по всем онкогинекологическим локализациям (с 1994 по 2010 гг.); - проведен анализ динамики наблюдаемой выживаемости по основным гистологическим типам опухолей по всем онкогинекологическим локализациям; - исследована динамика 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания; - изучен комплекс уточняющих диагностических методик для профилактики вирусозависимого рака; - разработан вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и выживаемости. Научно-практическая значимость Исследование закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости, смертности и расчета показателей выживаемости на госпитальном и популяционном уровне, проведенное по международным стандартам способствует получению объективных показателей для сравнения эффективности противораковых мероприятий на различных территориях, может служить надежным справочным материалом в практической работе врачей. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследований в практику Результаты исследования нашли отражение в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России, представлены в трех выпусках экспресс-информации Популяционного ракового регистра (2011,2012,2013). Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (Санкт-Петербург, 2010), на ежегодной конференции онкологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), конференции лаборатории онкологической статистики и онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013). Публикации По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. Личный вклад автора Автором осуществлены все этапы работы: определение объема, характера материала, методов исследования, прием отчетов (ф. № 7 и ф. № 35) от онкогинекологов Санкт-Петербурга, сбор, анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до 90% работы по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050 наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном уровне). Автор провела самостоятельное обследование различных контингентов женщин с целью выявления ВПЧ при различных патологиях женских гениталий, в том числе у беременных на акушерско-гинекологическом приеме. Личное участие в публикационной работе по теме диссертации - 85%. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Содержание диссертационного исследования Материалы и методы В основу работы положены материалы компьютерной базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (ПРР) о впервые выявленных больных в Санкт-Петербурге за период 1994 по 2010 гг., что позволило провести комплексный анализ состояния помощи 28050 онкогинекологическим больным (табл. 1). Для оценки динамики закономерностей заболеваемости и смертности женщин, были использованы данные оперативной отчетности, разработка которых, проводилась сотрудниками НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова с 1980 года. При анализе онкологической заболеваемости руководствовались Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по локализациям С51-С58. Заболеваемость представлена в абсолютных числах, указывающих число учтенных первичных случаев в год, «грубых» показателях на 100.000 женского населения и стандартизованных показателях, устраняющих возрастные различия сравниваемых совокупностей, рассчитанных на основе Мирового стандарта распределения численности населения, рекомендуемого Международным агентством по изучению рака (WHO, 1998). Изучена динамика повозрастных показателей заболеваемости и смертности от гинекологического рака всех локализаций в Санкт-Петербурге в 19 возрастных группах от 0 до 85 лет и старше с пятилетним интервалом. Особое внимание было обращено на разработку БД ПРР Санкт-Петербурга. Многие расчеты показателей проведены в России впервые (динамика заболеваемости РВ и РВл., распределение больных с учетом I стадии заболевания, структура материала по гистологическим типам опухолей и др.). Таблица 1. Первичные материалы, использованные в исследовании на популяционном уровне. БД ПРР Санкт-Петербурга (1994-2010 гг.)
С целью изучения роли вирусных инфекций в развитии фоновых и предраковых заболеваний нижних отделов женских гениталий, а также для определения вероятности риска возникновения вирусозависимого гинекологического рака были проведены исследования на базе различных медицинских центров г. Санкт-Петербурга. В этот раздел исследований вошли данные о частоте обнаружения вируса папилломы человека (HPV), вируса герпеса (HSV), цитомегаловируса (HCV), вируса Эпштейна-Барр (EBV) в группах обследованных женщин. В Центре Превентивной медицины и в городской поликлинике № 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 женщин, в медицинском центре ЛАЛИМЕД с 2010 по 2011 гг. было обследовано 789 женщин с включением цитологического метода и метода ПЦР среди женщин в возрасте 25-50 лет, имевших фоновые и предраковые заболевания вульвы и шейки матки. В онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова были обследованы 189 больных дисплазией, приенавизвным и инвазивным раком шейки матки, подвергавшихся лечению с 2006 по 2011 гг. Исследование выживаемости больных проводили на основании базы данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, которые позволяют оценить пяти- и десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость для больных, взятых на учет. В этом разделе работы был проведен расчет всех видов показателей выживаемости онкологических больных и их динамическая оценка. Отдельный раздел работы был посвящен изучению эффективности лечения больных в специализированном онкологическом учреждении на основе изучения данных госпитального регистра о 1006 больных, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2001 по 2005 гг. (табл. 2). Таблица 2. Первичные материалы, использованные в исследовании на госпитальном уровне. Материалы клиники НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, больные, пролеченные за период 2001-2005 гг.
Оценка распределения больных гинекологическим раком по основным исходным клиническим характеристикам была проведена для всей популяции вновь выявленных больных за рассматриваемый период. Для сравнения значимости различий использовали статистический тест хи-квадрат с точным критерием Fisher. Наглядное представление осуществляли с помощью диаграмм распределения – столбиковых и круговых. Тренды заболеваемости и смертности описаны с помощью графического метода. Данные по стандартизованной заболеваемости были представлены с доверительными интервалами, рассчитанными с использованием стандартной методологии МАИР. Расчет показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости проведен при помощи модифицированных В.М. Мерабишвили и Т.Л. Цветковой специальных программ. |
